Tag: pronostico
Resultados a largo plazo entre stent carotideo versus endarterectomia
Long-Term Results of Carotid Stenting versus Endarterectomy
In the SAPPHIRE trial of patients with carotid-artery disease, carotid-artery stenting was not inferior to endarterectomy at 30 days or at 1 year. In this follow-up study, there was no significant difference between the two groups in the composite end point of death, stroke, or myocardial infarction within 30 days or death or ipsilateral stroke between 31 days and 3 years. Free Full Text CME Exam
Fuente: NEJM
Conocer las arritmias en los primeros días después de un IAM predice el pronóstico real de los pacientes
Conocer las arritmias en los primeros días después de un IAM predice el pronóstico real de los pacientes
Después del infarto agudo de miocardio no se puede conocer bien el pronóstico, puesto que aún existen limitaciones técnicas para monitorizar y analizar las arritmias, pero es de suma importancia detectar las alteraciones del ritmo cardiaco para poder predecir la evolución de los pacientes.
C. Simón Vázquez. Chicago
04/04/2008
Erik Bloch Thomsen, de la Universidad de Copenhague, ha explicado en la LVII Reunión Anual del Colegio Americano de Cardiología, que se ha celebrado en Chicago, que los registros de los ecocardiogramas de 24 horas convencionales permiten conocer las arritmas semanas después del IAM, pero los resultados están limitados para hallar el perfil real del ritmo cardiaco.
Por eso, el citado especialista ha coordinado el estudio Carisma, llevado a cabo en 1.393 pacientes con infarto agudo de miocardio con una fracción de eyección inferior al 40 por ciento. Al 22 por ciento de los sujetos se les implantó un dispositivo para registrar las arritmias a los 21 días del infarto agudo de miocardio.
Como se recogieron sin problemas los ritmos cardiacos anormales, a 24 pacientes, el 8 por ciento, se les trató o con un marcapasos o con un desfibrilador.
Bloch Thomsen ha querido dejar claro que el estudio es observacional, que se diseñó con ese fin, “lo que significa que los resultados no se pueden trasladar a la clínica”.
Prevención
Lo que sí se ha constatado es que la implantación del nuevo dispositivo para medir las arritmias establece con precisión las citadas alteraciones tras un infarto, por lo que agiliza la prescripción de tratamiento farmacológico o la implantación de un desfibrilador.
En el estudio se ha visto que durante los dos primeros años del seguimiento se pudieron tratar un amplio número de arritmias. De hecho, se registraron en 137 pacientes, de los que el 86 por ciento eran asintomático. También se observó que un tercio de los pacientes volvieron a desarrollar una fibrilación atrial, un quinto presentó braquiarritmias y un décimo taquiarritmias ventriculares.
Teniendo en cuenta todos estos datos, Bloch Thomsen ha asegurado que las arritmias son un importante predictor de mortalidad cardiovascular, pero si se detectan de forma precoz se pueden controlar con un desfibrilador o un marcapasos. Ha especificado que un alto grado de bloqueo atrioventricular es el predictor más destacado de mortalidad cardiaca.
Después del infarto agudo de miocardio no se puede conocer bien el pronóstico, puesto que aún existen limitaciones técnicas para monitorizar y analizar las arritmias, pero es de suma importancia detectar las alteraciones del ritmo cardiaco para poder predecir la evolución de los pacientes.
C. Simón Vázquez. Chicago
04/04/2008
Erik Bloch Thomsen, de la Universidad de Copenhague, ha explicado en la LVII Reunión Anual del Colegio Americano de Cardiología, que se ha celebrado en Chicago, que los registros de los ecocardiogramas de 24 horas convencionales permiten conocer las arritmas semanas después del IAM, pero los resultados están limitados para hallar el perfil real del ritmo cardiaco.
Por eso, el citado especialista ha coordinado el estudio Carisma, llevado a cabo en 1.393 pacientes con infarto agudo de miocardio con una fracción de eyección inferior al 40 por ciento. Al 22 por ciento de los sujetos se les implantó un dispositivo para registrar las arritmias a los 21 días del infarto agudo de miocardio.
Como se recogieron sin problemas los ritmos cardiacos anormales, a 24 pacientes, el 8 por ciento, se les trató o con un marcapasos o con un desfibrilador.
Bloch Thomsen ha querido dejar claro que el estudio es observacional, que se diseñó con ese fin, “lo que significa que los resultados no se pueden trasladar a la clínica”.
