Antibióticos orales versus parenterales para la neumonia grave en niños

Antibióticos orales versus parenterales para la neumonía grave en niños (Revisión Cochrane traducida)

Rojas MX, Granados C

Fecha de la modificación significativa más reciente: 20 de enero de 2006. Las revisiones Cochrane se revisan regularmente y se actualizan si es necesario.

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Los antibióticos orales parecen ser tan efectivos como los antibióticos parenterales en el tratamiento de la neumonía grave en niños La infección respiratoria aguda (incluida la neumonía) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los niños menores de cinco años de los países en vías de desarrollo. Los antibióticos son necesarios cuando se sospecha de una infección bacteriana. Los niños reciben antibióticos inyectables frecuentemente cuando son hospitalizados. Esta conducta tiene desventajas: dolor, riesgo de otras infecciones y coste. Hay estudios que demuestran que los antibióticos orales son efectivos para el tratamiento ambulatorio de los niños. El objetivo de esta revisión fue determinar la efectividad y la seguridad de los antibióticos orales comparados con los antibióticos parenterales en el tratamiento de la neumonía, en niños menores de 5 años de edad. La revisión incluye ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos controlados cuasialeatorios que compararon estas dos maneras de administrar antibióticos para tratar la neumonía. Sólo 3 estudios cumplieron con todos los criterios de elegibilidad y 29 se rechazaron. Dos de los tres estudios han sido publicados. Campbell 1988 comparó cotrimoxazol oral versus penicilina intramuscular seguida de un antibiótico oral en 134 niños. Hubo una recuperación similar en ambos grupos durante el seguimiento. APPIS Group 2004 evaluó 1 702 pacientes y comparó amoxicilina oral con penicilina intravenosa durante 2 días. Los estudios mostraron equivalencia en cuanto a la efectividad y seguridad de ambos tratamientos. El tratamiento oral parece ser una alternativa efectiva y segura a los antibióticos parenterales en los niños hospitalizados con neumonía grave sin signos o síntomas importantes. En la actualidad, no hay pruebas suficientes para determinar los beneficios y los daños relativos de los antibióticos orales en niños con neumonía grave con signos y síntomas graves, o en niños con neumonía grave asociada a confirmación bacteriana o consolidación lobular en la radiografía de tórax.

RESUMEN

Antecedentes:

La infección respiratoria aguda (IRA) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los niños menores de 5 años en los países en vías de desarrollo. En los casos en que se requiere hospitalización, la práctica habitual incluye la administración de antibióticos parenterales si se sospecha infección bacteriana. Esta conducta tiene desventajas, ya que causa dolor y molestias en los niños, lo que puede provocar un rechazo al tratamiento o reducir el cumplimiento. También se asocia con complicaciones relacionadas con la aguja. En algunos ámbitos este equipo escasea o no está disponible y es necesario trasladar al niño, lo que aumenta los riesgos y los costes de la asistencia sanitaria.

Objectivos:

Determinar la equivalencia en cuanto a efectividad y seguridad del antibiótico oral comparado con los tratamientos antibióticos parenterales en el tratamiento de la neumonía grave en niños entre 3 meses y 5 años de edad.

Estrategia de búsqueda:

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library número 2, 2005); MEDLINE (enero 1966 hasta julio 2005); EMBASE (enero 1990 hasta julio 2005) y LILACS (febrero 2005).

Criterios de selección:

La revisión incluyó ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos controlados cuasialeatorios, publicados o no, que compararan cualquier tratamiento antibiótico oral con cualquier tratamiento antibiótico parenteral para el tratamiento de la neumonía grave en niños de 3 meses a 5 años de edad.

Recopilación y análisis de datos:

La búsqueda obtuvo más de 1 300 títulos. Sólo 3 estudios cumplieron con todos los criterios de elegibilidad. Aún no se han publicado los resultados de uno de los ensayos identificados. No se realizó un metanálisis debido a la heterogeneidad clínica de los tratamientos comparados en los ensayos incluidos.

Resultados principales:

Campbell 1988 comparó cotrimoxazol oral versus penicilina procaínica intramuscular seguida de ampicilina oral en 134 niños. Al séptimo día de seguimiento, hubo fracaso del tratamiento en 6/66 (9,1%) en el grupo cotrimoxazol oral y de 7/68 (10,2%) en el grupo tratamiento combinado. La diferencia de riesgo fue -0,01% (intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,11 a 0,09). El grupo APPIS 2004 evaluó 1 702 pacientes y comparó amoxicilina oral versus penicilina intravenosa durante 2 días, seguida de amoxicilina oral. Después de 48 horas, hubo fracaso del tratamiento en 161/845 (19%) en el grupo amoxicilina y en 167/857 (19%) en el grupo penicilina parenteral. La diferencia de riesgo fue -0,4% (IC del 95%: -4,2 a 3,3). Los autores informaron una recuperación similar en ambos grupos a los 5 y 14 días.

