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Informe técnico en Pediatría sobre la gripe pandémica A(H1N1)


English: Influenza cases reported per week (on...
English: Influenza cases reported per week (only new cases). Español: Casos de Influenza A (N1H1) registrados por semana en Argentina (no acumulados). (Photo credit: Wikipedia)

 Publicado originalmente en Rev Pediatria en Atención Primaria
(also in english in this link) 

Informe técnico en Pediatría sobre la gripe pandémica A(H1N1). Resumen de las recomendaciones [extracto]

 

 

Autores:

Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidenciaa, Asociación Española de Pediatría (AEP)b, Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap)c

 

Referencia para citar este artículo:

Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia, Asociación Española de Pediatría (AEP), Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). Informe técnico en Pediatría sobre la gripe pandémica A(H1N1). Resumen de las recomendaciones [extracto]. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11:485-90.

Publicado en Internet: 30/09/2009

 

Resumen:

La Asociación Española de Pediatría ha encomendado al Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia la elaboración de un informe técnico sobre la gripe pandémica en niños y adolescentes. El objetivo del informe es poner a disposición de todos los profesionales información permanentemente actualizada sobre la epidemiología, diagnóstico, medidas preventivas y tratamiento de esta enfermedad, así como establecer recomendaciones básicas en aquellos aspectos donde sea posible enunciarlas.
Este informe está realizado según un protocolo estructurado, siguiendo la metodología propuesta por la Medicina Basada en la Evidencia (MBE). Para ello se han establecido cinco capítulos, cada uno de los cuales aborda un aspecto específico de la enfermedad.
Palabras clave: Virus de la gripe A. Subtipo H1N1. Epidemiología. Prevención y control. Vacuna. Tratamiento farmacológico.

Nota:

Este artículo se publica simultáneamente con la revista electrónica Evidencias en Pediatría (EeP, http://www.aepap.org/EvidPediatr/index.htm). Los autores del presente informe declaran expresamente no haber recibido ningún tipo de subvención, relacionada con el tema desarrollado, por parte de la industria farmacéutica u otras industrias relacionadas con la salud.

 

 

Presentación

En abril de 2009 se identificaron en Estados Unidos y México los primeros casos de gripe pandémica A(H1N1). Desde entonces, esta enfermedad se ha extendido con rapidez a todo el planeta, con la consiguiente alarma al tratarse de un tipo de virus gripal nuevo y por afectar especialmente a personas jóvenes. Este último hecho ha propiciado que la gripe pandémica ocupe un lugar destacado en los medios de comunicación de prensa, radio y televisión de todo el mundo.
Ante esta situación, las principales organizaciones sanitarias mundiales y las asociaciones médicas están elaborando sus recomendaciones, dirigidas tanto a los profesionales sanitarios como a la población general.
En este contexto, la Asociación Española de Pediatría ha encomendado al Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia la elaboración de un informe técnico sobre la gripe pandémica en niños y adolescentes. El objetivo del informe es poner a disposición de todos los profesionales información permanentemente actualizada sobre la epidemiología, diagnóstico, medidas preventivas y tratamiento de esta  enfermedad, así como establecer recomendaciones básicas en aquellos aspectos donde sea posible enunciarlas.
La información se actualizará periódicamente, a intervalos de dos semanas o antes, en el caso de existir información nueva que afecte a aspectos clave de la enfermedad.
Este informe está realizado según un protocolo estructurado siguiendo la metodología propuesta por la Medicina Basada en la Evidencia (MBE). Para ello se han establecido cinco capítulos, cada uno de los cuales aborda un aspecto específico de la enfermedad.
El presente texto es un extracto del documento original (www.aepap.org/ gripe.htm y http://www.aeped.es/gripe/index. htm) que incluye un resumen de las recomendaciones. Este extracto corresponde a la versión del documento actualizado a fecha de 13 de septiembre de 2009.

Autores

Grupo de trabajo del Informe técnico sobre la gripe pandémica A(H1N1); miembros pertenecientes al grupo de Pediatría Basada en la Evidencia (GT-PBE); y Asociación Española de Pediatría (AEP):

  • Pilar Aizpurua Galdeano, pediatra. Centro de Salud ABS 7 La Salut (Badalona).
  • María Aparicio Rodrigo, pediatra. Centro de Salud Entrevías. Área 1 (Madrid).
  • José Luis Aparicio Sánchez, pediatra- neonatólogo. Hospital General de Lanzarote (Canarias).
  • Antonio Bonillo Perales, pediatra. Jefe de Servicio de Pediatría. Hospital Torrecárdenas (Almería).
  • José Cristóbal Buñuel Álvarez, pediatra. Centro de Salud ABS Girona- 4 (Girona).
  • M.ª Jesús Esparza Olcina, pediatra. Centro de Salud Barcelona, Área 8 (Madrid).
  • Javier González de Dios, pediatraneonatólogo. Jefe de Servicio de Pediatría. Hospital de Torrevieja (Alicante).
  • M.ª Paz González Rodríguez, pediatra. Centro de Salud Barrio del Pilar, Área 5 (Madrid).
  • Blanca Juanes de Toledo, pediatra. Centro de Salud El Espinillo, Área 11 (Madrid).
  • Carlos Ochoa Sangrador, pediatra. Hospital Virgen de la Concha (Zamora).
  • Leo Perdikidis Oliveri, pediatra. Centro de Salud Los Fresnos, Área 3 (Madrid).
  • Juan Ruiz-Canela Cáceres, pediatra. Centro de trabajo Distrito Sevilla (Sevilla).

Coordinación: José Cristóbal Buñuel Álvarez.

Resumen de las recomendaciones

Diagnóstico

1. El diagnóstico de gripe pandémica no puede efectuarse con seguridad a partir de la sintomatología clínica. En presencia de síntomas gripales resulta fundamental conocer la epidemiología local en cada momento para establecer el riesgo de infección de un paciente (grado de recomendación B; nivel de evidencia 2b).
2. El diagnóstico de infección por virus de la nueva gripe pandémica sólo puede establecerse mediante cultivo viral o técnicas de PCR. Desde el punto de vista clínico la RT-PCR es la prueba más recomendada para la confirmación diagnóstica. No parece factible el uso generalizado de estas pruebas en el curso de una epidemia, por lo que deben establecerse indicaciones por consenso basadas en nivel de riesgo (grado de recomendación B; nivel de evidencia 2b).
3. Las pruebas de diagnóstico rápido son poco sensibles para el diagnóstico de infección gripal y no permiten distinguir entre subtipos virales (gripe A estacional o pandémica). Su especificidad es suficientemente alta como para que los resultados positivos sean aceptables desde el punto de vista clínico. La confirmación diagnóstica y, en su caso, la identificación de subtipo viral requerirán el empleo de otras pruebas, cuya indicación se valorará en función del interés epidemiológico o la gravedad del caso (grado de recomendación B; nivel de evidencia 2b).
4. Se recomienda el empleo de muestras de frotis o aspirado nasofaríngeo para la realización de pruebas diagnósticas, aunque para las pruebas de diagnóstico rápido podría ser preferible el frotis (grado de recomendación B; nivel de evidencia 2b).
5. No se recomienda el uso generalizado de pruebas de diagnóstico rápido para el manejo de pacientes con sospecha de gripe. Estas pruebas podrían resultar clínicamente útiles en pacientes con alto riesgo de infección, potencialmente expuestos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos o ingreso hospitalario, aunque no podemos estimar su coste-efectividad (grado de recomendación C; extrapolación de nivel de evidencia 2b y 3b).

