Relacion entre IMC y cancer

Relación entre el IMC y el riesgo de cáncer

Renehan AW, Tyson M, Egger M, Heller RF, Zwahlen M. Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Lancet 2008; 336: 569-578.  R TC (s) PDF (s)

Introducción

En numerosos estudios, el exceso de peso se ha relacionado con un incremento del riesgo de desarrollar determinados tumores. Sin embargo, la diversidad de localizaciones, tipos de estudios y medidas de resultado utilizadas dificultan la comparación de los datos.

Objetivo

Rervisar la relación entre el IMC y la fuerza de la asociación con determinados tumores e investigar las diferencias respecto al sexo y distintos grupos étnicos.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en Medline, Embase, las listas de referencias de los trabajos localizados y otras fuentes bibliográficas relevantes para localizar los estudios de cohortes (y los de casos y controles anidados dentro de éstos), publicados en cualquier idioma, en los que se investigaba la relación entre el IMC y la incidencia de 20 tipos diferentes de tumores en 15 localizaciones diferentes (colorrectal, gastroesofágico, hepatobiliar, leucemia, pulmonar, melanoma, mieloma, linfoma no hodgkiniano, leucemia, pancreático, renal, tiroideo, prostático, mamario, endometrial y ovárico.

Los criterios de inclusión fueron que se midiese el IMC al inicio del estudio, se registrase la incidencia de nuevos tumores en el seguimiento, que proporcionasen medidas de estimación del riesgo para al menos 3 categorías de IMC. Se excluyeron las publicaciones que no eran informes completos, los que sólo proporcionaban datos de mortalidad (en vez de incidencia) y los estudios sobre lesiones preneoplásicas. En función de su origen étnico, se clasificaron a los participantes como norteamericanos (>80% blancos), europeos-australianos, afroamericanos, asiáticos y multiétnicos.

Resultados

Cumplieron los criterios de inclusión 141 artículos que aportaron datos de 76 estudios con 221 conjuntos de datos que supusieron más de 133 millones de personas-año de observación y 282.173 casos incidentes de cáncer. Más de la mitad de los trabajos y los de mayor tamaño se habían publicado a partir de 2004.

Los IMC elevados se asociaron a un mayor riesgo de presentar cáncer en numerosas localizaciones en ambos sexos (adenocarcinoma de esófago, tiroides, colon, riñón, mieloma y leucemia), así como en algunos tumores propios de la mujer (endometrio y mama en la postmenopausia). En cambio, el exceso de peso se asoció a un menor riesgo de cáncer de pulmón y de carcinoma escamoso de esófago. En estos casos, es posible que esta asociación se deba en gran parte al efecto de confusión del tabaco, que se asocia a un menor peso y a un mayor riesgo de estos tipos de tumores.

Tabla 1. Riesgo relativo para diferentes tipos de tumores por cada 5 kg/m² de IMC.

	Varones	Mujeres
Adenocarcinoma de esófago	1,52 (1,33 a 1,74)	1,51 (1,31 a 1,74)
Tiroides	1,33 (1,04 a 1,70)	1,14 (1,06 a 1,23)
Colon	1,24 (1,20 a 1,28)	1,09 (1,05 a 1,13)
Renal	1,24 (1,15 a 1,34)	1,34 (1,25 a 1,43)
Hígado	1,24 (0,95 a 1,62)	1,07 (0,55 a 2,08)
Melanoma	1,17 (1,05 a 1,30)	0,96 (0,92 a 1,01)
Mieloma	1,11 (1,05 a 1,18)	1,11 (1,07 a 1,15)
Recto	1,09 (1,06 a 1,12)	1,02 (1,00 a 1,05)
Vesícula	1,09 (0,99 a 1,21)	1,59 (1,02 a 2,47)
Leucemia	1,08 (1,02 a 1,14)	1,17 (1,04 a 1,32)
Páncreas	1,07 (0,93 a 1,23)	1,12 (1,02 a 1,22)
Linfoma no hodgkiniano	1,06 (1,03 a 1,09)	1,07 (1,00 a 1,14)
Próstata	1,03 (1,00 a 1,07)	–
Gástrico	0,97 (0,88 a 1,06)	1,04 (0,90 a 1,20)
Pulmón	0,76 (0,70 a 0,83)	0,80 (0,66 a 0,97)
Escamoso de esófago	0,71 (0,60 a 0,85)	0,57 (0,47 a 0,69)
Endometrio	–	1,59 (1,50 a 1,68)
Mama (postmenopausia)	–	1,12 (1,08 a 1,16)
Ovario	–	1,03 (0,99 a 1,08)
Mama (premenopausia)	–	0,92 (0,88 a 0,97)