Conclusiones de los revisores:

El tratamiento oral parece ser una alternativa efectiva y segura a los antibióticos parenterales en los niños hospitalizados con neumonía grave sin signos o síntomas importantes.

Esta revisión debería citarse como: Rojas MX, Granados C. Antibióticos orales versus parenterales para la neumonía grave en niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

---

Manejo de la tromboembolia venosa: revisión sistemática para elaborar una guía de práctica clínica

Segal JB, Streiff MB, Hoffman LV, Thornton K, Bass EB Management of venous thromboembolism: a systematic review for a practice guideline Ann Intern Med 2007; 146: 211-222. PREGUNTA CLÍNICA ¿Cuáles son las evidencias clínicas actuales en el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV)? ANTECEDENTES Se calcula que la incidencia de ETV (incluyendo trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar) es de 7/10.000 personas/año en la población general (1), y se calcula que se produce al menos una recidiva en el 20% de las personas en los primeros 5 años tras el episodio inicial, aunque este porcentaje varía según la presencia de distintos factores de riesgo (traumatismos, inmovilidad, cirugía, neoplasias, estados protrombóticos diversos) (2,3). POBLACIÓN ESTUDIADA Y ÁMBITO DE ESTUDIO Se realizó una búsqueda bibliográfica de ensayos clínicos randomizados, revisiones sistemáticas de estudios y de estudios observacionales, todos ellos en lengua inglesa, que planteaban alguna de las cuestiones relevantes en el manejo de la enfermedad tromboembólica reflejadas en la tabla siguiente. Cuestiones actuales de interés en el tratamiento de la enfermedad troemboembólica venosa (ETV) 1. ¿En el tratamiento inicial de la ETV es más segura o eficaz la heparina que las heparinas de bajo peso molecular (HBPM)? 2. ¿El tratamiento de la ETV en pacientes no hospitalizados es tan seguro y efectivo como el de los pacientes hospitalizados? 3. ¿El tratamiento con HBPM es coste-efectivo si lo comparamos con la heparina? 4. ¿Reduce la trombólisis por catéter directo las recurrencias e incidencia del síndrome postflebítico? 5. ¿Reduce el empleo de medias compresivas la incidencia del síndrome postflebítico? 6. ¿Reduce el empleo de filtros en vena cava la incidencia de tromboembolia pulmonar y la recurrencia de trombosis venosa profunda? 7. ¿Cuál es la duración óptima del tratamiento con anticoagulantes antagonistas de la vitamina K en la ETV? 8. ¿Existen evidencias que favorezcan el empleo de HBPM en vez de los anticoagulantes antagonistas de la vitamina K? 9. ¿Cuál es el mejor tratamiento en la mujer embarazada afecta de ETV? DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ Como bases de datos para la búsqueda se emplearon Medline, Micromedex, el Cochrane Controlled Trials Register y la Cochrane Database of Systematic Reviews, en búsqueda de estudios realizados desde la década de 1950 hasta junio de 2006. La búsqueda fue realizada por un primer investigador. Un segundo investigador hacía una segunda valoración de los estudios incluidos para terminar de verificar su adecuación a la revisión sistemática, evaluando la calidad del estudio y los datos recogidos mediante instrumentos validados a tal efecto. La revisión incluyó finalmente 101 artículos. EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS Resultados obtenidos en relación con las preguntas planteadas en la tabla anterior. RESULTADOS PRINCIPALES Existe amplia evidencia de que las HBPM son superiores a la heparina no fraccionada en el tratamiento de la ETV, sobre todo en relación con la reducción de la mortalidad y las complicaciones hemorrágicas graves en las fases iniciales de la terapia. El tratamiento de los pacientes a nivel extrahospitalario era