Medidas físicas de prevención

6. Se recomienda cubrirse la nariz y la boca con un pañuelo al toser o estornudar, evitando tocarse los ojos, la nariz y la boca (grado de recomendación B; nivel de evidencia 2b).
7. Se recomienda lavarse las manos con agua y jabón o soluciones alcohólicas después de toser, estornudar o estar en contacto y manipular material que pueda estar contagiado por virus (grado de recomendación A; nivel de evidencia 1b).
8. Se recomienda el aislamiento domiciliario del niño enfermo hasta 24 horas después de la desaparición de la fiebre (grado de recomendación D; nivel de evidencia 5).
9. El personal sanitario que contraiga la enfermedad debe quedarse en casa durante siete días después de iniciados los síntomas (grado de recomendación D; nivel de evidencia 5).
10. Los trabajadores de instituciones con personas de alto riesgo de infección como guarderías o campamentos de niños asmáticos y en personas con alto riesgo de infección grave deben quedarse en casa durante siete días después de iniciados los síntomas (grado de recomendación D; nivel de evidencia 5).
11. Se recomienda que las personas que cuidan de niños enfermos usen batas y guantes (grado de recomendación B; nivel de evidencia 3b).
12. Las personas que cuidan a enfermos deben permanecer el menor tiempo en contacto con el paciente y preferiblemente a más de dos metros de distancia (grado de recomendación C; nivel de evidencia 4).
13. Es recomendable la utilización, por parte del enfermo, de un pañuelo o mascarilla quirúrgica cuando se encuentre en contacto con otras personas, evitando siempre el contacto cara a cara (grado de recomendación B; nivel de evidencia 3a).
14. Las personas en contacto directo con enfermos, tanto personal sanitario como familiares o cuidadores, deben usar mascarilla quirúrgica (grado de recomendación B; nivel de evidencia 3a).
15. En el momento actual no se recomienda el cierre de centros educativos ni el retraso en el inicio del curso escolar (grado de recomendación B; nivel de evidencia 2c).
16. La lactancia materna debe mantenerse, ya que protege contra múltiples infecciones respiratorias y digestivas (grado de recomendación A; nivel de evidencia 1a).

Vacunación

17. No existen pruebas convincentes (con validez científica sólida y resultados clínicos e interés suficiente) de que las vacunas antigripales en niños puedan reducir la mortalidad, los ingresos hospitalarios, las complicaciones graves y la transmisión de la gripe en la comunidad (grado de recomendación D; nivel de evidencia 1a).
18. Se constata una diferencia pronunciada entre la eficacia y la efectividad de la vacuna antigripal (grado de recomendación D; nivel de evidencia 1a).
19. Las vacunas para la gripe son eficaces en niños mayores de dos años, pero existen pocas pruebas disponibles para los niños menores de esa edad (grado de recomendación D; nivel de evidencia 1a).
20. Se recomienda la vacunación frente a la gripe estacional tan pronto como esté disponible en los grupos considerados clásicamente como de riesgo (grado de recomendación D; nivel de evidencia 5).
21. No se espera que la vacuna frente a la gripe estacional proteja frente a la gripe pandémica (grado de recomendación C; nivel de evidencia 3b).
22. El inicio de la vacunación pandémica se establecerá en todas las personas > 6 meses que padezcan enfermedades crónicas, así como en las embarazadas y los trabajadores sanitarios (grado de recomendación D; nivel de evidencia 5).

Tratamiento con antivirales

23. No se recomienda el uso general de inhibidores de la neuraminidasa (IN) en pacientes con gripe pandémica (grado de recomendación D; nivel de evidencia 5).
24. En niños que no pertenecen a grupos de riesgo, no se recomienda el tratamiento con IN (grado de recomendación D; nivel de evidencia 5).
25. En niños pertenecientes a grupos de riesgo de complicaciones de la gripe, de forma individualizada, podrían recomendarse los IN para la profilaxis postexposición comenzando en las primeras 48 horas tras el contacto (grado de recomendación D; nivel de evidencia 5).
26. En niños pertenecientes a grupos de riesgo de complicaciones de la gripe, podrían utilizarse los IN para el tratamiento, valorando individualmente en cada caso la verosimilitud del diagnóstico (a ser posible casos confirmados), la enfermedad de base y el grado de afectación del paciente, comenzando el tratamiento en las primeras 48 horas del inicio de la sintomatología (grado de recomendación D; nivel de evidencia 5).
27. En los menores de un año se puede utilizar el oseltamivir (O) para el tratamiento y profilaxis postexposición de la gripe pandémica (grado de recomendación C; nivel de evidencia 4).
28. Durante el embarazo y la lactancia se pueden utilizar los IN para el tratamiento y prevención de la gripe pandémica (grado de recomendación C; nivel de evidencia 4).

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José Cristóbal Buñuel Álvarez. ABS Girona-4 (Institut Català de la Salut). p416ucua@pgirona.scs.es  Juan Ruiz-Canela Cáceres Departamento de Efectividad Clínica. Distrito Sevilla Este-Sur. JUANRUIZC@terra.es

Términos clave en inglés: evidence-based medicine
Términos clave en español: medicina basada en la evidencia

Fecha de recepción:  7 de noviembre de 2005
Fecha de aceptación: 12 de noviembre de 2005

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es un proceso constituido por cinco pasos1:

  1. Conversión de la necesidad de información (sobre cualquier aspecto de la práctica clínica: prevención, diagnóstico, pronóstico, terapia, etiología…) en una pregunta clínica (PC).
  2. Buscar las mejores evidencias que puedan responder a la pregunta.
  3. Evaluar, de forma crítica, la validez (proximidad a la verdad) de las evidencias recuperadas, el impacto de los resultados (tamaño del efecto) y su aplicabilidad (utilidad en la práctica clínica diaria).
  4. Integrar la valoración crítica con la experiencia clínica individual y con los valores y circunstancias exclusivas de cada paciente.
  5. Evaluación de la efectividad-eficacia en la ejecución de los pasos 1-4 con el objeto de mejorar ambos aspectos en futuras aplicaciones del proceso MBE.

En este artículo se expondrá el primer paso el proceso MBE: la formulación de la pregunta clinica.

Tipos de preguntas clínicas.

En el curso de nuestra práctica clínica diaria surgen constantemente dudas sobre cualquier aspecto de la misma:

  1. Frecuencia de un problema de salud o condición clínica.
  2. Diagnóstico diferencial (frecuencia relativa de las diferentes condiciones –“causas”- que pueden explicar una demanda asistencial o un determinado problema de salud).
  3. Historia natural / pronóstico (frecuencia de los diferentes eventos asociados a la progresión de una condición clínica).
  4. Factores de riesgo – “etiología”- o reacciones adversas.
  5. Diagnóstico o Cribado.
  6. Prevención o tratamiento.
  7. Aspectos económicos.

La complejidad de las PC tiene relación con los años de experiencia profesional. De esta forma, un médico interno residente que esté en su primer año de rotación necesitará acumular inicialmente una gran cantidad de conocimientos sobre aspectos generales o básicos de determinadas patologías. Por tanto, la mayoría de las preguntas que se formule serán de tipo general, o preguntas “básicas”2.

Las preguntas básicas tienen dos componentes fundamentales:

  1. Una pregunta con raíz (quién, qué, dónde, cuándo, cómo…) y un verbo.
  2. El trastorno o un aspecto del mismo.

Ejemplos de preguntas de esta clase son: ¿cuál es el agente etiológico más frecuente de la neumonía bacteriana en niños?, ¿cuál es el agente etiológico de la enfermedad por arañazo de gato?, ¿qué prevalencia tiene el asma infantil?

En otras circunstancias, sin embargo, nuestra duda será más profunda y puede afectar al proceso de toma de decisiones en un paciente concreto2,3 (por ejemplo: en lactantes con gastroenteritis aguda, ¿el tratamiento con probióticos acorta la duración de la enfermedad?). Este último tipo de dudas da lugar a la generación de PC sobre aspectos específicos de determinada patología o problema de salud. Este tipo de preguntas son también llamadas “de primera línea”2. Conforme aumentan los años de experiencia profesional y el grado de responsabilidad, aumenta también la complejidad de las PC, pasando a ser cada vez más de tipo específico y en menor grado sobre conocimientos básicos2 (figura 1).