En los análisis de subgrupos, las asociaciones ente el IMC y el riesgo de cáncer fueron más fuertes para los varones que para las mujeres para el cáncer colorrectal y a la inversa para el cáncer renal. La mayor parte de las asociaciones fueron pareceidas para las diferentes áreas geográficas, pero para el cáncer de mama en la premenopausia se encontró una relación directa con el IMC para los estudios llevados a cabo en países asiáticos e inversa para el resto de las regiones geográficas. En los países asiáticos la relación entre el IMC y el cáncer de mama en la postmenopausia también fue mas fuerte que en las otras regiones.

Conclusiones

Los autores concluyen que el IMC elevado se asocia a un mayor riesgo de sufrir determinados tumores y que esta asociación puede variar entre los dos sexos y para personas de diferentes orígenes étnicos.

Conflictos de interés

Uno de los autores ha recibido honorarios de varios laboratorios farmacéuticos. Financiado parcialmente por una beca de la British Medical Association.

Comentario

En este estudio se confirma el hallazgo de estudios previos de que la presencia de obesidad se asocia a un mayor riesgo de desarrollar determinado tipo de tumores. El hecho de que para el mismo sólo se hayan utilizado los datos de estudios prospectivos limita la posibilidad de determinados sesgos como el del recuerdo selectivo. Por otro lado, el que sólo se hayan utilizado datos de incidencia permite limitar el efecto de otros factores como el peor pronóstico que presentan los obesos para determinados tipos de tumores, que pueden afectar a los estudios que se llevan a cabo con datos de mortalidad.

Una limitación de este estudio es que el análisis estadístico da como resultado un incremento de riesgo por cada unidad de IMC, pero es posible que el incremento de riesgo no sea lineal, puesto que en algunos estudios previos el exceso de riesgo de tumores se concentró en los pacientes con obesidades mórbidas. Por otro lado, tampoco permite analizar si, como en el caso de las enfermedades cardiovasculares, determinados tipos de obesidad, como la abdominal, se asocian a un mayor riesgo.

El hecho de que se dé esta asociación estadística no prueba por sí solo que esta relación sea causal. Irían a favor de una relación de este tipo la especificidad del efecto y el hecho de que en los estudios de intervención sobre la obesidad se detectase en las personas asignadas al grupo intervención una reducción de la incidencia de tumores malignos. Sin embargo, los estudios publicados de este tipo suelen tener unos efectos modestos y acostumbran a tener unos seguimientos no demasiado largos. No obstante, en un ensayo clínico llevado a cabo en pacientes con obesidad mórbida tratados mediante cirugía bariátrica en los pacientes asignados al grupo intervención la mortalidad fue inferior que en los asignados al grupo control y entre las enfermedades que presentaron una reducción importante de la mortalidad (próxima a la mitad) se encontraban los tumores.

Bibliografía

1. Hu FB, Stampfer MJ, Manson JE, Grodstein F, Colditz GA, Speizer FE, Willett WC. Trends in the incidence of coronary heart disease and changes in diet and lifestyle in women. N Engl J Med 2000; 343: 530-537.  R TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Ezetimebe e hipercolesterolemia familiar

Eficacia de la ezetimiba sobre la evolución de la aterosclerosis en pacientes con hipercolesterolemia familiar

Kastelein JJP, Akdim F, Stroes ESG, Zwinderman AH, Bots ML, Stalenhoef AFH et al for the ENHANCE Investigators. Simvastatin with or without Ezetimibe in Familial Hypercholesterolemia. N Engl J Med 2008; 358: 1431-1443.  R TC PDF

Introducción

La ezetimiba es un fármaco que aumenta la reducción de colesterol producida por las estatinas. Sin embargo, hasta ahora no se dispone de estudios que hayan demostrado su eficacia en la prevención de las enfermedades cardiovasculares.