al menos tan seguro como en el hospitalario, siempre y cuando los pacientes ambulatorios tuvieran apoyo adecuado. No existen estudios de calidad al respecto cuando se trata sólo de valorar los casos de tromboembolismo pulmonar y no la ETV en conjunto. Tanto en pacientes ambulatorios como en hospitalizados, el empleo de HBPM mostró ser cuanto menos tan coste-efectivo como la heparina no fraccionada. La revisión sugiere que el empleo de trombólisis directa mediante catéter puede ser de gran efectividad en pacientes convenientemente escogidos, tras una adecuada valoración del riesgo-beneficio. Esta evidencia sólo es moderada. La evidencia de la eficacia del empleo temprano de medias de compresión para reducir el síndrome postrombótico es moderada-alta. El empleo de filtros en la vena cava para la prevención del embolismo pulmonar tiene una eficacia modesta y existen pocas evidencias científicas que permitan recomendar su utilización. La duración mínima aconsejable del tratamiento convencional con anticoagulantes tras una ETV sin factor de riesgo previo asociado (traumatismo previo, inmovilidad, cirugía, neoplasia) es de 12 meses. Sin embargo, aquellos pacientes con factores de riesgo transitorios reconocidos, se benefician poco con la prolongación del tratamiento anticoagulante más allá de 3 meses. Existen evidencias que favorecen el empleo de HBPM frente a los anticoagulantes. Estas evidencias son mayores en pacientes con cáncer. Apenas existen evidencias firmes en relación con el tratamiento de ETV en embarazadas. CONFLICTOS DE INTERÉS Algunos autores han sido consultores de laboratorios médicos (Sanofi-Aventis, GlaxoSmithKline). RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA Conclusión La magnitud de la evidencia que tienen las respuestas obtenidas tras la revisión y que se han descrito con anterioridad es variable según las cuestiones planteadas, pero en general puede considerarse que es significativa en buena parte de los casos. Comentarios Dada la elevada incidencia y prevalencia del problema de la ETV y su importante morbimortalidad asociada, conviene hacer frecuentes revisiones y actualizaciones sobre su tratamiento. La incidencia de tromboembolismo pulmonar (TEP) se calcula en 2,3/10.000 personas/año en la población general, con alta mortalidad. Otra alteración, por la que se generan frecuentes visitas en nuestras consultas de atención primaria y también relacionada con la ETV es el síndrome postflebítico, con sus síntomas de dolor, edema y limitación funcional, sobre todo en extremidades inferiores. BIBLIOGRAFÍA 1. Fowkes FJ, Price JF, Fowkes FG. Incidence of diagnosed deep vein thrombosis in the general population: systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003;25:1-5. 2. Hansson PO, Sörbo J, Eriksson H. Recurrent venous thromboembolism after deep vein thrombosis: incidence and risk factors. Arch Intern Med. 2000;160:769-74. 3. Heit JA, Mohr DN, Silverstein MD, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ 3rd. Predictors of recurrence after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based cohort study. Arch Intern Med. 2000;160:761-8. 4. Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ, Hosmer DW, Patwardhan NA, Jovanovic B, et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study. Arch Intern Med. 1991;151:933-8. 5. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ 3rd. Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based, cohort study. Arch Intern Med. 1999;159:445-53. Revisado por Juan José Antón Alvarez. Médico de familia. dBàsica de Salut Barcelona-3B (Poble Sec). CAP Manso, Barcelona. Miembro del Grupo de Actividad Física y Salud de la semFYC. Correo electrónico: juanjoan@hotmail.com Fecha de publicación en C@P: 08/02/2008