Prevención
Lo que sí se ha constatado es que la implantación del nuevo dispositivo para medir las arritmias establece con precisión las citadas alteraciones tras un infarto, por lo que agiliza la prescripción de tratamiento farmacológico o la implantación de un desfibrilador.
En el estudio se ha visto que durante los dos primeros años del seguimiento se pudieron tratar un amplio número de arritmias. De hecho, se registraron en 137 pacientes, de los que el 86 por ciento eran asintomático. También se observó que un tercio de los pacientes volvieron a desarrollar una fibrilación atrial, un quinto presentó braquiarritmias y un décimo taquiarritmias ventriculares.
Teniendo en cuenta todos estos datos, Bloch Thomsen ha asegurado que las arritmias son un importante predictor de mortalidad cardiovascular, pero si se detectan de forma precoz se pueden controlar con un desfibrilador o un marcapasos. Ha especificado que un alto grado de bloqueo atrioventricular es el predictor más destacado de mortalidad cardiaca.
En niños con otitis media serosa, los tubos de drenaje timpanico producen una escasa mejoría en la audicion y en la duracion del derrame
Referencia bibliográfica : Lous J, Burton MJ, Felding JU, Ovesen T, Rovers MM, Williamson I. Drenajes timpánicos (tubos de ventilación) para la pérdida de la audición asociada a la otitis media con derrame en niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Autores:
José Cristóbal Buñuel Álvarez. ABS Girona-4 (Institut Català de la Salut). p416ucua@pgirona.scs.es
Rosa Blanca Cortés Marina. ABS Girona-3 Montilivi (Institut Català de la Salut). p416urom@pgirona.scs.es
Términos clave en inglés: hearing loss/surgery; otitis media with effusion/surgery; middle ear ventilation/adverse effects
Términos clave en español: pérdida de audición: cirugía; otitis media con derrame: cirugía; ventilación del oído medio: efectos adversos
Fecha de recepción: 7 de noviembre de 2005
Fecha de aceptación: 12 de noviembre de 2005
Resumen estructurado:
Objetivo Principal: determinar la eficacia de los tubos de drenaje timpánico (TDT) en el tratamiento de la hipoacusia secundaria a otitis media con derrame (OMD) y sobre la duración del mismo. Objetivo secundario: determinar el efecto de los TDT sobre el desarrollo del lenguaje y calidad de vida.
Fuentes de datos: Revisión sistemática (RS) de ensayos clínicos aleatorios (ECA) de TDT versus tratamiento sin drenaje en Registro Cochrane de Ensayos Clínicos (número 1 de 2003), MEDLINE (1966-2003) y EMBASE (1974-2003). Descriptores: “Otitis Media with efusion”, (Otitis Media NEAR efusion), (Middle next ear NEAR efusion), “Glue ear”, “False latent otitis”, “Tympanitis”, (Serous NEXT otitis), (Secretory NEXT otitis), “Middle Ear Ventilation”, “Ventilation Tube”, “Tympanostomy tube”, “Middle ear tube”, “Tympanic tube”, “Tubulation”, “Middle ear ventilation”. Se examinaron las listas de referencias de las publicaciones identificadas y se contactó con los autores.
Selección de estudios: Se recuperaron 581 resúmenes. Veinte cumplieron los criterios de inclusión: ECA en niños (intervalo: 1-12 años); comparación de TDT con tratamiento sin drenajes, diagnóstico de OMD realizado mediante timpanometría y/o otoscopia neumática y/o otomicroscopía.
Evaluación de la calidad metodológica: ocultamiento del proceso de aleatorización, pérdidas durante el seguimiento, existencia de cegamiento del investigador que efectuó el análisis estadístico de los resultados de cada estudio individual y presencia de análisis de los resultados por intención de tratar (IT) en cada ECA.
Extracción de datos: Los resúmenes se examinaron por dos revisores. Los criterios de selección se aplicaron de forma independiente, resolviéndose las diferencias por consenso. Los resultados se extrajeron mediante formularios estandarizados por dos revisores de forma independiente. Se realizaron estimaciones combinadas del efecto de los TDT, y su intervalo de confianza del 95% (IC 95%), mediante modelo de efectos aleatorios.