Objetivo

Estudiar si la administración de 10 mg de ezetimiba añadidos a 80 mg de simvastatina reduce la progresión de la aterosclerosis en pacientes con hipercolesterolemia familiar.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Hospital

Métodos

El estudio ENHANCE se llevó a cabo en 18 consultas de Norteamérica, Europa y Sudáfrica. Se invitó a participar a pacientes de ambos sexos de 30-75 años que habían sido diagnosticados de hipercolesterolemia familiar y que tenían niveles de LDL >210 mg/dL sin tratamiento. Se excluyó a los pacientes que presentaban lesiones oclusivas de la carótida de grado elevado, los que habían sido sometidos a endarterectomía o un stent carotídeo, los que tenían antecedentes de insuficiencia cardíaca con clases de la NYHA III o IV, arritmias, angina de pecho o eventos cardiovasculares recientes.

El estudio se dividió en 3 fases:

1. Fase de cribado.
2. Fase de lavado en el que se retiró toda la medicación hipocolesterolemiante y se administró un placebo a simple ciego durante 6 semanas.
3. Fase doble ciego de 24 meses en la que los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente a recibir:
   • Simvastatina 80 mg/d + ezetimiba 10 mg/d.
   • Simvastatina 80 mg/d + placebo.

Se visitó a los participantes cada 3 meses y se les practicó un Doppler carotídeo y femoral cada 6 meses. La variable de resultado principal fue el cambio en el grosor de la íntima-media carotídea respecto a la basal. Como variables secundarias se utilizaron el porcentaje de pacientes que presentaron regresión de las lesiones, el porcentaje de pacientes que desarrollaron nuevas placas ateroscleróticas, el cambio detectado en el máximo grosor de la íntima media de las arterias femorales y carotídeas. También se analizó el efecto del tratamiento sobre los valores lipídicos.

Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Participaron en el estudio 720 pacientes (fig. 1). Las características de los participantes de los dos grupos fueron similares. La edad media fue de 46 años, el 51% eran varones, el IMC medio fue de 27 y el 80% de los mismos habían recibido estatinas con anterioridad.

Figura 1. Flujo de los participantes.

El tratamiento con ezetimiba produjo una reducción del colesterol adicional del 16,5% (fig. 2) y también produjo reducciones significativas del colesterol total, los triglicéridos y la proteína C reactiva y una elevación significativa del colesterol HDL.

Figura 2. Efecto del tratamiento sobre el perfil lipídico.

En cambio, no se detectaron cambios estadísticamente significativos en el grosor de la íntima-media carotídea (fig. 3).

Figura 3. Efecto del tratamiento sobre el grosor íntima-media carotídeo.

Tampoco se detectaron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables secundarias analizadas (tabla 1).

Tabla 1. Variables secundarias analizadas.

		Simvastatina + Placebo	Simvastatina + Ezetimiba	P
Regresión de la íntima-media carotidea	% pacientes	44,4	45,3	0,92
Placas nuevas	% pacientes	1,8	4,7	0,20
Incremento en el máximo grosor íntima-media	mm	0,0103	0,0175	0,27
Efectos adversos	% pacientes	29,5	34,2	0.18
Interrupción del tratamiento	% pacientes	9,4	8,1	0,56
Eventos cardiovasculares	n	7	10

Conclusiones

Los autores concluyen que, en los pacientes con hipercolesterolemia familiar, el tratamiento combinado con ezetimiba y simvastatina no fue mas eficaz que la simvastatina sola para mejorar la evolución del grosor íntima-media carotídeo a pesar de mejorar de forma importante el perfil lipídico.

Conflictos de interés

Varios de los autores ha recibido honorarios de varios laboratorios farmacéuticos. Apoyado por Merck y Shering Plough.

Comentario

Durante los últimos años, muchos grupos de expertos han sugerido la idea de que en el tema del colesterol LDL, “menos es mejor”, es decir que existe una relación lineal entre los niveles de colesterol LDL y el riesgo de cardiopatía isquémica. Este paradigma se basaba en los resultados de diferentes estudios llevados a cabo con estatinas, no exentos de algunos problemas metodológicos, en los que se demostraba que dosis crecientes de éstas para conseguir objetivos de LDL cada vez más bajos se asociaban a un menor número de eventos cardiovasculares.