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in gallstone-associated acute pancreatitis.

Database	EBM Reviews – Cochrane Database of Systematic Reviews
Score
Accession Number	00075320-100000000-02637
Author	Ayub, K; IMADA, R; Slavin, J
Title	Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in gallstone-associated acute pancreatitis.
Source	Cochrane Database of Systematic Reviews. 4, 2007.
Abstract	Background Early endoscopic retrograde cholangio-pancreatography with or without endoscopic sphincterotomy (ERCP+/-ES) has been advocated to reduce complications in patients presenting with a severe attack of gallstone-associated acute pancreatitis (GAP). However, a recent trial has reported contradictory results. Importantly, patients with acute cholangitis were excluded suggesting it may be a major confounding factor affecting previous studies. Objectives To assess the effectiveness of early ERCP+/-ES compared to conservative management stratified according to severity of disease, concealment of randomisation, acute cholangitis and bilirubin level in the reduction of mortality, morbidity, length of hospitalisation and cost in adults suspected of having GAP. Search strategy We searched – Cochrane Library (Issue 4 2003), Medline (1966-2004), EMBASE (1980-2004) and LILACS. ‘Grey literature’ was sought by looking at cited references and hand searched to identify further relevant trials. Conference proceedings of United European Gastroenterology Week (published in Gut) and Digestive Disease Week (published in Gastroenterology) were also hand searched. Selection criteria Randomized controlled trials (RCT) of adult patients, from 15 years old or greater, presenting with gallstone-associated acute pancreatitis (GAP) comparing ERCP +/- ES versus Conservative management within 72 hours of admission. Data collection and analysis Data were assessed for quality independently by two reviewers. Wherever appropriate, results were pooled together and sub-grouped by predicted severity of disease. Fixed and random effects models were applied. Sensitivity analysis was performed to test the fragility of results. Main results Three trials, involving 511 patients, met inclusion criteria. The test for heterogeneity yielded statistically non-significant results (p-value 0.1 to 0.63) suggesting all comparisons were above the established threshold for combinability (p<0.1). Fixed effect and random effect meta-analyses gave identical results. Early ERCP +/- ES was associated with non-significant effect on reduction of mortality in predicted mild (OR = 0.62, 95% CI = 0.27 to 1.41) and severe GAP (OR = 0.62, 95% CI = 0.27 to 1.41). Reduction in complications was non-significant in predicted mild (OR = 0.89, 95% CI = 0.53 to 1.49), but significant in severe GAP (OR = 0.27, 95% CI = 0.14 to 0.53). There was insufficient evidence to draw any conclusions about hospital stay and cost. Authors’ conclusions Odds of having complications are reduced in predicted severe disease by early ERCP +/- ES. This effect was however, non-significant in predicted mild disease and for reduction of mortality in either predicted mild or severe disease. These results are controlled for confounding due to associated acute cholangitis and are robust for clinical and statistical heterogeneity.
Publication Type	Systematic Review. Otro link en: http://atencionprimaria.a.wiki-site.com/index.php/Pancreatitis_aguda

Biomedical informatics applications for asthma care: a systematic review

Biomedical informatics applications for asthma care: a systematic review
Sanders D L, Aronsky D

Source	Journal of the American Medical Informatics Association
Year published	2006
Volume	13(4)
Pages	418-427
CRD summary	This review aimed to identify computerised applications for clinical asthma care and evaluate their efficacy. It concluded that few studies provided evidence for computerised applications improving clinical outcomes. Given the evidence presented, the authors’ conservative conclusions are likely to be reliable.

AP al dia: pasando revista

British Medical Journal. Vol. 335. Núm. 7626

Originales

Legg L, Drummond A, Leonardi-Bee J, Gladman JRF, Corr S, Donkervoort M et al. Occupational therapy for patients with problems in personal activities of daily living after stroke: systematic review of randomised trials. Págs. 922 R TC PDF

Editoriales

McPherson KM, Ellis-Hill C. Occupational therapy after stroke. Págs. 894-895 TC (s) PDF (s)

McAlister FA. Device therapy in heart failure. Págs. 895-896 TC (s) PDF (s)

Key T. Diet and the risk of cancer. Págs. 897 TC (s) PDF (s)

New England Journal of Medicine. Vol. 357. Núm. 18

Originales

Vernooij MW, Ikram MA, Tanghe HL, Vincent AJPE, Hofman A, Krestin GP et al.  Incidental Findings on Brain MRI in the General Population. Págs. 1821-1828 R TC (s) PDF (s)

Revisiones

Peters-Golden M, Henderson Jr. WR.  Mechanisms of Disease: Leukotrienes. Págs. 1841-1854 TC (s) PDF (s)

Práctica clínica

Appelbaum PS.  Assessment of Patients´Competence to Consent to Treatment. Págs. 1834-1840 TC PDF

The Lancet. Vol. 370. Núm. 9597

Originales

Altman D, Granath F, Cnattingius S, Falconer C. Hysterectomy and risk of stress-urinary-incontinence surgery: nationwide cohort study. Págs. 1494-1499 R TC (s) PDF (s)

Comentario

Bogle R, Wilkins M. Treating acute myocardial infarction: something in the wind?. Págs. 1461-1462 TC (s) PDF (s)

Magos A. Does hysterectomy cause urinary incontinence?. Págs. 1462-1463 TC (s) PDF (s)

The Lancet. Vol. 370. Núm. 9598

Originales

McCann D, Barrett A, Cooper A, Crumpler D, Dalen L, Grimshaw K et al. Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old and 8/9-year-old children in the community: a randomised, double-blinded, placebo-controlled trial. Págs. 1560-1567 R TC (s) PDF (s)