Resultados principales: El nivel de audición se evaluó mediante audiometría. Los niños con TDT sin adenoidectomía mejoraron su audición en 9,38 db (IC 95%: 4,29-14,47 db) a los 6 meses y en 6,07db (IC 95%: 2,97-9,18 db) al año de la intervención en relación con el grupo de comparación. Los niños con TDT + adenoidectomía mejoraron 3,65 db (IC 95%: 2,01-5,3 db) a los 6 meses y 1,42 db (IC 95%: 0,09-2,75 db) al año. A los dos años no existieron diferencias significativas entre el grupo TDT + adenoidectomía y grupo control, mientras que en los niños con TDT existía una diferencia de 4,05 db (IC 95%: 1,87-6,42 db). A los cinco años no hubo diferencias entre los grupos TDT (con/sin adenoidectomía) y control. Los niños sometidos a tratamiento con TDT experimentaron una reducción del tiempo de persistencia del derrame, medido como porcentaje, del 32% (IC 95%: 17-48%) a los 12 meses y del 13% (IC 95%: 8-17%) a los dos años en comparación con los niños que no recibieron drenajes. No hubo diferencias entre grupos en las pruebas de desarrollo y calidad de vida. Los TDT se asociaron a timpanoesclerosis a los 12 meses de la intervención [(diferencia de riesgos: 0,33; (IC 95%: 0,21-0,45); NND*: 3 (IC 95%: 2-5)].
Conclusión: Ante un niño con OMD se recomienda una conducta expectante ante el escaso beneficio clínico sobre la audición y la elevada incidencia de efectos adversos.
Conflicto de intereses: Ninguno.
Fuente de financiación: fundación para la investigación del sistema de salud y unidades de investigación universitarias de Dinamarca.
Comentario crítico
Justificación: la OMD es una patología frecuente, considerándose que el 80% de los niños la habrán experimentado en algún momento a la edad de cuatro años. La variabilidad existente en cuanto a su tratamiento hace necesario el desarrollo de estudios que ayuden a determinar qué procedimientos terapéuticos son los más adecuados.
Validez o rigor científico: esta RS comprende ECA cuyos participantes eran niños derivados a servicios preferentemente hospitalarios de ORL para valoración y tratamiento de la OMD. Cumple los principales criterios de calidad metodológica exigibles a un estudio de estas características, aunque la validez de sus conclusiones está influida por la calidad de los estudios individuales que contiene. Muchos de los ECA incluidos son de pobre calidad metodológica: en cuatro no estuvo claro si hubo ocultamiento del proceso de aleatorización y en tres no existió. Teniendo en cuenta el tipo de intervención, no era posible efectuar un doble enmascaramiento. Sí hubiera sido factible realizar en cada ECA un análisis ciego de los resultados, pero éste sólo se efectuó en los que midieron variables de desarrollo y calidad de vida (siete estudios). Estos hechos pueden contribuir a sesgar los resultados hacia la intervención de interés, en este caso los TDT. De todas formas, el beneficio clínico de los TDT sobre la audición fue pequeño y de corta duración y, caso de asumir la presencia de cierto grado de sesgo a favor de la intervención (TDT), podría deducirse que el beneficio real de la misma es aún menor que la constatada en la revisión. En las pocas comparaciones en que se detectó heterogeneidad estadística, los autores no sugieren su posible origen. No se describe en los resultados si en los estudios individuales se realizó análisis por IT. Los autores de la RS, en cambio, sí tuvieron en cuenta esta estrategia a la hora de realizar su análisis estadístico.
Relevancia clínica: existió un pequeño beneficio clínico a corto plazo de los TDT sobre el nivel de audición, que se atenuó con el tiempo y que no tuvo repercusión sobre el desarrollo del niño. Estudios posteriores confirman estos datos, incluso en subgrupos de niños con factores de riesgo (tabaquismo pasivo, lactancia artificial exclusiva, estatus socioeconómico bajo, asistencia a guardería)1. Se constató asociación entre los TDT y la presencia de timpanoesclerosis al año de la intervención (NND*: 3; IC 95%: 2-5). Johnston et al2 confirmaron que el TDT se asocia a una prevalencia de timpanoesclerosis a los seis años de 4,1% en comparación con 0,6% de niños con OMD sin TDT (NND*: 29). La combinación de timpanoesclerosis y atrofia segmentaria fue de un 21,1% en los niños con TDT, en comparación con 0% sin TDT (NND*: 5).