La ezetimiba es un fármaco que inhibe la absorción intestinal del colesterol, con lo que, asociado a estatinas se consigue una reducción adicional del 12-14% de los niveles de colesterol LDL. Por este motivo, se había recomendado su utilización en pacientes de alto riesgo en los que la monoterapia no hubiese bastado para conseguir los objetivos de colesterol LDL deseados. Sin embargo, hasta el momento no se ha demostrado la eficacia de la ezetimiba en la prevención de las complicaciones de la aterosclerosis.

En este estudio la adición de este fármaco a dosis elevadas de simvastatina en pacientes con hipercolesterolemia familiar no mejoró la evolución del grosor de la íntima-media carotídea. A pesar de que son posibles varias interpretaciones de los resultados, el hecho de que en una población de alto riesgo como son los pacientes con hipercolesterolemia familiar el tratamiento no sea capaz de mejorar los resultados de una variable de resultado intermedia no apoyan la utilización de este fármaco mientras no se disponga de pruebas más contundentes de su eficacia.

Bibliografía

1. Brown BG, Taylor AJ. Does ENHANCE Diminish Confidence in Lowering LDL or in Ezetimibe?. N Engl J Med 2008; 358: 1504-1507.   TC PDF
2. Drazen JM, Jarcho JA, Morrissey S, Curfman GD. Cholesterol Lowering and Ezetimibe. N Engl J Med 2008; 358: 1507-1508.   TC PDF
3. McKenney J, Ballantyne CM, Feldman TA, Brady WE, Shah A, Davies MJ et al. LDL-C Goal Attainment With Ezetimibe Plus Simvastatin Coadministration vs Atorvastatin or Simvastatin Monotherapy in Patients at High Risk of CHD. Disponible en: Medscape (http://www.medscape.com). Consultado por última vez el 14-04-2008   TC

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia de las intervenciones complejas para mantener la independencia funcional de los ancianos

Beswick AD, Rees K, Dieppe P, Ayis S, Gooberman-Hill R, Horwood J, Ebrahim S. Complex interventions to improve physical function and maintain independent living in elderly people: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2008; 371: 725-735.  R TC PDF

Introducción

La pérdida de la independencia es un problema frecuente en las personas de edad que tiene un origen multifactorial. Por este motivo, se han propuesto intervenciones complejas para intentar prevenir esta situación.

Objetivo

Estudiar la eficacia de las intervenciones complejas para el mantenimiento de las funciones físicas y la independencia funcional de los ancianos.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se utilizó la estrategia de las revisiones de la Cochrane y se llevó a cabo una búsqueda en CENTRAL, MedLine, Embase, CINAHL, PsycINFO, ISI Science y Social Science Citation Index. Se incluyeron los ensayos clínicos llevados a cabo en personas con una media de edad≥65 años en los que se comparase la una intervención comunitaria multifactorial con los cuidados habituales o una intervención mínima, con un seguimiento ≥6 meses, que incluían una valoración y una provisión de servicios personal con las derivaciones a los especialistas adecuados.

Los resultados estudiados fueron: mantenerse en el domicilio al final del periodo de seguimiento, ingresos en centros sociosanitarios y en el hospital, muerte, caídas y la función física global.

Resultados

Cumplieron los criterios de inclusión 87 estudios, que incluían 89 intervenciones y 97.984 participantes (fig. 1). Las poblaciones estudiadas fueron la población general (28), ancianos frágiles (24), pacientes dados de alta del hospital (21), prevención de caídas (13) y educación y consejo grupales (3). La tasa de mortalidad osciló entre el 0 y el 60,8%, con una mediana del 7%. Los que presentaron una mayor mortalidad fueron los llevados a cabo en personas que habían recibido el alta del hospital, seguidos de los llevados a cabo en ancianos frágiles.

Figura 1. Proceso de selección de los artículos.

El riesgo de no residir en su domicilio fue inferior en los pacientes que recibieron la intervención que en los de los grupos control (RR 0,95; IC95% 0,93 a 0,97), lo que supone un NNT de 263 individuos para evitar un caso. La eficacia fue superior en los estudios llevados a cabo en personas que habían recibido el alta del hospital (9%), lo que unido al hecho de que el riesgo de no residir en su domicilio sea superior hace que el NNT en estos estudios se reduzca a 40. Las intervenciones también fueron eficaces para prevenir el ingreso en un centro sociosanitario (RR 0,87; IC95% 0,83 a 0,90). El NNT fue de 354 para los estudios llevados a cabo en la población general y de 39 en los llevados a cabo en pacientes que habían recibido el alta del hospital.