Editoriales

Time to supersize control efforts for obesity. Págs. 1521 TC PDF

Comentario

Jack A. Obesity plan lacks foresight. Págs. 1528-1529 TC (s) PDF (s)

Eigenmann PA, Haenggeli CA. Food colourings, preservatives, and hyperactivity. Págs. 1524-1525 TC (s) PDF (s)

Seminario

Moon RY, Horne RSC, Hauck FR. Sudden infant death syndrome. Págs. 1578-1587 R TC (s) PDF (s)

Medicina Clínica. Vol. 129. Núm. 12

Originales

Zamora E, Lupón J, López-Ayerbe J, Urrutia A, González B, Ferrere E et al. Diámetro de la aurícula izquierda: un parámetro ecocardiográfico sencillo con importante significado pronóstico en la insuficiencia cardíaca. Págs. 441-445 R TC (s) PDF (s)

Suárez C, Cairols M, Castillo J, Esmatjes E, Sala J, Llobet X, Palma JC. Control de factores de riesgo y tratamiento de la aterotrombosis. Registro REACH España. Págs. 446-450 R TC (s) PDF (s)

Editoriales

Manzano L, Cornide-Santos L. Tamaño de la aurícula izquierda como marcador de disfunción ventricular. Págs. 454-455 TC (s) PDF (s)

Solans R, Pérez-López J. Utilidad del Doppler color en el diagnóstico de la arteritis de la temporal. Págs. 456-457 TC (s) PDF (s)

Medicina Clínica. Vol. 129. Núm. 13

Originales

Rojano X, Almeda J, Sánchez E, Fortuny C, Bertrán JM, Mur A et al. Evolución de la transmisión vertical del VIH en Cataluña durante el período 1987-2003. Págs. 487-493 R TC (s) PDF (s)

Gabilondo A, Alonso J, Pinto-Meza A, Vilagu G, Fernández A, Serrano-Blanco A et al. Prevalencia y factores de riesgo de las ideas, planes e intentos de suicidio en la población general española. Resultados del estudio ESEMeD. Págs. 494-500 R TC (s) PDF (s)

Mateo L, Ruiz J, Olivé A, Manterola JM, Pérez R, Tena X, Prats M. Tuberculosis osteoarticular: estudio de 53 casos. Págs. 506-509 R TC (s) PDF (s)

Revisiones

Fontseré N, Bonal J, Romero R. Métodos para la estimación de la función renal. Págs. 513-518 R TC (s) PDF (s)

Medicina Clínica. Vol. 129. Núm. 14

Editoriales

Coll B, Masana L. Riesgo cardiovascular en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana: ¿son suficientes las tablas de riesgo?. Págs. 532-533 TC (s) PDF (s)

Revisiones

Bermejo PE, Velasco R. Nuevos fármacos antiepilépticos y dolor neuropático. De la medicina molecular a la clínica. Págs. 542-550 R TC (s) PDF (s)

Artículo especial

Suárez C, Álvarez-Sala L, Mostaza J, Asenjo C. Cálculo del riesgo cardiovascular. Págs. 534-541 TC (s) PDF (s)

Revista Española de Cardiología. Vol. 60. Núm. 10

Originales

Santiago A, García-Lledó A, Ramos E, Santiago C. Valor pronóstico del electrocardiograma en pacientes con diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular conocida. Págs. 1035-1041 R TC PDF

Gil-Guillén V, Orozco-Beltrán D, Maiques-Galán A, Aznar-Vicente J, Navarro J, Cea-Calvo L et al. Concordancia de las escalas REGICOR y SCORE para la identificación del riesgo cardiovascular alto en la población española. Págs. 1042-1050 R TC PDF

Editoriales

Dávila-Román VG. Valoración del riesgo cardiaco de la cirugía no cardiaca. Págs. 1005-1009 TC PDF

Tejedor-Jorge A. Nuevos aspectos de la nefropatía por contraste en cardiología. Págs. 1010-1014 TC PDF

Rodríguez-Padial L. Valor pronóstico del electrocardiograma en la diabetes mellitus: el peligro de «saber demasiado». Págs. 1015-1017 TC PDF

Revisiones

Cruz-González I, Sánchez-Ledesma M, Sánchez PL, Jang IK. Trombocitopenia inducida por heparina. Págs. 1071-1082 R TC PDF

Guías de práctica clínica

Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernández-Avilés F, Fox KAA, Hasdai D et al. Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Págs. 1070 PDF