Se expone a continuación el proceso de elaboración de una PC específica o de primera línea:

Ejemplo: Escenario clínico: Acude a la consulta de pediatría de un centro de salud una madre con su hijo de tres años de edad. Relata una historia de 18 horas de evolución consistente en fiebre de 39ºC, rinitis y otalgia bilateral. En la exploración física el pediatra constata la presencia de enrojecimiento y abombamiento de ambas membranas timpánicas. El estado general es bueno y el resto de la exploración es anodina, salvo la presencia de rinitis. La madre está preocupada por el dolor (que remite con la utilización de ibuprofeno). El medico se plantea si debe o no tratar con antibióticos a su paciente.

La formulación de una PC específica requiere su división en cuatro partes bien diferenciadas:

  1. El paciente o problema de interés.
  2. Tipo de intervención principal (que, en dependencia del aspecto de la práctica clínica, podrá ser un tratamiento, una prueba diagnóstica, un factor pronóstico…).
  3. Comparación de la intervención (cuando sea pertinente, pues en ocasiones se formulan PC en las que no es necesario realizar ninguna comparación).
  4. Tipo de resultado clínico de interés.

Para una mejor comprensión de este esquema, expondremos a continuación la estructura propuesta por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford4, popularmente conocido como PICO (tabla 1).

P Problema o condicion inicial

I Intervencion diagnostica o terapeutica

C Comparacion en relacion con una conducta habitual ya sea que la misma este en dudas o no

O “Outome” o resultado 

Tabla 1Componentes de una pregunta clínica específica (ejemplo número 1)

Otras variables de resultado relevantes, y que conducirían cada una de ellas a una nueva PC, podrían ser la reducción de complicaciones (mastoiditis) o el porcentaje de efectos adversos de la intervención (por ejemplo, gastroenteritis secundaria a la administración de antibióticos). En dependencia de la preocupación del clínico, el número de PC puede variar ampliamente.

Es importante tener en cuenta que, a la hora de formular PC, y sobre todo a la hora de tener en cuenta la variable de resultado clínicamente relevante, el interés del profesional puede ser diferente del interés del paciente o sus padres. Estos pueden estar, por ejemplo, más interesados en el alivio de los síntomas de su hijo (tabla 2). Así, podemos ver que de un mismo escenario clínico pueden surgir múltiples PC, en función de la variable de respuesta escogida.

Tabla 2: Componentes de una pregunta clínica específica (ejemplo número 2)

Es necesario que las PC guarden un equilibrio adecuado respecto a su amplitud-precisión5.

Véase un ejemplo: La pregunta: “En población infantil, ¿los antibióticos son eficaces para el tratamiento de las infecciones respiratorias?” es demasiado amplia.

Por otra parte, la pregunta: ”En niños mayores de diez años diagnosticados de sinusitis aguda frontal, ¿el tratamiento antibiótico, comparado con una conducta expectante, disminuye la incidencia de abscesos cerebrales de lóbulo frontal?” puede resultar demasiado restringida.

Por el contrario, la formulación: “En niños diagnosticados de sinusitis aguda, ¿el tratamiento antibiótico, comparado con una conducta expectante, disminuye la incidencia de complicaciones?” o “En niños diagnosticados de sinusitis aguda, ¿el tratamiento antibiótico, comparado con una conducta expectante, disminuye el tiempo de evolución de la enfermedad?” pueden ser más adecuadas para decidir si debe recomendarse el tratamiento.

Las preguntas complejas sobre la mejor estrategia de actuación ante un problema de salud requieren un tratamiento particular: la secuencia de intervenciones encadenadas que componen una estrategia de actuación compleja puede considerarse, en conjunto, como una única intervención simple; por tanto es posible formular una pregunta según el esquema previo, como si de una intervención simple se tratara. Esto permitirá localizar, en caso de que existan, aquellos estudios que hayan evaluado como tal la estrategia completa. Si no los hay habrá que identificar los componentes de la estrategia y proceder a formular secuencialmente las preguntas correspondientes.

Las preguntas clínicas deben formularse con claridad. Se ha demostrado, mediante ensayos clínicos, que hacerlo así facilita el segundo paso del proceso MBE: la búsqueda y recuperación eficaz de evidencias. Éstas, a su vez, se encuentran con mayor rapidez y se utilizan de forma más prudente en la asistencia a los pacientes2.

La formulación clara de una PC ayuda además al clínico a identificar el tipo de diseño de estudio que tendrá mayor probabilidad de responderla3,5 (tabla 3).

Tabla 3: Identificación del diseño de estudio que mejor puede responder a cada tipo de pregunta clínica

Obstáculos para la elaboración de preguntas clínicas y estrategias de priorización.

La formulación de PC en el contexto de la práctica diaria no está libre de obstáculos. Algunos de ellos son previos a la propia pregunta: la enfermedad de nuestro paciente puede requerir un conocimiento que no poseemos. Ante el reconocimiento de este hecho, existen diversas formas de reaccionar: una forma disfuncional2, consistente en negarnos a nosotros mismos nuestro vacío de conocimiento, o bien reaccionando emocionalmente con sentimientos de ansiedad, culpa y vergüenza. Frente a esta forma disfuncional de reacción existe otra, “adaptativa”, que consiste en convertir esa duda en una oportunidad de mejora mediante su transformación en PC de la forma ya expuesta.

Existen otros problemas, inherentes a la propia PC, que dificultan su adecuada formulación. El principal, sin duda, es la falta de tiempo. Por ello, se han propuesto diversas sugerencias que pueden ser de ayuda para decidir qué PC debe responderse primero2:

  • ¿Qué pregunta es más importante para el bienestar del paciente? Nos basaremos en la urgencia del problema de salud y en su importancia (figura 1).
  • ¿Qué pregunta es más factible de contestar dentro del tiempo que tenemos disponible?
  • ¿Qué pregunta es más interesante?
  • ¿Qué pregunta es más probable que se repita en nuestra práctica clínica diaria?
  • ¿Qué pregunta es más importante para las necesidades de nuestros alumnos (en el caso de un centro de salud u hospital docente).
Figura 11: Priorizando preguntas clínicas
[D]
Pulse sobre la imagen para verla a mayor tamaño

La elaboración de preguntas clínicas debe ser considerada como una técnica más que el clínico debe incorporar a su práctica clínica cotidiana2. Es una forma constructiva de enfrentarse a la incertidumbre a la que los profesionales sanitarios nos enfrentamos diariamente. La existencia, a nivel de un centro de salud o de un servicio hospitalario, de registros de preguntas clínicas es útil porque puede constituir el primer paso para la constitución de un archivo de Temas Valorados Críticamente (TVC) que serán objeto de otro artículo. Las PC bien diseñadas son útiles para delimitar mejor nuestras lagunas de conocimiento, para realizar una estrategia de búsqueda bibliográfica más eficiente y, cuando son eficazmente respondidas, constituyen un refuerzo positivo para el profesional, sirviendo de estímulo para la identificación de nuevas lagunas de conocimiento y la formulación de nuevas preguntas.

