Conocer las arritmias en los primeros días después de un IAM predice el pronóstico real de los pacientes


Conocer las arritmias en los primeros días después de un IAM predice el pronóstico real de los pacientes

Después del infarto agudo de miocardio no se puede conocer bien el pronóstico, puesto que aún existen limitaciones técnicas para monitorizar y analizar las arritmias, pero es de suma importancia detectar las alteraciones del ritmo cardiaco para poder predecir la evolución de los pacientes.
C. Simón Vázquez. Chicago
04/04/2008

Erik Bloch Thomsen, de la Universidad de Copenhague, ha explicado en la LVII Reunión Anual del Colegio Americano de Cardiología, que se ha celebrado en Chicago, que los registros de los ecocardiogramas de 24 horas convencionales permiten conocer las arritmas semanas después del IAM, pero los resultados están limitados para hallar el perfil real del ritmo cardiaco.

Por eso, el citado especialista ha coordinado el estudio Carisma, llevado a cabo en 1.393 pacientes con infarto agudo de miocardio con una fracción de eyección inferior al 40 por ciento. Al 22 por ciento de los sujetos se les implantó un dispositivo para registrar las arritmias a los 21 días del infarto agudo de miocardio.

Como se recogieron sin problemas los ritmos cardiacos anormales, a 24 pacientes, el 8 por ciento, se les trató o con un marcapasos o con un desfibrilador.

Bloch Thomsen ha querido dejar claro que el estudio es observacional, que se diseñó con ese fin, “lo que significa que los resultados no se pueden trasladar a la clínica”.

Prevención
Lo que sí se ha constatado es que la implantación del nuevo dispositivo para medir las arritmias establece con precisión las citadas alteraciones tras un infarto, por lo que agiliza la prescripción de tratamiento farmacológico o la implantación de un desfibrilador.

En el estudio se ha visto que durante los dos primeros años del seguimiento se pudieron tratar un amplio número de arritmias. De hecho, se registraron en 137 pacientes, de los que el 86 por ciento eran asintomático. También se observó que un tercio de los pacientes volvieron a desarrollar una fibrilación atrial, un quinto presentó braquiarritmias y un décimo taquiarritmias ventriculares.

Teniendo en cuenta todos estos datos, Bloch Thomsen ha asegurado que las arritmias son un importante predictor de mortalidad cardiovascular, pero si se detectan de forma precoz se pueden controlar con un desfibrilador o un marcapasos. Ha especificado que un alto grado de bloqueo atrioventricular es el predictor más destacado de mortalidad cardiaca.

Después del infarto agudo de miocardio no se puede conocer bien el pronóstico, puesto que aún existen limitaciones técnicas para monitorizar y analizar las arritmias, pero es de suma importancia detectar las alteraciones del ritmo cardiaco para poder predecir la evolución de los pacientes.
C. Simón Vázquez. Chicago
04/04/2008

Erik Bloch Thomsen, de la Universidad de Copenhague, ha explicado en la LVII Reunión Anual del Colegio Americano de Cardiología, que se ha celebrado en Chicago, que los registros de los ecocardiogramas de 24 horas convencionales permiten conocer las arritmas semanas después del IAM, pero los resultados están limitados para hallar el perfil real del ritmo cardiaco.

Por eso, el citado especialista ha coordinado el estudio Carisma, llevado a cabo en 1.393 pacientes con infarto agudo de miocardio con una fracción de eyección inferior al 40 por ciento. Al 22 por ciento de los sujetos se les implantó un dispositivo para registrar las arritmias a los 21 días del infarto agudo de miocardio.

Como se recogieron sin problemas los ritmos cardiacos anormales, a 24 pacientes, el 8 por ciento, se les trató o con un marcapasos o con un desfibrilador.

Bloch Thomsen ha querido dejar claro que el estudio es observacional, que se diseñó con ese fin, “lo que significa que los resultados no se pueden trasladar a la clínica”.

Prevención
Lo que sí se ha constatado es que la implantación del nuevo dispositivo para medir las arritmias establece con precisión las citadas alteraciones tras un infarto, por lo que agiliza la prescripción de tratamiento farmacológico o la implantación de un desfibrilador.