Aplicabilidad en la práctica clínica: el intervalo de edad, las características de los niños y el proceso de derivación por el que llegaron al servicio de ORL, son equiparables a las que pueden encontrarse en nuestro medio. La presente RS sugiere que la actitud más adecuada ante un niño sano con OMD es adoptar una conducta expectante. Se debe informar a los padres sobre la evolución natural de la OMD hacia la resolución espontánea y reservar la intervención sólo a aquellos pocos casos en los que la hipoacusia sea tan intensa que suponga un obstáculo para el desempeño cotidiano. Ha de informarse también de que la intervención sobre el tímpano no es inocua: puede producir lesiones que permanecen durante largo tiempo, y cuyas consecuencias a largo plazo no son en la actualidad bien conocidas.
*NND: Número de sujetos que es Necesario tratar para producir un Daño (calculado a partir de los resultados del estudio original).
Bibliografía:
- Rovers MM, Black N, Browning GG, Maw R, Zielhuis GA, Haggard MP. Grommets in otitis media with effusion: an individual patient data meta-analysis. Arch Dis Child. 2005; 90: 480-5
- Johnston LC, Feldman HM, Paradise JL, Bernard BS, Colborn DK, Casselbrant ML et al. Tympanic membrane abnormalities and hearing levels at the ages of 5 and 6 years in relation to persistent otitis media and tympanostomy tube insertion in the first 3 years of life: a prospective study incorporating a randomized clinical trial. Pediatrics. 2004; 114: e58-e67.
Como citar este artículo
Buñuel Álvarez JC, Cortés Marina RB. En niños con otitis media serosa, los tubos de drenaje timpánico producen una escasa mejoría en la audición y en la duración del derrame. Evid Pediatr. 2005; 1: 7
Impact of functional status at six months on long term survival in patients with ischaemic stroke: prospective cohort studies
Karsten Bruins Slot, clinical research fellow1, Eivind Berge, senior consultant1, Paul Dorman, consultant neurologist2, Steff Lewis, medical statistician3, Martin Dennis, professor3, Peter Sandercock, professor3, on behalf of the Oxfordshire Community Stroke Project, the International Stroke Trial (UK), and the Lothian Stroke Register
1 Department of Internal Medicine, Ullevaal University Hospital, NO-0407 Oslo, Norway, 2 Department of Neurology, Newcastle General Hospital, Newcastle upon Tyne, 3 Department of Clinical Neurosciences, Western General Hospital, Edinburgh
Correspondence to: K Bruins Slot karsten.bruins.slot@medisin.uio.no<!– var u = “karsten.bruins.slot”, d = “medisin.uio.no”; document.getElementById(“em0”).innerHTML = ‘‘ + u + ‘@’ + d + ”//–>
Objective To estimate the impact on long term survival of functional status at six months after ischaemic stroke. Design Prospective cohort study.
Settings Three cohorts: Oxfordshire community stroke project, Lothian stroke register, and the first international stroke trial (in the United Kingdom).
Participants 7710 patients with ischaemic stroke registered between 1981 and 2000 and followed up for a maximum of 19 years.
Main outcome measures Functional status at six months after stroke assessed with modified Rankin scale or “two simple questions.” Mortality during follow-up. Survival analysis with Kaplan-Meier curves, log rank test, and Cox’s regression model.
Results In a combined analysis of all three cohorts, among patients who survived to assessment six months after the index stroke, the subsequent median length of survival among those independent in daily living and those dependent was 9.7 years (95% confidence interval 8.9 to 10.6) and 6.0 years (5.7 to 6.4), respectively. In a combined analysis of the Oxfordshire and Lothian cohorts, subsequent median survival fell progressively from 12.9 years (10.0 to 15.9) for patients with a Rankin score of 0-1 at six months after the stroke to 2.5 years (1.4 to 3.5) for patients with a Rankin score of 5. All previously stated differences in median survival were significant (log rank test P<0.001). The influence of functional outcome on survival remained significant (P<0.05) in each cohort after adjustment for relevant covariates (such as age, presence of atrial fibrillation, visible infarct on computed tomography, subtype of stroke) in a Cox’s regression model.
Conclusion Functional status six months after an ischaemic stroke is associated with long term survival. Early interventions that reduce dependency at six months might have positive effects on long term survival.