Bibliografía:

  1. Sackett DL, Straus ShE, Richardson WE, Rosenberg W, Haynes RB. Introducción. En: Sackett DL, Straus ShE, Richardson WE, Rosenberg W, Haynes RB, editores. Medicina basada en la evidencia. Cómo practicar y enseñar la MBE. 2ª. ed. Madrid: Ediciones Harcourt, S.A.; 2001. p. 1-10.
  2. Sackett DL, Straus ShE, Richardson WE, Rosenberg W, Haynes RB. Formulando preguntas clínicas contestables. En: Sackett DL, Straus ShE, Richardson WE, Rosenberg W, Haynes RB, editores. Medicina basada en la evidencia. Cómo practicar y enseñar la MBE. 2ª. ed. Madrid: Ediciones Harcourt, S.A.; 2001. p. 11-24.
  3. Logan S, Gilbert R. Framing questions. En: Moyer VA editora. Evidence based pediatrics and child health. Londres: BMJ Books; 2000. p. 3-7. 4- Oxford-Centre of Evidence Based Medicine. Focusing clinical questions [página web en Internet] [en línea][fecha de consulta: 20-X-2005]. Disponible en: http://www.cebm.net/focus_quest.asp
  4. Nacional Health and Medical Research Council. How to review the evidence: systematic identification and review of the scientific literature. Canberra: Biotext; 2000 [en línea][fecha de consulta: 24-X-2005]. Disponible en: http://www.nhmrc.gov.au/publications/_files/cp65.pdf

Como citar este artículo

Buñuel Álvarez JC, Ruiz-Canela Cáceres J. Cómo elaborar una pregunta clínica Evid Pediatr. 2005; 1: 10

Escrutinio neonatal para la detección de problemas auditivos


Procedencia: University of York. Centre for Reviews and Dissemination (CRD). Health Technology Assessment (HTA) Database. Copyright © Institut fuer Qualitaet und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Traducción autorizada.

Autores del informe: Institut fuer Qualitaet und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) Comisión S05-01. URL del informe completo original en alemán y de un resumen en inglés disponibles en: http://www.iqwig.de/download/S05-1_Abschlussbericht_
Frueherkennungsuntersuchung_ von_Hoerstoerungen_bei_Neugeborenen.pdf
http://www.iqwig.de/download/S05-01_Executive_Summary_Newborn_hearing_screenin
g_in_the_detection_of_hearing_impairment.pdf

Autores del resumen estructurado: Responsables de la Base de Datos del HTA en el CRD y del INHTA. URL del abstract original en inglés disponible en: http://www.crd.york.ac.uk
/CRDWeb/ShowRecord.asp?View=Full&ID=32007000436

Autor de la traducción: Domingo Barroso Espadero. EAP Villanueva II. Villanueva de la Serena. Badajoz (España). Correo electrónico: pediatricworld@msn.com

Los autores del artículo original no se hacen responsables de los posibles errores que hayan podido cometerse en la traducción del mismo

Artículo traducido

Título: Escrutinio neonatal para la detección de problemas auditivos.
Autores: Institut fuer Qualitaet und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen –IQWiG– (Instituto para la Calidad y la Eficiencia en Atención Sanitaria)
Origen (Editor): Cologne: Institut fuer Qualitaet und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) [4]
Año de publicación: 2007 (Fecha de publicación del informe completo en alemán: 28-02-2007 / Fecha de traducción del resumen en inglés: 11-06-2007)

Número de serie del Informe: S05-01

Tipo de documento: Esta es una publicación realizada por miembros del INAHTA. Para más información contactar con la agencia mediante las direcciones que aparecen en el campo “Dirección de los autores para correspondencia”.

Objetivos de los autores: El objetivo de este informe fue el de evaluar los beneficios y efectos adversos del Escrutinio Auditivo Neonatal Universal (EANU) para la detección de los problemas auditivos.

Tipo de intervención: Escrutinio poblacional masivo

Tipo de diseño del estudio: Revisión del tema.

Metodología: La base para este informe fue una búsqueda sistemática de la literatura para la localización de estudios que abordasen los 3 tipos distintos de preguntas de investigación que fueron planteadas.
La base fundamental para dar respuesta a la pregunta de si se obtiene beneficio de la realización del escrutinio auditivo neonatal universal, la deberían proporcionar estudios de investigación que hiciesen un seguimiento comparativo del desarrollo de 2 grupos de niños durante varios años. Por ejemplo, los estudios en cuestión necesitarían plantear la comparación de resultados en niños de un área geográfica que oferte el cribado poblacional masivo con niños de una región sin escrutinio disponible. Además de eso, también fueron revisados para este informe otros estudios que comparaban resultados evolutivos en niños que recibían tratamiento precoz con otros a los que se trataban en fases mas tardías. Estos estudios podrían también proporcionar información sobre hasta que punto resulta importante el tratamiento precoz.
Para este informe se analizaron también la precisión e índices de errores de los sistemas de aplicación habitual para la detección precoz de los niños con daño auditivo congénito. Con el objeto de describir la aceptación y factibilidad de los programas de Escrutinio Auditivo Neonatal Universal (EANU) en Alemania, así como sus principales características de calidad, también se tuvieron en cuenta informes específicos sobre el modelo alemán de EANU.

Resultados:

  1. Estudios sobre aplicación de cribados: Los datos proporcionados por los distintos modelos incluidos indican que el EANU puede adelantar el momento de diagnóstico de problemas auditivos congénitos en niños. Fueron incluidos en el informe dos estudios comparativos que investigaban programas de cribado, valorando resultados relevantes para los pacientes. Con respecto al desarrollo del lenguaje en el periodo de edad entre los 3 y los 8 años, ambos estudios sobre escrutinio mostraron una tendencia a que aquellos niños, en los que la alteración auditiva era diagnosticada por los programas de escrutinio, se mostrasen beneficiados por ello. Esto puede ser debido al diagnóstico precoz en estos niños. No se disponía de datos sobre otros distintos resultados relevantes para los pacientes (ej. calidad de vida, salud mental, satisfacción personal, progreso educativo y grado de desarrollo profesional). En los estudios revisados, no se investigaron suficientemente los daños potenciales de la aplicación de estos programas de cribado (ej. los derivados de los falsos positivos de las pruebas)
  2. Niños tratados en fases tempranas, versus aquellos otros que recibieron tratamiento en fases más tardías. Cuatros estudios fueron incluidos en esta evaluación, en la cual se comparaban niños tratados en fases mas precoces con otros tratados en fases mas tardías. Si se tiene en consideración los tipos concretos de diseños de estudio de las investigaciones incluidas, se debe aceptar que no podrán permitirnos conclusiones inequívocas. De todas formas, si que proporcionan indicios de que aplicar un tratamiento precoz podría resultar beneficioso.
  3. Estudios sobre la exactitud de la prueba. Este informe incluyó 9 estudios sobre la precisión (o exactitud) de los procedimientos diagnósticos utilizados para la identificación precoz de los problemas auditivos congénitos. Se considera que ninguno de los dos métodos diagnósticos aplicados han sido evaluados en un grado suficientemente satisfactorio. Es decir, no han sido suficientemente evaluadas, ni la determinación de las otoemisiones acústicas espontáneas (OEA-E) ni el estudio de los Potenciales Evocados Auditivos del Tronco Cerebral (PEATC). Uno de los estudios encontrados proporcionaba información sobre la calidad de los programas de escrutinio en los que se recurría al uso combinado de OEA-E y PEATC. Si los resultados de este estudio se aplicaran a una población de 100 000 recién nacidos, encontraríamos que entre 110 y 120 niños con alteración auditiva habrían podido ser efectivamente identificados (sensibilidad: 91,7%). Los programas de escrutinio podrían dar lugar a la aparición de falsas sospechas de déficits auditivos en, aproximadamente, 1500 niños. Estas sospechas podrían ser descartar tras la realización de pruebas posteriores (especificidad: 98,5%). En realidad, los programas de escrutinio de baja calidad podrían producir resultados marcadamente peores.

Conclusiones de los autores: El establecimiento del EANU puede incrementar las oportunidades que tiene un niño con déficit auditivo congénito de ser diagnosticado en etapas tempranas de la vida y de recibir un tratamiento precoz. Resulta claro que no se puede inferir, a partir de los estudios disponibles, cuales son las consecuencias de estas intervenciones para el desarrollo de estos niños.
Existen indicios (no evidencias) de que los niños con daño auditivo, que logran ser identificados por el EANU obtienen ventajas en el desarrollo del lenguaje. La comparación entre niños tratados precozmente y aquellos otros tratados en etapas más tardías, también proporcionan indicios de que los niños que reciben tratamiento temprano pueden conseguir ventajas en el desarrollo del lenguaje.
No se ha investigando suficientemente en que modo el cribado neonatal influye en otros resultados de salud relevantes para los niños, como la calidad de vida, progreso escolar, y grado de integración social o laboral alcanzado. Los programas deberían, por lo tanto, diseñarse de manera tal que puedan ser determinadas, de forma fiable, la calidad y las consecuencias para los niños afectados.