En el estudio se ha visto que durante los dos primeros años del seguimiento se pudieron tratar un amplio número de arritmias. De hecho, se registraron en 137 pacientes, de los que el 86 por ciento eran asintomático. También se observó que un tercio de los pacientes volvieron a desarrollar una fibrilación atrial, un quinto presentó braquiarritmias y un décimo taquiarritmias ventriculares.

Teniendo en cuenta todos estos datos, Bloch Thomsen ha asegurado que las arritmias son un importante predictor de mortalidad cardiovascular, pero si se detectan de forma precoz se pueden controlar con un desfibrilador o un marcapasos. Ha especificado que un alto grado de bloqueo atrioventricular es el predictor más destacado de mortalidad cardiaca.

Las anomalías detectadas en ECG en personas asintomáticas se asocian a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares


Denes P, Larson JC, Lloyd-Jones DM, Prineas RJ, Greenland P. Major and Minor ECG Abnormalities in Asymptomatic Women and Risk of Cardiovascular Events and Mortality. JAMA 2007; 297: 978-985.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

En varios estudios llevados a cabo fundamentalmente en varones se ha encontrado una relación entre la presencia de anomalías en el ECG y la incidencia de cardiopatía isquémica y enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, existen pocos estudios que aporten datos sobre el significado de estas anomalías en mujeres.

Objetivo

Examinar la asociación entre la presencia de anomalías ECG mayores y menores con la morbimortalidad cardiovascular.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Pronóstico

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El Women´s Health Initiative (WHI) fue un ensayo clínico que se diseñó para estudiar la eficacia del tratamiento hormonal sustitutivo en el tratamiento de los síntomas asociados a la menopausia y en la prevención de la morbimortalidad asociada a la misma. En mayo de 2002 el comité de seguridad del ensayo llegó a la conclusión de que los efectos perjudiciales del tratamiento superaban a las ventajas, por lo que se decidió interrumpirlo.

Para este análisis se excluyó a las mujeres con antecedentes de enfermedades cardiovasculares: cardiopatía isquémica (infarto de miocardio, angina, by-pass coronario, angioplastia o stent), insuficiencia cardíaca, marcapasos, AVC (o TIA), trombosis venosa profunda o TEP. Se contactaba con las participantes cada 6 meses y se las visitaba cada año. Se les hizo un ECG en el momento de su incorporación al estudio y a los 3 y 6 años de seguimiento.

Las variables de resultado principales fueron la cardiopatía isquémica (muerte por cardiopatía isquémica o infarto no fatal [IM]), AVC y revascularización coronaria (by-pass o angioplastia). Los ECG fueron interpretados de forma centralizada y se clasificaron como normales/con anomalías marginales, con anomalías menores y con anomalías mayores (tabla 1).

Anomalías menores Anomalías mayores
  • Bloqueo AV de I o II grado.
  • Excitación ventricular prolongada.
  • Repolarización ventricular prolongada.
  • Anomalías menores aisladas de la onda Q y del ST.
  • HVI sin anomalías del ST ni de la onda T.
  • Crecimiento de la aurícula izquierda.
  • Extrasístoles auriculares o ventriculares frecuentes.
  • Bloqueos fasciculares.
  • Fibrilación o flutter auricular.
  • Disociación aurículo-ventricular.
  • BCRIHH.
  • BCRDHH.
  • Demora de la conducción indeterminada.
  • Infarto de miocardio con onda Q.
  • HVI con anomalías de la onda T o del ST.
  • Otras arritmias.
Resultados

Se incluyeron en el análisis 14.749 mujeres, de las cuales el 51% habían sido asignadas al grupo de tratamiento activo (estrógenos y progesterona) y el 49% al grupo placebo. El 66% no tenían anomalías ECG al inicio del estudio y un 6% tenían anomalías mayores. La edad media de las participantes fue de 63 años. Las que tenían anomalías ECG tenían mayor edad e IMC, era menos probable que fuesen de raza blanca y era más probable que tuviesen diabetes, HTA o hipercolesterolemia. El seguimiento medio fue de 5,6 años. 246 mujeres desarrollaron una cardiopatía isquémica y 595 algún evento cardiovascular.

Se encontró una relación entre la presencia de anomalías ECG basales y la incidencia de cardiopatía isquémica y los eventos cardiovasculares tanto en el análisis crudo como en el ajustado. La relación más fuerte se dio con la mortalidad por enfermedades cardiovasculares.