Semergen. Vol. 33. Núm. 8

Formación continuada

Díaz-Rodríguez N, Rodríguez A, Castellano-Alarcón J, Antoral M. Metodología y técnicas. Ecografía del hombro normal. Págs. 417-424 R TC PDF

Manzanera-Escarti R, Ibáñez-Tarín C, Scoufalos S, Arbesú-Prieto J. Terapéutica en Atención Primaria. Terapia cognitivo conductual y medicina de familia en el tratamiento integral de la depresión. Aproximación práctica. Págs. 425-429 R TC PDF

Butlletí d Informació Terapèutica. Vol. 19. Núm. 6

Revisiones

Saltó E, Valverde A. Tractament famacològic del tabaquisme. Págs. 29-34 PDF

Diabetes care. Vol. 30. Núm. 11

Originales

Erdmann E, Charbonnel B, Wilcox RG, Skene AM, Massi-Benedetti M, Yates J, et al On behalf of the PROactive investigators. Pioglitazone Use and Heart Failure in Patients With Type 2 Diabetes and Preexisting Cardiovascular Disease: Data from the PROactive Study (PROactive 08). Págs. 2773-2778 R TC (s) PDF (s)

White AM, Johnston CS. Comparison of Accuracy Measures of Two Screening Tests for Gestational Diabetes Mellitus. Págs. 2814-2815 TC (s) PDF (s)

Tortosa A, Bes-Rastrollo M, Sanchez-Villegas A, Basterra-Gortari FJ, Nuñez-Cordoba JM, Martinez-Gonzalez MA. Mediterranean Diet Inversely Associated With the Incidence of Metabolic Syndrome: The SUN prospective cohort. Págs. 2957-2959 TC (s) PDF (s)

Perspectiva

Bloomgarden ZT. Type 1 Diabetes and Glucose Monitoring. Págs. 2965-2971 TC (s) PDF (s)

American Family Physician. Vol. 76. Núm. 9

Revisiones

Langan RC, Gotsch PB, Krafczyk MA, Skillinge DD. Ulcerative Colitis: Diagnosis and Treatment. Págs. 1323-1331 TC PDF

Oyama O, Paltoo C, Greengold J. Somatoform Disorders. Págs. 1333-1338 TC PDF

Michels TC, Tiu AY. Second Trimester Pregnancy Loss. Págs. 1341-1346 TC PDF

Páginas para los pacientes

Pregnancy Loss: What You Should Know. Págs. 1347 TC

Ulcerative Colitis: What You Should Know. Págs. 1331 TC

Thorax. Vol. 62. Núm. 11

Originales

West R, Zhou X. Is nicotine replacement therapy for smoking cessation effective in the “real world”? Findings from a prospective multinational cohort study. Págs. 998-1002 R TC (s) PDF (s)

Editoriales

Shiffman S. Nicotine replacement therapy for smoking cessation in the “real world”. Págs. 930-931 TC (s) PDF (s)

Arthritis & Rheumatism. Vol. 56. Núm. 11

Originales

Jüni P, Reichenbach S, Trelle S, Tschannen B, Wandel S, Jordi B et al for the Swiss Viscosupplementation Trial Group. Efficacy and safety of intraarticular hylan or hyaluronic acids for osteoarthritis of the knee: A randomized controlled trial. Págs. 3610-3619 R TC (s) PDF (s)

Atroshi S, Gummesson C, Ornstein E, Johnsson R, Ranstam J. Carpal tunnel syndrome and keyboard use at work: A population-based study. Págs. 3620-3625 R TC (s) PDF (s)

European Heart Journal. Vol. 28. Núm. 21

Originales

Parikh NI, Gona P, Larson MG, Wang TJ, Newton-Cheh C, Levy D et al. Plasma renin and risk of cardiovascular disease and mortality: the Framingham Heart Study. Págs. 2644-2652 R TC (s) PDF (s)

Revisiones

Neuberger HR, Mewis C, van Veldhuisen DJ, Schotten U, van Gelder IC, Allessie MA, Böhm M. Management of atrial fibrillation in patients with heart failure. Págs. 2568-2577 R TC PDF

Journal of the American Board of Family Medicine. Vol. 20. Núm. 6

Revisiones

Madariaga MG, Jalali Z, Swindells S. Clinical Utility of Interferon Gamma Assay in the Diagnosis of Tuberculosis. Págs. 540-547 R TC PDF

Colaboracion Cochrane: pago por incentivos

Pagos por objetivos en la atención primaria: efectos sobre la práctica profesional y sobre los resultados de la atención de salud (Revisión Cochrane traducida)

Giuffrida A, Gosden T, Forland F, Kristiansen I, Sergison M, Leese B, Pedersen L, Sutton M      

 

Fecha de la modificación significativa más reciente: 2 de setiembre de 1999. Las revisiones Cochrane se revisan regularmente y se actualizan si es necesario.