Indice de descriptores: Términos indexados por el CRD Descriptores: Neonatal-Screening/mt [methods]; Hearing-Tests

Idioma: Alemán (1)

Disponibilidad en inglés: Disponible resumen en idioma inglés (2).

Dirección de los autores para correspondencia: Dillenburger Str. 27, DE-51105 Cologne, GERMANY, Tel: +49 221 356856, Fax: +49 221 35685 804 peter.kolominsky-rabas@iqwig.de

Direcciones web de la publicación original y de la organización responsable: http://www.iqwig.de/

Número del registro de entrada: 32007000436

Fecha de entrada en la base de datos: 31 de julio de 2007

Cómo citar este artículo

Barroso Espadero D. Escrutinio neonatal para la detección de problemas auditivos. Evid Pediatr. 2007;3:112. Traducción autorizada de: Comisión S05-01 del Institut fuer Qualitaet und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Newborn hearing screening in the detection of hearing impairment (traducción al inglés del resumen del informe completo original en alemän: Früherkennungsuntersuchung von Hörstörungen bei Neugeborenen). Institut fuer Qualitaet und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) 2007 Jun. Executive Summary (English) S05-01. University of York. Centre of Reviews and Dissemination (CRD). Health Technology Assessment (HTA) / INAHTA. HTA Database [fecha de consulta: 2-10-2007]. Disponible en: http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ShowRecord.asp?View=Full&ID=32007000436

Con breves sesiones de educación sanitaria pueden aumentarse las tasas de lactancia materna exclusiva


Referencia: Su LL, Chong YS, Chan YH, Chan YS, Fok D, Tun KT, et al. Antenatal education and postnatal support strategies for improving rates of exclusive breast feeding: randomised controlled trial. BMJ. 2007;335:596.

Revisores:
María Aparicio Rodrigo, CS Entrevías, Área 1, Madrid (España). Correo electrónico: maparicio.gapm01@salud.madrid.org.
Albert Balaguer Santamaría. Unidad de Neonatología y Servicio de Pediatría. Hospital Universitari Sant Joan. Universitat Rovira i Virgili, Reus-Tarragona (España). Correo electrónico: albert.balaguer@urv.net

Términos clave en inglés: breast Feeding: statistics & numerical data; patient education: methods; postnatal care: methods; pregnancy outcome; prenatal care: methods;social support; randomized controlled trial
Términos clave en español: lactancia materna, estadísticas; métodos de educación a los pacientes; cuidados postnatales; resultados del embarazo; cuidados prenatales; ayuda social; ensayo clínico aleatorizado controlado

Fecha de recepción: 6 de noviembre de 2007
Fecha de aceptación: 9 de noviembre de 2007

Resumen estructurado

Objetivo: investigar si la educación en relación a la lactancia materna (LM) antes del parto o el soporte a la LM postnatal, de forma independiente, mejora las tasas de lactancia materna exclusiva (LME) durante el primer semestre de vida del recién nacido (RN) frente a la atención hospitalaria rutinaria de la puérpera.

Diseño: ensayo clínico aleatorizado y controlado.

Emplazamiento: un hospital terciario en Singapur.

Población de estudio: cuatrocientas cincuenta embarazadas controladas en las consultas externas hospitalarias, con más de 34 semanas de gestación en el momento del parto, con intención de ofrecer LM al RN y sin enfermedades que contraindicasen la misma. Se excluyeron los embarazos múltiples y otros embarazos de alto riesgo. Las madres se distribuyeron de forma aleatoria, mediante un sistema de asignación informático, en tres grupos: G1, formado por 151 madres que recibieron la atención obstétrica habitual, que incluía clases opcionales de preparación al parto con información sobre alimentación; G2, que incluyó 150 madres que, además de la atención obstétrica habitual, recibieron una sesión antenatal sobre LM (vídeo de 16 minutos de duración, y entrevista opcional de 15 min. con educador) y G3, que incluyó a 149 madres que, además de la atención obstétrica habitual, recibieron dos sesiones postnatales sobre LM (30 minutos de duración cada una) a los 2-3 días y a los 7-14 días postparto.

Medición del resultado: se tomó como variable principal el número de madres con LME al alta hospitalaria, a las dos y seis semanas postparto (datos recogidos, mediante un cuestionario estandarizado que rellenó la madre, en casa o en la consulta) y a los tres y seis meses postparto (datos recogidos mediante entrevista telefónica). Como variable secundaria se analizó el número de madres con algún aporte de LM en los mismos periodos de tiempo.

Resultados principales: un porcentaje significativamente superior de madres que recibieron educación postnatal (G3) proporcionó LME en relación con el grupo control (G1) a las dos semanas (riesgo relativo [RR]: 1,82; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,14-2,90 y número necesario de pacientes a tratar [NNT] :6, IC 95%: 4-17); a las seis semanas, (RR: 1,85; IC 95%: 1,11-3,09 y NNT: 7; IC 95%: 4-24); a los 3 meses (RR: 1,87; IC 95%: 1,03-3,41 y NNT: 9, IC 95%: 5-60) y a los 6 meses (RR: de 2,12; IC 95%: 1,03-4,37 y NNT: 11; IC 95%: 6-80). También se encontró un porcentaje significativamente superior de madres con LME en el grupo que recibió educación antenatal (G2) frente al control (G1) a las seis semanas (RR: 1,73; IC 95%: 1,04-2,90 y NNT: 8; IC 95%: 5-41), a los 3 meses (RR: 1,92; IC 95%: 1,07-3,48 y NNT: 9; IC 95%: 5-43) y a los seis meses postparto (RR 2,16; IC 95%: 1,05-4,43 y NNT: 10; IC 95%: 6-60). No se encontraron diferencias significativas en este aspecto entre el grupo con educación prenatal y el grupo con educación postnatal (G2 y G3).
Al analizar las madres que proporcionaron algún aporte de LM, incluyendo casos con LME, solo se encontraron diferencias significativas entre las madres con educación postnatal (G3) y el grupo control (G1) a las seis semanas de vida (RR 1,19; IC 95%:1,05-1,36; NNT: 8; IC 95%: 5-26), y entre el grupo de educación postnatal (G3) y el grupo de educación prenatal (G2), también a las seis semanas de vida (RR: 1,16;IC 95%: 1,02-1,31; NNT: 9 (IC 95%: 5-60).

Conclusión: el apoyo educativo a las madres en relación con la LM, tanto si se realiza antes como después del parto, mejora la proporción de madres que mantiene la LME a los seis meses de vida del RN. Una educación postnatal de dos sesiones podría ser más efectiva que una única sesión prenatal para conseguir esta mejoría.

Conflicto de intereses: no declarado.

Fuente de financiación: Grupo Nacional para el Cuidado de la Salud (Singapur).

Comentario crítico

Justificación: organismos como la Asociación Española de Pediatría1, la Organización Mundial de la salud2 o la Academia Americana de Pediatría3 recomiendan la LME durante los seis primeros meses de vida. Sin embargo, el cumplimiento de estas recomendaciones es escaso. Estudios recientes apuntan hacia la educación para la promoción de la LM como el factor más influyente en el mantenimiento de la misma. Hasta el momento había evidencia sobre su efecto sobre el mantenimiento en el tiempo o sobre el número de madres que inician la LM4, pero no sobre el efecto sobre las tasas de LME a los seis meses que es lo que se propone determinar este estudio.