Un 5% de las mujeres desarrollaron una anomalía nueva en el ECG del tercer año. La presencia de una anomalía de este tipo se asoció a un mayor riesgo de cardiopatía isquémica (RR 2,60; IC95% 1,08-6.27) y de enfermedades cardiovasculares (RR 2,86; IC95% 1,69-4,83). Los riesgos fueron similares para todos los subgrupos analizados. La adición de la presencia de anomalías ECG mejoró la capacidad predictiva de la ecuación de Framingham.

Conclusiones

Los autores concluyen que en las mujeres postmenopáusicas, la presencia de anomalías ECG tanto basales como incidentes se asocian a un mayor riesgo de eventos y mortalidad cardiovasculares y que esta información aumenta la capacidad predictiva de los métodos habituales de estratificación del riesgo.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por el National Heart, Lung, and Blood Institute de los National Institutes of Health.

Comentario

En la práctica clínica habitual es frecuente encontrarse en los ECG solicitados para el control de determinados factores de riesgo o enfermedades crónicas con anomalías ECG que no precisan de ningún tratamiento y que es frecuente que se ignoren en la valoración del paciente. Sin embargo, los resultados de este estudio, concordantes con los de otros trabajos previos demuestran que su presencia se asocia a un mayor riesgo de cardiopatía isquémica y de enferemedades cardiovasculares y de morir por esta causa. Es probable que este hecho se deba a que estas anomalías son un marcador de enfermedad cardíaca subclínica.

El hecho de que se trate de un factor de riesgo independiente y de que incremente la capacidad predictiva de otros instrumentos habitualmente utilizados como la ecuación de Framingham, puede hacer que estas anomalías sean útiles para que los clínicos identifiquen a los pacientes con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y puedan intensificar las intervenciones sobre ellos.

Bibliografía
  1. De Bacquer D, De Backer G, Kornitzer M, Myny K, Doyen Z, Blackburn H. Prognostic value of ischemic electrocardiographic findings for cardiovascular mortality in men and women. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 680-685.  R   TC   PDF
  2. Cedres BL, Liu K, Stamler J, Dyer AR, Stamler R, Berkson DM, et al. Independent contribution of electrocardiographic abnormalities to risk of death from coronary heart disease, cardiovascular diseases and all causes: findings of three Chicago epidemiologic studies. Circulation 1982; 65: 146-153.   PDF
  3. De Bacquer D, De Backer G. Electrocardiographic findings and global coronary risk assessment. Eur Heart J 2002; 23: 268-270.   TC   PDF
Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

¿Qué personas tienen un mayor riesgo de desarrollar HTA?


Parikh NI, Pencina MJ, Wang TJ, Benjamin EJ, Lanier KJ, Levy D et al. A Risk Score for Predicting Near-Term Incidence of Hypertension: The Framingham Heart Study. Ann Intern Med 2007; 148: 102-110.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

El séptimo informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure clasificó a las personas con una PA de 120-139/80-89 como prehipertensos (personas con un riesgo elevado de desarrollar HTA) y aconsejo que adoptasen cambios de estilo de vida para evitar convertirse en hipertensos francos. Sin embargo, dentro de estas cifras se encuentran un porcentaje muy elevado de la población, por lo que intervenir sobre todos ellos es difícilmente asumible.

Objetivo

Estimar el riesgo de desarrollar HTA en base a medidas fácilmente accesibles en la consulta.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Pronóstico

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

La cohorte del Framingham Heart Study incluyó 5.209 personas de 28-62 años al inicio del estudio que han sido seguidas cada dos años desde 1948 hasta la actualidad. En 1971 se incluyeron 5.124 descendientes de los participantes en la cohorte original del estudio de Framingham de 5-70 años y sus cónyuges en la cohorte del Framingham Offspring Study. Los participantes en éste último estudio se visitan cada 4 años. Para este análisis se seleccionaron los participantes en dos rondas consecutivas entre la 4ª (1987-1991) y la 7ª ronda (1998-2001) y cuyos dos padres estaban incluidos en la cohorte original de Framingham. Se excluyó a los participantes <20 años o >69 años o que en la exploración inicial tenían HTA, diabetes, alguna enfermedad cardiovascular o una creatinina >2 mg/dL.