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- Trish Groves
BMJ 2008 336: 0. [Extract] [Full Text]
- Functional status and long term outcome of stroke
- Helen Rodgers and Richard Thomson
BMJ 2008 336: 337-338. [Extract] [Full Text]
This article has been cited by other articles:
Rodgers, H., Thomson, R. (2008). Functional status and long term outcome of stroke. BMJ 336: 337-338 [Full text]
Performance of the QRISK cardiovascular risk prediction algorithm in an independent UK sample of patients from general practice: a validation study.
Heart. 2008; 94(1):34-9 (ISSN: 1468-201X)
Hippisley-Cox J; Coupland C; Vinogradova Y; Robson J; Brindle P
Division of Primary Care, 13th Floor, Tower Building, University Park, Nottingham NG2 7RD, UK. Julia.hippisley-cox@nottingham.ac.uk
AIM: To assess the performance of the QRISK score for predicting cardiovascular disease (CVD) in an independent UK sample from general practice and compare with the Framingham score. DESIGN: Prospective open cohort study. SETTING: UK general practices contributing to the THIN and QRESEARCH databases. COHORT: The THIN validation cohort consisted of 1.07 million patients, aged 35-74 years registered at 288 THIN practices between 1 January 1995 and 1 April 2006. The QRESEARCH validation cohort consisted of 0.61 million patients from 160 practices (one-third of the full database) with data until 1 January 2007. Patients receiving statins, those with diabetes or CVD at baseline were excluded. END POINT: First diagnosis of CVD (myocardial infarction, coronary heart disease (CHD), stroke and transient ischaemic attack) recorded on the clinical computer system during the study period. EXPOSURES: Age, sex, smoking status, systolic blood pressure, total/high-density lipoprotein cholesterol ratio, body mass index, family history of premature CHD, deprivation and antihypertensive medication. RESULTS: Characteristics of both cohorts were similar, except that THIN patients were from slightly more affluent areas and had lower recording of family history of CHD. QRISK performed better than Framingham for every discrimination and calibration statistic in both cohorts. Framingham overpredicted risk by 23% in the THIN cohort, while QRISK underpredicted risk by 12%. CONCLUSION: This analysis demonstrated that QRISK is better calibrated to the UK population than Framingham and has better discrimination. The results suggest that QRISK is likely to provide more appropriate risk estimates than Framingham to help identify patients at high risk of CVD in the UK.
- PreMedline Identifier: 17916661
Eficacia y riesgos del tratamiento de la AR con agentes modificadores de la evolución de la enfermedad
Donahue KE, Gartlehner G, Jonas DE, Lux LJ, Thieda P, Jonas BL et al. Systematic Review: Comparative Effectiveness and Harms of Disease-Modifying Medications for Rheumatoid Arthritis. Ann Intern Med 2007; 148: 124-134. R TC PDF
Introducción
La artritis reumatoide (AR) dejada a su evolución natural produce habitualmente importantes limitaciones funcionales. Por lo tanto, los objetivos del tratamiento son tanto mejorar el dolor y la inflamación como enlentecer o detener la evolución hacia la destrucción articular. Por este motivo, las principales guías de práctica clínica recomiendan iniciar el tratamiento con un agente modificador de la evolución de la enfermedad (MEE), pero existen diferencias entre los expertos sobre cuál puede ser la combinación de fármacos ideal.
Objetivo
Comparar los riesgos y los beneficios de los tratamientos MEE en adultos con AR.
Perfil del estudio
Tipo de estudio: Metaanálisis
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario
Métodos
Se llevó a cabo una búsqueda en MEDLINE, EMBASE, la Cochrane Library e International Pharmaceutical Abstracts, las listas de referencias de los artículos localizados y los estudios no publicados remitidos a la FDA para localizar los estudios publicados en inglés desde 1980 llevados a cabo en adultos sobre el tema, con ≥100 participantes seguidos durante ≥12 semanas.
Para analizar la eficacia se incluyeron los ensayos clínicos y de cohortes que ofrecían resultados en términos de síntomas, calidad de vida, capacidad funcional o progresión radiológica. Para analizar los riesgos, se incluyeron los ensayos clínicos y los estudios retrospectivos, tomando en consideración los resultados en términos de efectos adversos específicos, tasas de efectos adversos e interrupción del tratamiento por efectos adversos.
Se agruparon los tratamientos analizados en 3 grupos, corticoides fármacos MEE sintéticos y fármacos MEE biológicos.
