Eficacia de las intervenciones complejas para mantener la independencia funcional de los ancianos

Beswick AD, Rees K, Dieppe P, Ayis S, Gooberman-Hill R, Horwood J, Ebrahim S. Complex interventions to improve physical function and maintain independent living in elderly people: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2008; 371: 725-735.  R TC PDF

Introducción

La pérdida de la independencia es un problema frecuente en las personas de edad que tiene un origen multifactorial. Por este motivo, se han propuesto intervenciones complejas para intentar prevenir esta situación.

Objetivo

Estudiar la eficacia de las intervenciones complejas para el mantenimiento de las funciones físicas y la independencia funcional de los ancianos.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se utilizó la estrategia de las revisiones de la Cochrane y se llevó a cabo una búsqueda en CENTRAL, MedLine, Embase, CINAHL, PsycINFO, ISI Science y Social Science Citation Index. Se incluyeron los ensayos clínicos llevados a cabo en personas con una media de edad≥65 años en los que se comparase la una intervención comunitaria multifactorial con los cuidados habituales o una intervención mínima, con un seguimiento ≥6 meses, que incluían una valoración y una provisión de servicios personal con las derivaciones a los especialistas adecuados.

Los resultados estudiados fueron: mantenerse en el domicilio al final del periodo de seguimiento, ingresos en centros sociosanitarios y en el hospital, muerte, caídas y la función física global.

Resultados

Cumplieron los criterios de inclusión 87 estudios, que incluían 89 intervenciones y 97.984 participantes (fig. 1). Las poblaciones estudiadas fueron la población general (28), ancianos frágiles (24), pacientes dados de alta del hospital (21), prevención de caídas (13) y educación y consejo grupales (3). La tasa de mortalidad osciló entre el 0 y el 60,8%, con una mediana del 7%. Los que presentaron una mayor mortalidad fueron los llevados a cabo en personas que habían recibido el alta del hospital, seguidos de los llevados a cabo en ancianos frágiles.

Figura 1. Proceso de selección de los artículos.

El riesgo de no residir en su domicilio fue inferior en los pacientes que recibieron la intervención que en los de los grupos control (RR 0,95; IC95% 0,93 a 0,97), lo que supone un NNT de 263 individuos para evitar un caso. La eficacia fue superior en los estudios llevados a cabo en personas que habían recibido el alta del hospital (9%), lo que unido al hecho de que el riesgo de no residir en su domicilio sea superior hace que el NNT en estos estudios se reduzca a 40. Las intervenciones también fueron eficaces para prevenir el ingreso en un centro sociosanitario (RR 0,87; IC95% 0,83 a 0,90). El NNT fue de 354 para los estudios llevados a cabo en la población general y de 39 en los llevados a cabo en pacientes que habían recibido el alta del hospital.

Las intervenciones no fueron eficaces para prevenir la muerte (RR 1,00; IC95% 0,97 a 1,02), aunque en los estudios dirigidos a la prevención de las caídas se observó una reducción significativa del riesgo de muerte (RR 0,79; IC95% 0,66 a 0,96). El riesgo de ingreso hospitalario también fue inferior en los pacientes que recibieron la intervención (RR 0,94; IC95% 0,91 a 0,97). Las caídas también fueron menores en estos pacientes (RR 0,90; IC95% 0,86 a 0,95).

Las medidas de función física general fueron distintas en los diferentes estudios, lo que dificultó la agrupación de los resultados, pero se apreciaron mejorías en la evolución de la escala de Barthel y en el SF-36. El análisis por subgrupos obtuvo unos resultados bastante coherentes con los anteriores. En concreto, las intervenciones más intensas y que requerían una mayor implicación de los profesionales no fueron más eficaces que las intervenciones menos intensas. En el mismo sentido, las intervenciones multifactoriales no fueron más eficaces que las que utilizaron una única modalidad de intervención.

Los pacientes más jóvenes parecían beneficiarse más de las intervenciones. Los estudios anteriores a 1993 fueron más eficaces que los posteriores a esta fecha.

Conclusiones

Los autores concluyen que las intervenciones complejas sobre los ancianos pueden ayudarles a vivir de forma independiente y que deben ser adaptadas a las necesidades y preferencias individuales.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por la MRC Health Services Research Collaboration.

Comentario

A medida que envejece la población de los países desarrollados cobran más importancia los cuidados de la salud dirigidos a este segmento de la población. En este contexto se han definido los conceptos de envejecimiento satisfactorio (succesfull ageing) y de anciano frágil. Uno de los principales componentes del primero es la ausencia de discapacidad. En cuanto al segundo, se define por la presencia de tres de las siguientes características: anorexia, sarcopenia, osteoporosis, fatiga, riesgo de caídas y salud física débil. Se ha comprobado que los ancianos frágiles tienen un mayor riesgo de incapacidad, dependencia, necesidad de cuidados a largo plazo y de muerte.