Las intervenciones no fueron eficaces para prevenir la muerte (RR 1,00; IC95% 0,97 a 1,02), aunque en los estudios dirigidos a la prevención de las caídas se observó una reducción significativa del riesgo de muerte (RR 0,79; IC95% 0,66 a 0,96). El riesgo de ingreso hospitalario también fue inferior en los pacientes que recibieron la intervención (RR 0,94; IC95% 0,91 a 0,97). Las caídas también fueron menores en estos pacientes (RR 0,90; IC95% 0,86 a 0,95).

Las medidas de función física general fueron distintas en los diferentes estudios, lo que dificultó la agrupación de los resultados, pero se apreciaron mejorías en la evolución de la escala de Barthel y en el SF-36. El análisis por subgrupos obtuvo unos resultados bastante coherentes con los anteriores. En concreto, las intervenciones más intensas y que requerían una mayor implicación de los profesionales no fueron más eficaces que las intervenciones menos intensas. En el mismo sentido, las intervenciones multifactoriales no fueron más eficaces que las que utilizaron una única modalidad de intervención.

Los pacientes más jóvenes parecían beneficiarse más de las intervenciones. Los estudios anteriores a 1993 fueron más eficaces que los posteriores a esta fecha.

Conclusiones

Los autores concluyen que las intervenciones complejas sobre los ancianos pueden ayudarles a vivir de forma independiente y que deben ser adaptadas a las necesidades y preferencias individuales.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por la MRC Health Services Research Collaboration.

Comentario

A medida que envejece la población de los países desarrollados cobran más importancia los cuidados de la salud dirigidos a este segmento de la población. En este contexto se han definido los conceptos de envejecimiento satisfactorio (succesfull ageing) y de anciano frágil. Uno de los principales componentes del primero es la ausencia de discapacidad. En cuanto al segundo, se define por la presencia de tres de las siguientes características: anorexia, sarcopenia, osteoporosis, fatiga, riesgo de caídas y salud física débil. Se ha comprobado que los ancianos frágiles tienen un mayor riesgo de incapacidad, dependencia, necesidad de cuidados a largo plazo y de muerte.

Para evitar esta situación se ha propuesto la utilización de intervenciones en este grupo de edad y algunos países las han incorporado a sus carteras de servicios. Sin embargo, es necesario asegurarse de la eficacia de tales intervenciones. Los resultados de este estudio apuntan en esta dirección. Los ancianos asignados a estas intervenciones tenían mejores resultados para variables importantes: permanencia en su domicilio, prevención de ingresos hospitalarios y de caídas y estado de salud general. Los resultados eran superiores en pacientes de mayor riesgo basal (por ejemplo, ancianos dados de alta en el hospital). Sin embargo, la cuantía de la mejoría observada fue modesta, aunque los autores argumentan que es posible que la eficacia real sea superior a la observada en los estudios por la posible contaminación de los grupos control. Apuntaría en este sentido el hecho de que los estudios en los que se inició el reclutamiento antes de 1993 fuesen más eficaces que los que lo hicieron más tarde, lo que podría deberse a que las intervenciones ya se habían incorporado a los cuidados habituales. Por contra, tampoco puede descartarse que la eficacia de las intervenciones en un contexto experimental sea superior a la que se da en condiciones reales.

Bibliografía

1. Strandberg TE, Pitkälä KH. Frailty in elderly people. Lancet 2007; 369: 1328-1329.   TC (s) PDF (s)
2. Stott DJ, Langhorne P, Knight PV. Multidisciplinary care for elderly people in the community. Lancet 2008; 371: 699-700.   TC (s) PDF (s)
3. Depp CA, Jeste DV. Definitions and Predictors of Successful Aging: A Comprehensive Review of Larger Quantitative Studies. Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14: 6-20.  R TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Fracturas osteoporóticas en mujeres sin osteoporosis

Cranney A, Jamal SA, Tsang JF, Josse RG, Leslie WD. Low bone mineral density and fracture burden in postmenopausal women. CMAJ 2007; 177: 575-580.  R   TC   PDF

Introducción

La estrategia actual de prevención de las fracturas se basa principalmente en la intervención en personas con osteoporosis, definida ésta como la presencia de valores de densidad mineral ósea (DMO) en la densitometría por debajo de determinados valores, los más utillizados de los cuales son los definidos por la OMS. En algunos estudios se ha detectado que la mayor parte de las fracturas en mujeres postmenopáusicas se dan en aquellas que caen fuera de la definición de osteoporosis.