RESUMEN

Antecedentes:

El método por el cual se paga a los médicos puede afectar su práctica profesional. Aunque los sistemas de pago pueden ser usados para alcanzar los objetivos de la política ( p. ej. mejorar la calidad de la atención, la limitación de los costos y el reclutamiento de personal para las áreas con bajos servicios), se conoce poco acerca de los efectos de diferentes sistemas de pago para alcanzar esos objetivos. Los pagos por objetivos son un sistema de pagos que remuneran a los profesionales solamente si ellos ofrecen un mínimo nivel de asistencia.

Objectivos:

Evaluar el impacto de los pagos por objetivos sobre la práctica profesional de los médicos de la atención primaria (MAPs) y sobre los resultados en los cuidados de salud.

Estrategia de búsqueda:

Realizamos la búsqueda en el registro especializado del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group), el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register); MEDLINE (1966 a octubre 1997); BIDS EMBASE (1980 a octubre 1997; BIDS ISI (1981 a octubre 1997); EconLit (1969 a octubre 1997); HealthStar (1975 a octubre 1997); Helmis (1984 a octubre 1997); en series de trabajos de discusión sobre economía de la salud de las Universidades de York, Aberdeen, Sheffield, Bristol, Brunel, y McMaster; el Instituto Sueco de Economía de la Salud; la corporación RAND y las listas de referencias de los artículos.

Criterios de selección:

Ensayos aleatorios, estudios controlados del tipo antes y después y series de análisis de intervenciones de series temporales interrumpidas, que comparen el impacto de pagos por objetivos a los profesionales de la atención primaria, con métodos alternativos de pago sobre los resultados de los pacientes, la utilización de los servicios de salud, los costos de la atención, la equidad de la atención y la satisfacción de los MAPs con el ambiente de trabajo.

Recopilación y análisis de datos:

Dos revisores independientemente extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los estudios.

Resultados principales:

Fueron incluidos dos estudios que recogían 149 prácticas. El uso de pagos por objetivos en la remuneración de los MAPs estuvo asociado con un aumento en las tasas de inmunización, pero sólo fue estadísticamente significativo en uno de los dos estudios.

Conclusiones de los revisores:

Las pruebas de los estudios identificados en esta revisión no cuentan con suficiente calidad o potencia, para brindar una respuesta clara a la pregunta de si la remuneración en los pagos por objetivos ofrece un método para mejorar la atención primaria de salud. Los esfuerzos adicionales deben dirigirse a evaluar los cambios en los sistemas de remuneración de los médicos. Aunque diseñar un ensayo aleatorio controlado para evaluar el impacto de tales sistemas de pagos no sería difícil, si sería políticamente difícil conducirlos.

Esta revisión debería citarse como: Giuffrida A, Gosden T, Forland F, Kristiansen I, Sergison M, Leese B, Pedersen L, Sutton M. Pagos por objetivos en la atención primaria: efectos sobre la práctica profesional y sobre los resultados de la atención de salud (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

---

Revisiones sistemáticas de la Evidencia Científica

Revisiones sistemáticas de la Evidencia Científica

Albert J. Jovell
Responsable Area de Investigación y Formación.
Agència d’Avaluació de Tecnología Médica.

Las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias aplican habitualmente la filosofía de la Medicina Basada en la Evidencia. En este artículo, a través de una de estas Agencias, conocemos una aproximación utilizada para valorar la metodología de las evidencias científicas.

[an error occurred while processing this directive]

Una de las finalidades de los sistemas sanitarios modernos debería ser que las recomendaciones para la práctica clínica, la prevención de la enfermedad, la promoción de la salud, y la gestión de los servicios sanitarios estuvieran avaladas por el conocimiento generado por los resultados de la investigación y la evaluación. El cumplimiento de esta finalidad permite la transición de un modelo sanitario ideal a uno o más racional, en el que las decisiones profesionales estén basadas en el análisis crítico y en la medida de acontecimientos y resultados que son susceptibles de predicción más que en meros juicios de valor de consecuencias no previsibles. Algunos de los motivos que justifican la necesidad de este proceso de comunicación dialéctica entre conocimiento/evidencia, decisión y acción se describen en la Tabla 1. Las (RSEC) incluyen un conjunto de conceptos y métodos estructurados que permiten la implementación de un proceso de toma de decisiones racional en sanidad basado en los resultados de un análisis crítico del conocimiento disponible. Las fases en las que se estructura una RSEC se describen en la Tabla 2.