Validez o rigor científico: se trata de un estudio bien diseñado. La asignación de grupos se hizo de forma aleatorizada con adecuada ocultación de la secuencia. Los tres grupos fueron similares en cuanto a raza, edad materna, paridad, nivel educativo, empleo, ingresos, baja maternal, estructura familiar, experiencia previa con LM (aunque no se especifica con qué grado de éxito) y asistencia a las clases de preparación antenatal (que fue baja: media de 7%). Los datos fueron procesados de forma correcta por evaluadores cegados. Hubo un número de madres perdidas para el seguimiento considerable (18%), aunque no superaron el 20% convencionalmente admitido. El porcentaje de pérdidas, correctamente especificado, fue similar en los tres grupos. Además de los resultados ya expresados evaluados según intención de tratar, se realizó un análisis de sensibilidad asumiendo la peor de las posibilidades (abandono de la LM en todas las madres perdidas para el seguimiento) que mostró unos resultados similares a los anteriores, salvo la desaparición de las diferencias significativas entre G3 y G1 a los tres y seis meses. Desconocemos la influencia ejercida por otros profesionales sanitarios en los seis meses posteriores al parto.

Interés o pertinencia clínica: se demuestra que con medidas sencillas, como unas sesiones formativas breves (antes o después del parto) se puede aumentar de forma notable la adhesión a la LM. La comparación a los seis meses del parto de los porcentajes de LME (G1: 9%, G2 y G3: 19%) y de cualquier LM (G1: 34%, G2: 43% y G3: 40%), dan una idea clara del posible beneficio de ambas intervenciones, que resulta muy similar. Hay que destacar que las intervenciones comparadas fueron muy distintas. Así, en G2 se trataba de una sola sesión aparentemente comunitaria que incluía video, mientras que en G3 se trató de dos sesiones separadas en el tiempo y probablemente individuales, aunque este extremo no se especifica. En conjunto, cada madre en G3 recibía aproximadamente el doble de tiempo y probablemente personalizado. Si se asume una práctica equivalencia en los resultados, se deduce que la intervención formativa efectuada en el periodo pre-parto parece más eficiente en términos de tiempo y personal dedicado.

Aplicabilidad en la práctica clínica: este estudio confirma el valor de la educación para la promoción de la LM con objeto de conseguir que ésta se prolongue el máximo posible en el tiempo. En este sentido, dos sesiones separadas después del parto pueden ser algo más efectivas que una sola en el preparto. Sin embargo, sin olvidar la importancia de las medidas post-parto en las que los pediatras debemos seguir insistiendo, parece que las sesiones previas al parto podrían resultar más eficientes en términos de personal y tiempo de dedicación.
Con todo, con las intervenciones descritas, las tasas de LM conseguidas a los seis meses (alrededor de un 40%) aunque son superiores a las nuestras (7-30% de LM a los seis meses)1, son distantes de las de los países con mejores resultados como Escandinavia (más del 70%)5, lo que sugiere que además de esta intervención son necesarias otras de tipo sanitario, social y político.

Bibliografía

  1. Pallás Alonso CR. Promoción de la lactancia materna. Actividades preventivas y de promoción de la salud recomendadas para la infancia y la adolescencia.Grupo de Trabajo PrevInfad de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) y a su vez del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS-semFYC) [en línea] [consultado: 8-XI-2007]. Disponible en: http://www.aepap.org/previnfad/pdfs/previnfad_lactancia.pdf
  2. Ross J, Piwoz E. Exclusive breastfeeding recommendation unchaged. Bull World Health Organ. 2005 Nov; 83 (11): 878.
  3. Gartner LM, Monton J, Lawrence RA, Naylor AJ, O´Hare D, Schanler RJ, et al. American Academy of Pediatrics Section on BreastFeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005; 115: 496-506.
  4. Dyson L, McCormick F, Renfrew MJ. Intervenciones para promover el inicio de la lactancia materna (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
  5. Michaelsen KF Nutrition and growth during infancy. The Copenhagen Cohort Study. Acta Paediatr. 1997; 86:1-36.

Cómo citar este artículo

Aparicio Rodrigo M, Balaguer Santamaría A. Con breves sesiones de educación sanitaria pueden aumentarse las tasas de lactancia materna exclusiva. Evid Pediatr. 2007;3:93.

Los hijos de gestantes fumadoras tardan entre tres y seis años en alcanzar los parámetros de crecimiento de los de las no fumadoras


Referencia: Kanellopoulos TA, Varvarigou AA, Karatza AA, Beratis NG. Course of growth during the first 6 years in children exposed in utero to tobacco smoke. Eur J Pediatr. 2007;16:685-92.

Revisores:
Alejandro Suwezda. Pediatra independiente. Tarragona (España). Correo electrónico: suwezda@gmx.de
Ariel Melamud. Pediatra independiente. Buenos Aires (Argentina). Correo electrónico: amelamud@roemmers.com.ar
Rodrigo Matamoros. Pediatra independiente. La Plata (Argentina). Correo electrónico: rodrimatamoros@gmail.com

Términos clave en inglés: body weights and measures; body weight; body height; body mass index; pregnancy; tobacco; smoking
Términos clave en español: pesos y medidas corporales; peso corporal; talla corporal; índice de masa corporal; embarazo; tabaco; fumar

Fecha de recepción: 1 de noviembre de 2007
Fecha de aceptación: 9 de noviembre de 2007

Resumen estructurado

Objetivo: investigar el crecimiento en los primeros seis años de vida de los hijos de gestantes fumadoras.

Diseño: estudio de casos y controles de casos incidentes, seguidos anualmente desde el nacimiento hasta los seis años de edad.

Emplazamiento: departamento de Pediatría de un Hospital Universitario (Grecia).

Población de estudio: doscientos cuatro recién nacidos a término (RNT) de madres fumadoras y 204 RNT de madres no fumadoras iniciaron el estudio desde 1996. Todos los niños eran de descendencia griega, sin complicaciones en el parto ni portadores de malformaciones. La muestra final fue de 100 casos, en parte por la exclusión de madres consumidoras de alcohol, sustancias ilícitas o discontinuidad en el hábito de fumar, y en parte por pérdidas durante el seguimiento. Los casos fueron apareados desde el comienzo (1 a 1) de acuerdo a: edad de la madre, nivel de educación alcanzado, talla de ambos padres, edad gestacional y sexo. El protocolo de estudio fue aprobado por el comité de ética del hospital y los padres firmaron un consentimiento informado.

Factor de estudio: crecimiento estimado como peso (P), índice de masa corporal (IMC), talla (T) y perímetro cefálico (PC) medidos de manera longitudinal y prospectiva.

Medición del resultado: las variables de resultado fueron: P en kilogramos (kg), T en centímetros (cm), IMC en kg/cm2 y PC en cm y se registraron anualmente según el factor intrasujeto (edad del niño en años). El factor entre grupos fue el hábito de fumar durante la segunda mitad de la gestación clasificado como: gestantes fumadoras activas (FA), fumadoras pasivas (si sus maridos fumaban) o no fumadoras (NF). Las variables de ajuste fueron: número de cigarrillos/ día (C/D) (menos de 15 o ≥ 15 [FA15]), edad materna, edad gestacional, paridad, test de Apgar, talla de los padres, máxima escolaridad alcanzada, sexo del RNT. Se registró el tipo de alimentación del lactante (leche materna o de fórmula). El análisis estadístico incluyó comparación de diferencias de medias (DM), análisis de la varianza (ANOVA) para el univariado y el ajuste por ANOVA multivariado. También se calculó la correlación entre número de C/D con las variables de crecimiento del hijo.