Objetivo

Estudiar la tasa de fracturas en relación con la definición de osteoporosis de la OMS y describir las pautas de fracturas por encima y por debajo de los 65 años.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Pronóstico

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se incluyó en el estudio a todas las mujeres ≥50 años a las que se les practicó una densitometría (lumbar y de cadera) entre 1998 y 2002 y que estaban cubiertas por el Manitoba Health. Las densitometrías se llevaron a cabo con un único programa y los datos de éstas junto con otros datos de las pacientes se incluyeron en una base de datos centralizada (Manitoba Bone Density Program). Se relacionaron los datos de este registro con los de otros registros clínicos de donde se obtuvieron datos demográficos y de comorbilidad.

Como variables de resultado se utilizaron las fracturas osteoporóticas definidas como la presentica de algún diagnóstico de fractura de cadera, columna, antebrazo y húmero proximal tras excluir las fracturas traumáticas. Los resultados de las densitometrías se clasificaron de acuerdo con la clasificación de la OMS en normales (DMO> -1 DE), osteopénicas (-1 a -2,5 DE) u osteoporóticas (<-2,5 DE).

Resultados

Se incluyeron en el estudio los datos de 16.505 mujeres. En más del 99% de los casos se pudo acceder a los datos de sus registros clínicos. La edad media fue de 65 años y la casi totalidad eran de raza blanca. El IMC medio fue de 26 y los valores medios de la densitometría en la cadera fueron de -1,1 DE y en la columna lumbar, -1,3 DE. Los valores de la densitometría fueron inferiores en las mujeres >65 años. El periodo de seguimiento medio fue de 3,2 años.

Durante este periodo se registraron 765 fracturas osteoporóticas (tasa de incidencia anual: 14,5 por 1.000). El 68% se dieron en mujeres >65 años (tasa de fractura en >65 años:21,6; en <56 años 8,6). La tasa de incidencia de las fracturas se comportó de forma inversa a la DMO, pero la mayor parte de las fracturas se dieron en mujeres con valores de DMO no diagnósticos de osteoporosis (fig. 1).

Los valores de la DMO en la cadera fueron más predictivos de fractura que los valores de la DMO de la col. lumbar.

Conclusiones

Los autores concluyen que muchas de las fracturas asociadas a la osteoporosis se dan en mujeres con valores densitométricos no osteoporóticos, por lo que es conveniente tomar en consideración otros factores de riesgo al estimar el riesgo de fractura.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos.

Comentario

El riesgo de fracturas por fragilidad depende de una constelación de factores de riesgo algunos de los cuales están relacionados con la DMO (hipogonadismos/menopausia, malabsorción, enfermedades endocrinas, hepatopatías y nefropatías crónicas, EPOC y fármacos (inhibidores de la aromatasa y antiandrógenos), pero otros no (edad, antecedentes previos de fracturas por fragilidad, antecedentes familiares, tratamientos con corticoides, tabaquismo, abuso de alcohol, artritis reumatoide, IMC bajo y caídas).

Pese a todo, el grueso de la intervención para prevenir estas fracturas se ha basado en la detección de la osteoporosis mediante densitometría ósea y la utilización de fármacos capaces de revertir el proceso de pérdida progresiva de masa ósea.

Los resultados de este estudio vienen condicionados por dos hechos importantes. Por un lado, se incluyeron en el estudio los datos de mujeres que se habían practicado una densitometría, por lo que es probable que sean poco representativas de la población general, pero parecidas a las que se atienden habitualmente en la consulta por este motivo. Además, el hecho de que las fracturas se recogiesen de registros previos hace sospechar que algunas fracturas como las vertebrales estén infrarrepresentadas.