[an error occurred while processing this directive]

Las RSEC constituyen una metodología explícita, estructurada, sistemática y multidisciplinar que responde a un problema de salud específico, ya sea una condición clínica, una tecnología/as o un binomio tecnología-condición clínica. La exhaustividad de una revisión está determinada tanto por la naturaleza del problema de salud que se debe evaluar y la pregunta de evaluación que se intenta responder como por la cantidad y calidad de la evidencia disponible. La fase de búsqueda de la evidencia precisa de una estrategia de documentación específica. Esta estrategia supone la búsqueda de evidencia directa (estudios específicos diseñados para generar datos primarios) e indirecta (análisis de datos secundarios e información recogida con un propósito distinto al de la evaluación). La estrategia de búsqueda implica el acceso a bases de datos específicas de estudios científicos o de datos secundarios. La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la información disponible según criterios de tipo cualitativo relacionados con las características de los estudios disponibles.

[an error occurred while processing this directive]

La fase de clasificación de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la adopción de tecnologías médicas según el rigor científico del tipo de diseño. Existen en la literatura diferentes clasificaciones de la evidencia científica. Entre las mismas hay que destacar, por ser la primera que se describió, la de la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, adaptada con posterioridad por la US Preventive Task Force. La mayor parte de las escalas descritas coinciden en calificar con la mayor rigurosidad y calidad científica, y por lo tanto credibilidad de sus resultados, a aquellos estudios que son aleatorios, controlados y prospectivos. En las tablas 3 y 4 se describe la escala de evidencia científica utilizada en la Agència d’Avaluació de Tecnología Mèdica y su utilización en el proceso de toma de decisiones. Esta escala ha sido utilizada en la evaluación de tecnologías sanitarias específicas por diferentes instituciones, y aporta como hecho diferencial respecto a las otras escalas existentes, la inclusión de una serie de criterios de rigor científico que permiten valorar de forma comparativa diferencias de calidad entre estudios de igual diseño.

[an error occurred while processing this directive]

La fase de síntesis de la evidencia permite aplicar técnicas estadísticas específicas para combinar los resultados de estudios de igual diseño -meta-análisis- o de igual objetivo de evaluación -cross desing synthesis-. La integración de la evidencia incluye un conjunto de metodologías que facilitan la contextualización de los resultados obtenidos en las fases mencionadas al combinar la evidencia directa y la indirecta. Las limitaciones de validez externa o de generalización de los resultados a contextos y situaciones sanitarias específicas que presentan los estudios controlados, prospectivos y aleatorizados pueden ser solventados por las diferentes metodologías que conforman la fase de integración. Esas metodologías permiten considerar aspectos relacionados con el contexto sanitario como son, entre otros, la experiencia de los profesionales, el tipo de proveedores, la presión asistencial, los costes, el nivel asistencial (atención primaria u hospital), el sistema de financiación de la atención sanitaria, el marco legal y el regulador, los aspectos organizativos, las implicaciones éticas y, sobre todo, las características de la población.

Finalmente, el conjunto de estas cinco fases permite la elaboración de recomendaciones basadas en la evidencia, ya sean guías de práctica clínica; estrategias de salud pública; o recomendaciones para la adopción y/o utilización de tecnologías médicas específicas, la planificación sanitaria, la compra de servicios, la cobertura de prestaciones y la gestión y administración de los recursos sanitarios, entre otras.

Las Agencias de evaluación de tecnologías médicas utilizan este conjunto de conceptos y metodologías descritas en este artículo en los trabajos que realizan, con el objetivo de informar los procesos racionales de toma de decisiones en sanidad. La realización de una RSEC es un trabajo multidisciplinar que requiere la capacitación técnica de profesionales en investigación y evaluación, así como la formación específica de las personas implicadas en los procesos de toma de decisiones para entender y aplicar los resultados de las mismas en su tarea profesional. En este sentido, cabe recordar que si Hipócrates tuviera que rehacer su código ético, al primer principio o de no maleficencia le añadiría un pie de nota que dijera: “antes de decidir, primero investigar y evaluar”. La producción de evidencia y las RSEC resultan imprescindibles para cumplir los principios deontológicos hipocráticos.