Resultados principales: los 200 niños que fueron seguidos durante los primeros seis años de vida no difirieron significativamente de los 408 niños que fueron inicialmente incluidos en el estudio. El 46% fueron varones en ambos grupos y, con excepción de la paridad, no hubo diferencias en la composición demográfica entre casos y controles. Hubo un 50% de pérdidas en el seguimiento, aunque no existieron diferencias en cuanto a las características demográficas entre los sujetos perdidos y los que permanecieron en el estudio. Las diferencias estadísticamente significativas entre NF y FA15 para P se mantuvieron hasta el segundo año: 13,07 kg versus 12,28 kg; (diferencia absoluta de medias [DA]: 0,79; p = 0,004). Para T las diferencias se observaron hasta el quinto año: 113,4 versus 111,2 cm (DA: 2,2; p = 0,012); y al sexto año se mantuvo al límite de la significación con una DA = 1,9 cm; la mayor diferencia se constató a los dos años: 90,8 cm versus 87,4 cm. Para el IMC sólo se detectaron diferencias al nacimiento. El PC varió significativamente hasta el segundo año de vida: 49,0 cm vs. 48,4 cm; p = 0,054. La T fue afectada significativamente en el análisis multivariado por las covariables: madres con bajo nivel de educación, multiparidad, baja talla materna o paterna. El crecimiento no se vio afectado ni en las madres ni en los niños fumadores pasivos, ni por leche materna o de fórmula. Las DM durante el seguimiento de acuerdo a C/D fueron significativas sólo para la T en FA15. La correlación entre C/D y crecimiento fue negativa y se mantuvo significativa hasta el primer año para IMC, el tercer año para PC, el cuarto año para P y el sexto año para TA.

Conclusión: las mediciones de los parámetros de crecimiento anual en los hijos de gestantes fumadoras mostraron que el retraso del aumento del P y del PC se corrigió en el tercer año de vida. El retraso en el crecimiento en T persistió durante un período más largo y su mayor desviación de la normalidad se observó a la edad de 2 años. El tabaquismo materno durante el embarazo no parece tener un efecto permanente sobre el crecimiento.

Conflicto de intereses: no consta.

Fuente de financiación: ninguna.

Comentario crítico

Justificación: fumar durante el embarazo induce cambios tempranos en la placenta, produciendo una hipoxia fetal crónica, que da lugar a retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), bajo peso al nacer (BP) o prematuridad1, entre muchas otras complicaciones. La exposición al tabaco intraútero tiene un efecto negativo demostrado sobre el peso, talla y perímetro cefálico al momento de nacer2. Pero hasta el día de hoy se desconoce cuál es la duración de ese efecto. Los autores siguieron durante seis años a un grupo expuesto y a otro control para evaluar esta situación.

Validez o rigor científico: el tipo de diseño (casos y controles) es adecuado para determinar la presencia o no de asociación entre un efecto (crecimiento) y una exposición (fumar durante el embarazo). En este trabajo no se aclara cuál fue el rango de peso al nacer, ni si incluyeron niños con BP y, en caso de que así fuera, si fueron apareados con los controles. No se especificó el IMC materno para conocer su situación nutricional, ni tampoco si se excluyeron embarazadas con riesgo aumentado para RCIU o BP (diabetes, hipertensión, infecciones o enfermedades crónicas). Se desconoce también la calidad de la alimentación, los hábitos de los niños (actividad, horas de sueño, horas de televisión, ambiente libre de humo, etc.), enfermedades agudas o crónicas, que pueden modificar radicalmente la ganancia de peso mostrada. Para investigar el crecimiento en la infancia se deben tener en cuenta múltiples factores, previos y posteriores al nacimiento, y no sólo el P, T y PC de manera aislada. El 50% de pérdidas producidas durante el seguimiento limita la validez de los resultados de este estudio.

Interés o pertinencia clínica: el mayor efecto negativo en el crecimiento está dado por la T. Si los valores informados se abstraen de las diferencias estadísticamente significativas, se puede observar que la T alcanzada a los cinco años en el grupo de madres FA15 es 2,2 cm menor que en el control. Este valor es casi tres veces mayor que el informado en una investigación previa3 que encontró que los niños al quinto año de vida con una alta exposición al tabaco intraútero fueron 0,8 cm más bajos que los no expuestos.

Aplicabilidad en la práctica clínica: en este estudio se sugiere que los RNT de madres fumadoras tienen menores cifras antropométricas que los controles, pero logran corregirlas en el transcurso de los primeros seis años de vida. Ese catch-up, si bien es más notorio para peso y perímetro cefálico, no lo es tanto para talla, condición que hasta el momento no está demostrada que se reponga en algún momento de la adolescencia o edad adulta temprana. Si bien por un lado esta información es alentadora y muestra la gran capacidad de recuperación de los niños frente a una agresión durante la gestación, por el otro nos recuerda que evitar el humo del tabaco desde la concepción previene esta y otras tantas complicaciones.

Bibliografía

  1. Hofhuis W, de Jongste JC, Merkus PJ. Adverse health effects of prenatal and postnatal tobacco smoke exposure on children. Arch Dis Child. 2003;88:1086-90.
  2. Andres RL, Day MC. Perinatal complications associated with maternal tobacco use. Semin Neonatol. 2000;5:231.
  3. Eskenzai B, Bergmann JJ. Passive and active maternal smoking during pregnancy, as measured by serum cotinine, and postnatal smoke exposure. I. Effects on physical growth at 5 years. Am J Epidemiol. 1995; 142:S10-8.

Cómo citar este artículo

Suwezda A, Melamud A, Matamoros R. Los hijos de gestantes fumadoras tardan entre tres y seis años en alcanzar los parámetros de crecimiento de los de las no fumadoras. Evid Pediatr. 2007;3:95.

Archivo de temas valorados criticamente sobre utilidad de pruebas diagnósticas


Fuente: Pediatria Basada en la Evidencia 

  1. Cardiología pediátrica:
    La radiografía de tórax no es útil para descartar la presencia de cardiopatía en niños asintomáticos que presentan un soplo cardiaco
  2. Gastroenterología pediátrica:
    En niños con un cuadro clínico compatible con enfermedad celiaca, la realización simultánea de anticuerpos antigliadina y antiendomisio con un resultado negativo en ambas pruebas es útil para descartar la presencia de esta enfermedad.
    La detección de antígeno de Helicobacter pylori en heces es un método útil para el diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori en niños. Actualizado 21 de septiembre 2003
  3. Salud Mental: aunque es un invento igual publican pruebas sobre el diagnostico??? Pero bueno, este blog intenta no tener sesgos de publicacion.
  4. Utilidad de pruebas diagnósticas en Deficit de Atención e Hiperactividad
  5. Neumología pediátrica:
    Utilidad diagnóstica de la taquipnea para el diagnóstico de neumonía en niños menores de cinco años.

¿Son clínicamente útiles las pruebas diagnósticas de imagen que empleamos en los pacientes con infección urinaria?