En cualquier caso, la mayor parte de las fracturas osteoporóticas se dieron en mujeres con DMO por encima de los valores sugestivos de osteoporosis definidos por la OMS. Este hecho ya se había detectado en estudios anteriores. En los estudios de base poblacional, la proporción de fracturas que se daban en mujeres con valores densitométricos diagnósticos de osteoporosis era incluso inferior (por debajo del 10%).

Por todo ello sería importante disponer de escalas de valoración similares a las del riesgo cardiovascular que permitiesen intervenir en función del riesgo de fractura global y no únicamente de los valores de densitometría. La OMS está elaborando una escala de este tipo.

Bibliografía

1. Sambrook P, Cooper C. Osteoporosis. Lancet 2006; 367: 2010-2018.  R   TC (s)   PDF (s)
2. Poole KES, Compston JE. Osteoporosis and its management. BMJ 2006; 333: 1251-1256.   TC   PDF
3. Siris ES, Chen Y-T, Abbott TA, Barrett-Connor E, Miller PD,Wehren LE, et al. Bone mineral density thresholds for pharmacological interventions to prevent fractures. Arch Intern Med 2004; 164: 1108-1112.  R   TC   PDF
4. Kanis JA. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet 2002; 359: 1929-1936.  R   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

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Mortalidad de los pacientes ingresados con retención urinaria aguda

Armitage JN, Sibanda N, Cathcart PJ, Emberton M, van der Meulen JHP. Mortality in men admitted to hospital with acute urinary retention: database analysis. BMJ 2007; 335: 1199-1202.  R   TC   PDF

Introducción

La retención urinaria aguda (RUA) es una complicación derivada de la progresión de la hiperplasia benigna de próstata (HBP), aunque en algunos estudios se ha asociado su presencia a la de otras enfermedades graves.

Objetivo

Estudiar si la ocurrencia de una RUA en pacientes ingresados en el hospital se asocia a un mayor riesgo de muerte.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Pronóstico

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Para este estudio se utilizaron los datos del Hospital Episode Statistics, una base de datos administrativa que recoge todos los ingresos en hospitales públicos de Inglaterra, que entre otros datos incluye los diagnósticos del paciente codificados según la CIE-10. Se incluyeron en el estudio los varones >45 años ingresados desde 1988 con el diagnóstico de RUA que no habían ingresado por este motivo en los 6 meses anteriores y para todos ellos se buscaron los datos de mortalidad a partir de la Office for National Statistics. Se excluyó a los pacientes con cáncer de próstata, esclerosis múltiple o enfermedad de Parkinson.

Para detectar la comorbilidad se utilizó una versión modificda de la escala de Charlson, para la que se tomaron en consideración los otros diagnósticos que constaban en el mismo episodio de ingreso hospitalario o en los de los 6 meses previos.

Se consideró que se trataba de una RUA espontánea si el diagnóstico principal del ingreso era RUA o HBP. En caso contrario se clasificó como precipitada. La variable de resultado principal fue la mortalidad a los 90 días y al año del ingreso. A partir de estos datos se calculó la razón estandarizada de mortalidad.

Resultados

Durante el periodo de estudio ingresaron con el diagnóstico de RUA 176.046 varones. El 56,8% fueron espontáneas. Durante el primer año murieron el 15% de los varones con RUA espontánea y el 25,3% de los que presentaron una RUA precipitada, lo que suponía un riesgo de muerte 2,2 y 3,5 veces respectivamente superior a la población general. La mortalidad absoluta aumentó de forma importante con la edad, pero las razones estandarizadas de mortalidad fueron superiores en los pacientes más jóvenes (fig.1).

Efecto de la obesidad en la infancia y la adolescencia sobre el riesgo de cardiopatía isquémica en la vida adulta

Baker JL, Olsen LW, Sørensen IA. Childhood Body-Mass Index and the Risk of Coronary Heart Disease in Adulthood. N Engl J Med 2007; 357: 2329-2337. R TC PDF

Introducción

En los países occidentales está aumentando la proporción de niños y adolescentes con sobrepeso. Este exceso de peso se asocia a la presencia de factores de riesgo cardiovascular en este grupo de edad que se podría traducir en una mayor probabilidad de eventos coronarios en la edad adulta.