Entre las variables recogidas en cada una de las visitas se encuentran datos antropométricos, la PA, análisis de sangre de los principales factores de riesgo cardiovascular, así como datos sobre sus estilos de vida (ejercicio y consumo de tabaco y alcohol). Se consideró que tenían antecedentes familiares de HTA si se había documentado una HTA en sus padres en la cohorte original de Framingham. Los datos de cada uno de los participantes se podían utilizar en varias rondas si en la ronda anterior seguía sin ser hipertenso.

Resultados

Se incluyeron en el analisis 5.814 observaciones correspondientes a 1.717 personas. La edad media era de 42 años, el 54% eran mujeres, y la media de PA era de 116/75. El 60% de los participantes tenían antecedentes familiares de HTA en los dos progenitores (sólo un 6% no tenía ningún antecedente familiar). 796 personas desarrollaron una HTA en el tiempo transcurrido entre dos rondas.

Los factores que se relacionaron con un mayor riesgo de desarrollar una HTA fueron la edad, el sexo femenino, la PA inicial, el IMC, los antecedentes familiares de HTA y el tabaquismo (tabla 1). Se detectó una interacción entre la PAD y la edad.

  HR (IC95%)
Edad 10 años 1,195 (1,089 a 1,312)
Sexo Femenino 1,260 (1,091 a 1,456)
PAS 5 mm Hg 1,070 (1,060 a 1,080)
PAD 5 mm Hg 1,158 (1,087 a 1,234)
Tabaquismo Fumador 1,243 (1,058 a 1,460)
HTA en padres   1,209 (1,047 a 1,395)
IMC Nivel 1,039 (1,025 a 1,054)

En base a estos resultados los autores han elaborado una escala que permite estimar el riesgo de desarrollar HTA a los 4 años que funciona de forma similar a la escala de cálculo del riesgo cardiovascular (fig. 1).

PAS Puntos   Sexo Puntos   IMC Puntos   Fumador Puntos   Padres HTA Puntos
<110 -4   Mujer 1   <25 0   No 0   0 0
110-114 0   Varón 0   25-30 1   1   1 1
115-119 2         >30 3         2 2
120-124 4                        
125-129 6                        
130-134 8                        
135-139 10                        
Edad PAD
<70 70-74 75-79 80-84 85-89
20-29 -8 -3 0 3 6
30-39 -5 0 2 5 7
40-49 -1 3 5 6 8
50-59 3 5 7 8 9
60-69 6 8 9 10 10
70-79 10 11 11 11 11

Interpretación de los resultados.

Puntos -12 -11 -10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 189 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Riesgo a los 4 años (%) 0,2 0,3 0,3 0,4 0,4 0,5 0,6 0,7 0,9 1 1,2 1,4 1,7 2 2 3 3 4 5 5 6 8 9 10 12 14 17 19 23 26 30 35 40 45 51 57 63 69 75 81 86

La escala presenta una buena capacidad de discriminación (estadístico c 0,88).

Conclusiones

Los autores concluyen que esta escala permite calcular fácilmente el riesgo de desarrollar HTA de una persona, con lo que se puede facilitar el manejo de los pacientes con prehipertensión.

Conflictos de interés

Uno de los autores ha recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos. Financiado por el National Heart, Lung, and Blood Institute.

Comentario

La relación entre las cifras de PA y la patología cardiovascular (AVC y cardiopatía isquémica) es continua y sin ningún valor umbral aparente. El séptimo informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, definió como prehipertensión los valores de PA que se encontraban entre 120-140/80-90. Según dicho informe, las personas con estas cifras de PA deberían ser aconsejadas para llevar a cabo modificaciones del estilo de vida encaminadas a prevenir el desarrollo de una HTA. De hecho, algunos estudios de intervención han demostrado evitar (o retrasar) el desarrollo de HTA en individuos de estas características.

Sin embargo, estas intervenciones eran bastante intensivas, por lo que es difícil imaginar que puedan llevarse a cabo en las condiciones reales de asistencia de un sistema público de salud, dado que en estas cifras se encuentran un importante porcentaje de la población que habría que añadir a la población ya hipertensa. Los autores de este estudio pretendían desarrollar una escala de datos fácilmente obtenibles en la consulta que permitiese estimar el riesgo individual de una persona de desarrollar una HTA en los próximos años. Los factores de riesgo que detectan son similares a los de otros estudios, además de venir avalados por la cohorte de Framingham, una de las cohortes poblacionales de riesgo cardiovascular mejor estudiadas. El único factor discordante es el sexo femenino, que en otros estudios se asoció a un menor riesgo de HTA.