Autor: Carlos Ochoa Sangrador. Servicio de Pediatría. Hospital Virgen de la Concha. Zamora (España). Correo electrónico: cochoas@meditex.es

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Fecha de recepción: 5 de Agosto de 2007
Fecha de aceptación: 20 de Agosto de 2007

El manejo actual de la infección del tracto urinario (ITU) pediátrica en nuestro medio incluye habitualmente la realización de pruebas de imagen para buscar anomalías del tracto urinario, que puedan predisponer al paciente a la aparición de nuevas infecciones o a complicaciones de las mismas. Esta práctica refleja las recomendaciones de la mayoría de las guías y protocolos clínicos disponibles. En ellas se recomienda realizar ecografías, cistografías o gammagrafías en distintas combinaciones, en función del riesgo estimado, de la edad y sexo del paciente y de los hallazgos de exploraciones previas. Pero la mayoría de estas recomendaciones se basan en la asunción de que, en los pacientes que están en riesgo de daño renal parenquimatoso crónico (fundamentalmente los que tienen reflujo vesicoureteral), o en aquellos que ya lo presentan, el tratamiento profiláctico podría prevenir su aparición o progresión, evitando el desarrollo de hipertensión arterial o fallo renal crónico.
Sin embargo, en el momento actual está surgiendo un debate que cuestiona el fundamento de esa asunción. El reflujo vesicoureteral (RVU) de bajo grado (I, II y III) parece un hallazgo más frecuente de lo estimado1, especialmente en lactantes, y tiene escasas implicaciones patológicas, tanto en la génesis de cicatrices2-6 como en el riesgo de recurrencias4,7. Aunque el RVU de alto grado (IV y V) implica un mayor riesgo, es muy poco frecuente8 y a menudo es anterior a la ITU, estando muchas veces asociado a nefropatía ya presente al nacimiento9-11. Asimismo, el tipo de tratamiento del RVU no parece modificar su evolución12-16. Por otra parte, no esta clara la eficacia de la profilaxis antibiótica para prevenir la recurrencia de ITU17,18. Existen, pues, dudas razonables que nos obligan a reconsiderar las bases de nuestras actuales recomendaciones. Las pruebas diagnósticas usadas en la ITU han sido objeto de análisis en distintos artículos valorados críticamente de la revista Evidencias en Pediatría. En este número se analiza un estudio que cuestiona la utilidad de la ecografía en niños con una primera ITU que tienen una ecografía renal prenatal normal19. En números anteriores se ha analizado la utilidad de una escala de decisión clínica para el diagnóstico del RVU20, el rendimiento de la ecografía para detectar anomalías clínicamente relevantes no relacionadas con el RVU21 o la capacidad predictiva de daño renal crónico de la cistografía en niños con ecografía normal22. En la lectura de todos estos artículos subyace un razonamiento común: cuestionar la conveniencia de realizar pruebas diagnósticas que han sido empleadas de forma rutinaria hasta el momento, bien porque esas pruebas no sean suficientemente válidas, bien porque los diagnósticos que ofrecen no tienen implicaciones clínicas prácticas.
Las pruebas de imagen se emplean en la ITU para valorar la estructura renal o la presencia de dilatación de vías urinarias (ecografía), para detectar RVU (cistografía) o para identificar defectos del parénquima renal (gammagrafía DMSA). Aunque contamos con un número razonable de estudios que han cuantificado la validez de estas pruebas para el diagnóstico de anomalías concretas, carecemos de trabajos que hayan evaluado el beneficio sobre los pacientes de dichos diagnósticos. Por ello, a la hora de juzgar la utilidad de estas pruebas tendremos que considerar estimaciones de riesgos y costes: riesgo de anomalías urinarias en pacientes con ITU, riesgo de daño renal atribuible a dichas anomalías, riesgo prevenible por intervenciones desencadenas tras el diagnóstico de dichas anomalías, costes de las pruebas de imagen, costes de las intervenciones desencadenadas por dichos diagnósticos y costes de los casos de daño renal no diagnosticados o no prevenidos (en ausencia de estudios de imagen).
Para evaluar la validez de las distintas pruebas de imagen contamos con una revisión sistemática que ha resumido su capacidad para identificar la localización de las ITU y para diagnosticar RVU, cicatrices u otras anomalías renales23. Otras revisiones sistemáticas y no sistemáticas han tratado de estimar el riesgo de RVU y daño renal en diversas circunstancias, valorar la eficacia de la profilaxis antibiótica y comparar las opciones terapéuticas del RVU. Contamos también con algún ensayo clínico, estudios de cohortes y, sobre todo, series de casos retrospectivas que ofrecen estimaciones de los parámetros anteriormente mencionados. Son escasos los estudios de seguimiento a largo plazo sobre el riesgo de hipertensión y/o insuficiencia renal crónica en los pacientes con ITU. Finalmente, se han publicado algunos trabajos que describen estimaciones teóricas de costes o coste-efectividad de distintas estrategias diagnósticas.

Localización de la ITU

Sólo las ITU que afectan al parénquima renal entrañan riesgo de ocasionar ulteriormente cicatrices.
Por ello, con vistas al manejo diagnóstico, resultaría esencial distinguir entre ITU altas y bajas. Sin embargo, la información clínica y las exploraciones complementarias empleadas en la práctica clínica no permiten diferenciarlas con seguridad23. Los estudios realizados son de pequeño tamaño muestral y presentan importantes limitaciones metodológicas24-37. Tanto la presencia de síntomas o signos (ej. fiebre), como las pruebas de laboratorio (ej. PCR, beta-2-microglobulina, N-acetil-beta-glucosaminidasa, procalcitonina, interleukinas), carecen de la suficiente sensibilidad y especificidad como para sustentar la toma de decisiones en ellas, de forma exclusiva; la procalcitonina, el parámetro con mayor rendimiento diagnóstico, puede ofrecer información válida, pero todavía existen dudas sobre la utilidad clínica real de la misma.
La realización de una gammagrafía con ácido dimercaptosuccínico marcado con Tecnecio 99 (DMSA) es el procedimiento de referencia para el diagnóstico de pielonefritis, pero su empleo rutinario no es viable ni está justificado. Además, el hallazgo de alteraciones en la DMSA depende de circunstancias cambiantes, como el retraso en el inicio del tratamiento antibiótico3. Por ello, en la práctica, se opta por diferenciar las ITU como de alto o bajo riesgo, en función de la edad (neonatos y lactantes pequeños) y de la existencia o no de fiebre y/o afectación general. Con esta estrategia, la mayoría de las pielonefritis serán incluidas a expensas de tratar, como tales, muchas ITU que no lo son. Así, la decisión de realizar pruebas de imagen, va a estar supeditada al nivel de riesgo estimado de forma subjetiva.
En la revisión sistemática de Whiting et al23 podemos encontrar estimaciones de la validez de la ecografía, la CUMS y la urografía intravenosa con respecto a la gammagrafía DMSA para la localización de la ITU. La ecografía presenta un rendimiento muy variado, probablemente relacionado con la subjetividad que implica su interpretación. Otros estudios no incluidos en la revisión de Whiting muestran resultados similares38-40. A pesar de la variabilidad observada en los distintos estudios, las estimaciones ponderadas de cocientes de probabilidades (CP) [CP+ 3,11; CP- 0,62] parecen fiables y muestran una utilidad diagnóstica media. La presencia de imágenes sugerentes de pielonefritis incrementa discretamente la probabilidad de que la ITU sea una pielonefritis (para probabilidades preprueba de 60% y 30% ascendería a 82% y 57%), aunque en los casos con alto riesgo basal, este incremento no tiene relevancia clínica. Asimismo, una ecografía normal no permite excluir la pielonefritis con seguridad (probabilidades de 48% y 21% para los ejemplos previos). Es por tanto posible que, salvo el infrecuente hallazgo de un absceso renal, la ecografía tenga escasa repercusión sobre el manejo terapéutico inicial del paciente. No obstante, a pesar del limitado rendimiento diagnóstico de la ecografía en la localización de la ITU, podría interesar realizarla en la fase aguda, si tenemos en cuenta la inocuidad y accesibilidad de la exploración, así como su posible contribución al manejo posterior del paciente, ya que esta prueba podría identificar otras anomalías urinarias preexistentes.
Con respecto a la cistouretrografía miccional seriada (CUMS), podemos ver que esta prueba tiene menor validez diagnóstica que la ecografía (CP+ 1,9; CP- 0,80)23, por lo que su escasa contribución al diagnóstico de pielonefritis, difícilmente justificaría su realización, si consideramos que es una prueba más agresiva. De igual manera, la urografía intravenosa, cuyo rango de sensibilidad es muy bajo, apenas tiene utilidad en el diagnóstico de pielonefritis, no estando justificadas la exposición radiológica y a contrastes que su realización implica. Continue reading ¿Son clínicamente útiles las pruebas diagnósticas de imagen que empleamos en los pacientes con infección urinaria?