Resultados
Se incluyeron en el análisis 143 artículos que ofrecían resultados de 101 estudios (fig. 1). La mitad habían sido financiados por la industria farmaceútica. Muchos de los estudios se habían llevado a cabo sobre poblaciones muy seleccionadas de pacientes con AR sin otras comorbilidades. Las medidas de resultado mas utilizadas fueron la ACR 20 para los síntomas y las escalas Sharp o Sharp–van der Heijde para la evolución radiológica.
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Monoterapia
El metotrexato fue más eficaz que la leflunomida para aliviar los síntomas al año, pero a los 2 años las diferencias no fueron estadisticamente significativas. En cambio, la leflunomida mejoró más la calidad de vida que el metotrexato. La leflunomida fue más eficaz que la sulfasalacina para mejorar los síntomas, per no hubo diferencias entre los dos fármacos en la evolución radiológica de las lesiones. El metotrexato mostró una eficacia similar a la sulfasalacina en intensidad de los sintomas, escalas de actividad de la enfermedad y capacidad funcional al año de tratamiento. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los 3 fármacos en la incidencia de efectos adversos graves (1-8%) ni en la tasa de interrupciones del tratamiento por efectos adversos (6-15%).
No se dispuso de ningún ensayo clínico aleatorio en el que se comparasen dos agentes biológicos. En los estudios prospectivos publicados, la respuesta inicial fue más rápida con el ethanercept que con el infliximab (posiblemente por la necesidad de titular la dosis de este último), pero no se apreciaron diferencias en la eficacia de ambos fármacos a largo plazo. Sin embargo, la adherencia a largo plazo con el ethanercept parece ser superior que con el infliximab. En comparaciones indirectas, la anakinra parece ser menos eficaz que infliximab y ethanercept. Los efectos adversos más frecuentes de estos fármacos son la diarrea (7-18%), cefalea (12-18%), reacciones locales (19-56%), náuseas (8-20%) y rinitis (8-18%). Los estudios a largo plazo indican que las tasas de efectos adversos no tienden a aumentar con la duración del tratamiento.
En los ensayos clínicos en los que se comparaban agentes biológicos (adalimumab o ethanercept) con metotrexato, no se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre ellos en la eficacia sobre la actividad de la enfermedad, pero sí en la progresión radiológica. Sin embargo en estudios de cohortes llevados a cabo en pacientes en los que habían fracasado otros tratamientos, los agentes biológicos se mostraron més eficaces que los sintéticos en la capacidad funcional y el grado de actividad de la enfermedad. En los ensayos clínicos, las tasas de efectos adversos fueron similares para los dos grupos de tratamientos, excepto las úlceras bucales y las náuseas, que fueron más frecuentes para el metotrexato que para el ethanercept. Sin embargo, en los ensayos clínicos estaban infrarrpresentadaos los efectos adversos mas graves e infrecuentes.
Tratamiento combinado frente a monoterapia
De 3 ensayos clínicos publicados en los que se comapraba la combinación de metotrexato y sulfasalazina con metotrexato solo en uno de ellos se encontró una diferencia a favor del tratamiento combinado en la actividad de la enfermedad, siendo los otros resultados superponibles entre los dos tratamientos (capacidad funcional, evolución radiológica y actividad de la enfermedad).
En los estudios en los que se comparaba la asociación de un agente MEE sintético con corticoides frente al agente sintético sólo mostraron mejores resultados para la combinación. En cambio, la combinación de dos agentes MEE biológicos no fue más eficaz que cada uno de ello por separados, pero sí que aumentó su toxicidad.
En varios ensayos clínicos y estudios de cohortes se ha demostrado que la combinación de un agente MEE sintético con metotrexato es superior a la monoterapia. En cambio, la combinación de sulfasalacina al tratamiento con agentes biológicos no aumentó la eficacia del tratamiento, pero sí su toxicidad.
En dos ensayos clínicos, la combinación de metotrexato, sulfasalacina y cloroquina ha sido más eficaz que el tratamiento con 1 o 2 de los fármacos.
Conclusiones
Los autores concluyen que en el tratamiento de la AR existen pocos datos para afirmar que un agente MEE es superior a otro y que los tratamientos combinados son útiles en los pacientes en los que fracasa la monoerapia, pero que tampoco existen demasiados datos para afirmar la superioridad de una combinación frente a las otras.
Conflictos de interés
Uno de los autores ha recibido honorarios de un laboratorio farmacéutico. Financiado por una beca de la Agency for Healthcare Research and Quality.