Objetivo

Estudiar si el exceso de peso en la infancia incrementa el riesgo de cardiopatía isquémica en la vida adulta.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Para este estudio se utilizaron los datos de una cohorte de personas nacidas entre 1930 y 1976 a las que se les practicó una revisión escolar anual obligatoria que incluía la talla y el peso. A partir del año 1945 se registraba también el peso al nacer. Con los valores de IMC de los años 1955-1960 se elaboraron las tablas que se utilizaron como referencia. A partir de los IMC de los niños se calculó el IMC normalizado (z).

Los datos de este registro se enlazaron mediante un identificador único con con las causas de muerte que constaban en el Instituto Nacional de Estadística y con las altas hospitalarias. A partir de estas bases de datos se identificaron las personas que habían sufrido un evento coronario, que se clasificó en mortal y no mortal.

Resultados

Se dispuso de los datos de 276.835 personas que suponían más de 5 millones de personas-años. Como es habitual en la infancia, el IMC aumentó con la edad. Se registraron 12.029 eventos coronarios no mortales y 4.104 mortales. Tanto unos como los otros fueron más frecuentes en varones que en mujeres. El valor de la z aumentó con la edad (1,96 kg a los 7 años y 5,60 kg a los 13 años).

El riesgo de sufrir un evento coronario aumentó con cada unidad de IMC normalizado tanto en niños como en niñas, fue superior en el sexo masculino que en femenino y aumentó de forma lineal con la edad entre los 7 y los 13 años (fig. 1). Se encontró la misma relación para los eventos mortales y para los no mortales.

Se encontró una relación inversa entre el peso al nacer y el riesgo de sufrir un evento coronario, pero la inclusión de este dato en el modelo no cambió de forma importante los resultados.

Conclusiones

Los autores concluyen que el IMC elevado durante la infancia se asocia a un mayor riesgo de cardiopatía isquémica en la edad adulta. La asociación es más importante en los niños que en las niñas y tiende a aumentar con la edad.

Conflictos de interés

Ninguno declarado.

Comentario

La obesidad es el trastorno metabólico más frecuente en la infancia y la adolescencia. En los últimos años estamos asistiendo a un incremento importante de su prevalencia, por lo que es importante prever cuáles serán las consecuencias de este fenómeno a largo plazo. La obesidad en la infancia y la adolescencia se asocia a un mayor riesgo de ser obeso en la vida adulta, a trastornos psicológicos (por baja autoestima, rechazo de la propia imagen corporal y rechazo social de los niños obesos), a la presencia de factores de riesgo cardiometabólicos y a trastornos ortopédicos (genu valgo, pie plano).

En este estudio, además, se ha encontrado una relación directa entre los valores elevados de ICM con el riesgo de cardiopatía coronaria en la vida adulta. Entre los puntos fuertes de este estudio se encuentran el gran tamaño de la muestra y su representatividad, dado que se incluyen prácticamente todos los niños de Dinamarca desde los años 30 del siglo pasado independientemente de su nivel socioeconómico. El principal inconveniente es que, al basarse en registros preexistentes, no se ha podido analizar la relación del sobrepeso con otros posibles factores de confusión (allimentarios, metabólicos, actividad física, etc.)

En estudios previos no se había logrado establecer una clara relación entre el sobrepeso en la infancia y el riesgo de cardiopatía isquémica en la vida adulta, dado que aunque se había detectado una tendencia, los estudios no habían tenido suficiente poder estadístico. Además, la relación era tanto más importante cuanto mayor era la edad de los niños. La explicación a este fenómeno puede ser doble: por un lado, se encuentran más cerca de la edad adulta (se ha demostrado que los adolescentes obesos tienen mayor riesgo de ser adultos obesos que los niños obesos de menor edad) y, por otro lado, a medida que avanzaba la edad de los niños se incrementaba la dispersión de los valores de IMC, por lo que una z de desviación a estas edades suponía mayor peso que a edades más tempranas.

En cualquier caso, a partir de los datos de este estudio se puede concluir que la obesidad en la infancia y en la adolescencia es un marcador de riesgo de cardiopatía isquémica en la vida adulta, por lo que se refuerza todavía más la necesidad de intervenir sobre este problema en esta etapa de la vida.

Bibliografía

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3. Ballabriga A, Carrascosa A. Obesidad en la infancia y adolescencia.En: Ballabriga A, Carrascosa A (Eds.). Nutrición en la infancia y adolescencia. Madrid: Ediciones Ergon. 2006. PDF
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Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

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