La escala desarrollada funciona de forma similar a la escala de estimación del riesgo cardiovascular y presenta una buena capacidad de discriminación. Sin embargo, tiene algunos inconvenientes, como el hecho de no incluir algunos factores de riesgo conocidos (por ejemplo, el consumo de AINE y analgésicos) y haberse llevado a cabo sobre una población muy homogénea, por lo que antes de aplicarla en otros contextos seria necesario validarla previamente. En cuanto a la utilidad de la escala, además de utilizarse para detectar a las personas con mayor riesgo de desarrollar HTA (medicalizadora), también podría utilizarse para detectar a las personas con bajo riesgo para reforzar sus estilos de vida y espaciar los controles preventivos.

Bibliografía

  1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr,et al and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood pressure. JAMA 2003; 289: 2560-2571.  R   TC (s)   PDF (s)
  2. Campbell NR, Burgess E, Choi BC, Taylor G, Wilson E, Cléroux J et al. Lifestyle modifications to prevent and control hypertension. 1. Methods and an overview of the Canadian recommendations. CMAJ 1999; 160: 1-6.   PDF
  3. Dyer AR, Liu K, Walsh M, Kiefe C, Jacobs DR Jr, Bild DE. Ten-year incidence of elevated blood pressure and its predictors: the CARDIA study. Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults. Acad Med 1999; 13: 13-21.  R   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Performance of the QRISK cardiovascular risk prediction algorithm in an independent UK sample of patients from general practice: a validation study.


Heart.  2008; 94(1):34-9 (ISSN: 1468-201X)

Hippisley-Cox J; Coupland C; Vinogradova Y; Robson J; Brindle P
Division of Primary Care, 13th Floor, Tower Building, University Park, Nottingham NG2 7RD, UK.
Julia.hippisley-cox@nottingham.ac.uk

AIM: To assess the performance of the QRISK score for predicting cardiovascular disease (CVD) in an independent UK sample from general practice and compare with the Framingham score. DESIGN: Prospective open cohort study. SETTING: UK general practices contributing to the THIN and QRESEARCH databases. COHORT: The THIN validation cohort consisted of 1.07 million patients, aged 35-74 years registered at 288 THIN practices between 1 January 1995 and 1 April 2006. The QRESEARCH validation cohort consisted of 0.61 million patients from 160 practices (one-third of the full database) with data until 1 January 2007. Patients receiving statins, those with diabetes or CVD at baseline were excluded. END POINT: First diagnosis of CVD (myocardial infarction, coronary heart disease (CHD), stroke and transient ischaemic attack) recorded on the clinical computer system during the study period. EXPOSURES: Age, sex, smoking status, systolic blood pressure, total/high-density lipoprotein cholesterol ratio, body mass index, family history of premature CHD, deprivation and antihypertensive medication. RESULTS: Characteristics of both cohorts were similar, except that THIN patients were from slightly more affluent areas and had lower recording of family history of CHD. QRISK performed better than Framingham for every discrimination and calibration statistic in both cohorts. Framingham overpredicted risk by 23% in the THIN cohort, while QRISK underpredicted risk by 12%. CONCLUSION: This analysis demonstrated that QRISK is better calibrated to the UK population than Framingham and has better discrimination. The results suggest that QRISK is likely to provide more appropriate risk estimates than Framingham to help identify patients at high risk of CVD in the UK.

  • PreMedline Identifier: 17916661

La capacidad de ejercicio es un fuerte predictor de mortalidad


La capacidad de ejercicio predice fuertemente el riesgo de muerte en hombres, de acuerdo a un estudio publicado en CirculationCerca de 16,000 hombres se sometieron a ejercicio en una banda continua y se siguieron alrededor de 7.5 años. Después del ajusto de medicaciones cardiacas, edad y otros factores de riesgo, la mortalidad por cualquier causa disminuyó un 13% por cada MET incrementado de capacidad de ejercicio

La capacidad de ejercicio fué un fuerte predictor de muerte, más que factores cardiacos, edad o IMC. Estos hallazgos fueron similares sin importar raza o presencia de enfermedad cardiovascular

Los autores concluyen que la capacidad de ejercicio debe tener más atención por parte de los médicos, así como otros factores de riesgo importantes.

Atículo en Circulation