Comentario
La AR es una enfermedad inflamatoria que afecta a un 1% de la población, de predominio claramente femenino y con una incidencia máxima entre los 40 y los 70 años. Los síntomas predominantes son los articulares con dolor, rigidez e inflamación de las articulaciones periféricas. Tiene un curso muy variable, que puede ir desde una artritis escasamente evolutiva a una afectación multiorgánica, aunque en un porcentaje importante de los pacientes tiende a una rápida destrucción articular (el 70% presentan lesiones radiológicas a los 2 años del diagnóstico).
Tradicionalmente la AR se venía tratando inicialmente con AINE y se añadían tratamientos MEE cuando aparecían erosiones radiológicas en las articulaciones afectas. Sin embargo, en la última década varios ensayos clínicos han demostrado que los resultados clínicos son mejores cuando se inicia el tratamiento MEE lo antes posible y la utilización de tratamientos combinados cuando existe riesgo de evolución agresiva de la enfermedad. El tratamiento más utilizado es el metotrexato semanal a dosis bajas, que presenta una respuesta clínica mantenida del 50-80% y una relativamente buena tolerancia y adeherencia al tratamiento. Los otros agentes sintéticos (sales de oro, hidroxicloroquina, sulfasalacina, ciclosporina y azatioprina) se toleran peor, por lo que son abandonados por un porcentaje importante de los pacientes. Además, un porcentaje importante de los pacientes presenta una evolución desfavorable a pesar del tratamiento, por lo que se han investigado tratamientos combinados y se han introducido nuevos agentes, en especial los que se agrupan bajo la denominación de tratamientos “biológicos” o anti-FNT. Estos fármacos se toleran bien, aunque se han comunicado casos esporádicos de infecciones graves en los pacientes en tratamiento.
Los resultados de esta revisión sistemática permiten afirmar que la utilización de un MEE es eficaz, aunque no se detectan diferencias importantes en la eficacia de los distintos tratamientos disponiblesde cada categoría. Los tratamientos combinados, parecen ser más eficaces que los tratamientos en monoterapia, aunque en este caso, tampoco se ha demostrado que una combinación sea superior a las otras. Finalmente, hay que tomar en consideración las limitaciones del trabajo que los propios autores puntualizan: todos los estudios se han llevado a cabo en poblaciones muy seleccionadas y las dosis de metotrexato utilizadas en los estudios incluidos estaban por debajo de las habitualmente utilizadas en el tratamiento de la enfermedad.
Bibliografía
- Lee DM, Weinblatt ME. Rheumatoid arthritis. Lancet 2001; 358: 903-911. R TC (s) PDF (s)
- Emery P, Kvien TK. Treating rheumatoid arthritis. BMJ 2007; 335: 56-57. TC PDF
- Siegel J. Comparative Effectiveness of Treatments for Rheumatoid Arthritis. Ann Intern Med 2007; 148: 162-163. TC PDF
Autor
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
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Bonillo Perales A, Ibañez Pradas V. Evid Pediatr. 2007; 3:72.
[HTM] [PDF]En pacientes con bronquiolitis leve-moderada y sin factores de riesgo, la radiografía de torax tiene escasa utilidad clínica
Ochoa Sangrador C, Castro Rodríguez JA. Evid Pediatr. 2007; 3:73.
[HTM] [PDF]Enfermedad Neumocócica Invasiva: aumento de la incidencia de serotipos no vacunales tras la vacunación universal de los niños nativos de Alaska
Ruiz-Canela Caceres J, Juanes de Toledo B. Evid Pediatr. 2007; 3:74.
[HTM] [PDF]La administración temprana de suplementos de probióticos en pretérminos de muy bajo peso al nacer podría disminuir el riesgo de padecer enterocolitis necrotizante
Ibáñez Pradas V, García Vera C. Evid Pediatr. 2007; 3:75.
[HTM] [PDF]En los recién nacidos asintomáticos, la oximetría de pulso tiene una sensibilidad limitada para el diagnóstico de cardiopatías congénitas, por lo que parece poco útil como método de cribado
Aparicio Sánchez JL, Puebla Molina. Evid Pediatr. 2007; 3:76.
[HTM] [PDF]Una vacuna cuatrivalente contra el virus del papiloma humano, previene las lesiones cervicales de alto grado de malignidad asociadas a los serotipos 16 y 18, en mujeres jóvenes sin infección previa
Orejón de Luna G, Ochoa Sangrador C. Evid Pediatr. 2007;3:77.
[HTM] [PDF]Los recién nacidos de muy bajo peso al nacer nacidos en centros que disponen de unidades neonatales de mayor nivel y con mayor volumen de pacientes presentan una menor mortalidad
Bernaola Aponte G, Aparicio Sánchez JL. Evid Pediatr. 2007;3:78.
[HTM] [PDF]Infecciones osteoarticulares en niños ¿Debemos pensar primero en Kingella kingae?
Carreazo Pariasca NY, Cuervo Valdés JJ. Evid Pedatr. 2007;3:79.
[HTM] [PDF]Es posible que, en niños con primera infección de orina simple y que tienen una ecografía renal prenatal normal, no sea necesaria la ecografía renal de control
González de Dios J, Perdikidis Olivieri L. Evid Pediatr. 2007;3:80.
[HTM] [PDF]Fundamentos de medicina basada en la evidencia
Evaluación de artículos científicos sobre pronóstico
González de Dios J, Ibáñez Pradas V, Modesto i Alapont V. Evid Pediatr. 2007;3:81
[HTM] [PDF]Toma de decisiones clínicas basadas en pruebas: del artículo al paciente
En la fimosis es aconsejable el tratamiento con corticoides tópicos antes de plantearse una opción quirúrgica
Orejón de Luna G, Fernández Rodríguez M. Evid Pediatr. 2007;3:82.
[HTM] [PDF]Artículos traducidos
Efectos de la aplicación de toxina botulínica tipo A en la función de extremidades superiores de niños con parálisis cerebral infantil: una revisión sistemática. Traducción autorizada de: Reeuwijk A, van Schie P E, Becher J G, Kwakkel G. Effects of botulinum toxin type A on upper limb function in children with cerebral palsy: a systematic review. Clin Rehabil. 2006 May; 20(5): 375-387. University of York. Centre of Reviews and Dissemination (CRD). Database of Abstracts of Review of Effects (DARE) [fecha de consulta: 17-6-2007]. Disponible en: http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ShowRecord.asp?View=Full&ID=120060024
42
Barroso Espadero D. Evid Pediatr. 2007; 3:83.
[HTM] [PDF]¿Qué exploraciones radiológicas deben realizarse para identificar fracturas ante la sospecha de maltrato en niños? Traducción autorizada de: Kemp A M, Butler A, Morris S, Mann M, Kemp K W, Rolfe K, Sibert J R, Maguire S. Which radiological investigations should be performed to identify fractures in suspected child abuse? Clinical Radiology. 2006; 61: 723-36. University of York. Centre of Reviews and Dissemination (CRD). Database of abstracts of Review of Effects (DARE) [fecha de consulta 14-05-07]. Disponible en: http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ShowRecord.asp?ID=1 2006008408.
Esparza Olcina MJ.Evid Pediatr. 2007; 3:84.
[HTM] [PDF]Estrategias para que los niños coman más frutas y verduras: una revisión sistemática. Traducción autorizada de: Knai C, Pomerleau J, Lock K, McKee M. Getting children to eat more fruit and vegetables: A systematic review. University of York. Centre of Reviews and Dissemination (CRD). Database of Abstracts of Review of Effects (DARE) [fecha de consulta: 28-7-2007]. Disponible en: http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ShowRecord.asp?Vie w=Full&ID=12006001030
González Rodríguez MP. Evid Pediatr. 2007; 3:85
[HTM] [PDF]¿La vacunación infantil sistemática frente a la gripe tiene un beneficio indirecto sobre la comunidad? Revisión de la evidencia. Traducción autorizada de: Jordan R, Connock M, Albon E, Fry-Smith A, Olowokure B, Hawker J et al. Universal vaccination of children against influenza: are there indirect benefits to the community? A systematic review of the evidence. University of York. Centre of Reviews and Dissemination (CRD). Database of Abstracts of Review of Effects (DARE) [fecha de consulta: 28-6-2007]. Disponible en: http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ShowRecord.asp?View=Full&ID=120060010
34.
Aizpurua Galdeano MP. Evid Pediatr. 2007;3:86
[HTM] [PDF]Otros artículos seleccionados y no valorados críticamente
Otros artículos seleccionados y no valorados críticamente.
Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia. Evid Pediatr. 2006; 3:87.
[HTM]
Atencion Primaria 