Para evitar esta situación se ha propuesto la utilización de intervenciones en este grupo de edad y algunos países las han incorporado a sus carteras de servicios. Sin embargo, es necesario asegurarse de la eficacia de tales intervenciones. Los resultados de este estudio apuntan en esta dirección. Los ancianos asignados a estas intervenciones tenían mejores resultados para variables importantes: permanencia en su domicilio, prevención de ingresos hospitalarios y de caídas y estado de salud general. Los resultados eran superiores en pacientes de mayor riesgo basal (por ejemplo, ancianos dados de alta en el hospital). Sin embargo, la cuantía de la mejoría observada fue modesta, aunque los autores argumentan que es posible que la eficacia real sea superior a la observada en los estudios por la posible contaminación de los grupos control. Apuntaría en este sentido el hecho de que los estudios en los que se inició el reclutamiento antes de 1993 fuesen más eficaces que los que lo hicieron más tarde, lo que podría deberse a que las intervenciones ya se habían incorporado a los cuidados habituales. Por contra, tampoco puede descartarse que la eficacia de las intervenciones en un contexto experimental sea superior a la que se da en condiciones reales.

Bibliografía

1. Strandberg TE, Pitkälä KH. Frailty in elderly people. Lancet 2007; 369: 1328-1329.   TC (s) PDF (s)
2. Stott DJ, Langhorne P, Knight PV. Multidisciplinary care for elderly people in the community. Lancet 2008; 371: 699-700.   TC (s) PDF (s)
3. Depp CA, Jeste DV. Definitions and Predictors of Successful Aging: A Comprehensive Review of Larger Quantitative Studies. Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14: 6-20.  R TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

British Medical Journal. Vol. 336. Núm. 7636

Originales

Gates S, Fisher JD, Cooke MW, Carter YH, Lamb SE. Multifactorial assessment and targeted intervention for preventing falls and injuries among older people in community and emergency care settings: systematic review and meta-analysis. Págs. 130-133 R TC PDF

Graff MJL, Adang EMM, Vernooij-Dassen MJM, Dekker J, Jönsson L, Thijssen M et al. Community occupational therapy for older patients with dementia and their care givers: cost effectiveness study. Págs. 134-138 R TC PDF

Underwood M, Ashby D, Cross P, Hennessy E, Letley L, Martin J et al on behalf of the TOIB study team. Advice to use topical or oral ibuprofen for chronic knee pain in older people: randomised controlled trial and patient preference study. Págs. 138-142 R TC PDF

Editoriales

Dieppe P. Osteoarthritis of the knee in primary care. Págs. 105-106 TC (s) PDF (s)

Dixon JM, Montgomery D. Follow-up after breast cancer. Págs. 107-108 TC (s) PDF (s)

Revisiones

Wilt TJ, N’Dow J. Benign prostatic hyperplasia. Part 1—Diagnosis. Págs. 146-149 TC (s) PDF (s)

Análisis

Järvinen TLN, Sievänen H, Khan KM, Heinonen A, Kannus P. Shifting the focus in fracture prevention from osteoporosis to falls. Págs. 124-126 TC PDF

Alonso-Coello P, López A, Guyatt G, Moynihan R. Drugs for pre-osteoporosis: prevention or disease mongering?. Págs. 126-129 TC PDF

Práctica clínica

Wee B, Reynolds JH, Bleetman A. Rational Imaging: Imaging after trauma to the neck. Págs. 154-157 TC (s) PDF (s)

Perlas Cochrane

Estimados colegasSe adjuntan en formato PDF las dos últimas perlas nºs 25 y 26. Asi mismo comunicaros que se pueden consultar en http://perlascochrane.wordpress.comPara cualquier problema no dudéis en contactar conmigo.

Un cordial saludo

Rafael Bravo Toledo
Centro de Salud Sector III
Getafe. Madrid
Telefono 916824343
rafabravo@infodoctor.org
http://www.infodoctor.org/rafabravo/
http://rafabravo.wordpress.com/

Please find attached P.E.A.R.L.S (practical evidence about real life situations)  #    25  and #   26.
There is also a summary one available (which contains both pearls if you prefer that version titled “both pearls”).
Access http://www.cochraneprimarycare.org/ to view the PEARLS online.

The actual Cochrane abstracts for the P.E.A.R.L.S are at
# 25     Aquatic exercise beneficial in knee and hip osteoarthritis  http://www.cochrane.org/reviews/en/ab005523.html

 # 26   Exercise improves balance in older people  http://www.cochrane.org/reviews/en/ab004963.html

We would be grateful if you could forward the URL for colleagues to sign up to our website by going to
http://lists.cochrane.org/mailman/listinfo/primarycare

For more information about the Field, or to view the previously published PEARLS please visit: www.cochraneprimarycare.org <http://www.cochraneprimarycare.org>

Family Practice. Vol. 24. Núm. 6

Originales

Logtenberg SJJ, Kleefstra N, Ubink-Veltmaat LJ, Houweling ST, Bilo HJG. Intensification of therapy and no increase in body mass index with longer disease duration in type 2 diabetes mellitus (ZODIAC-5). Págs. 529-531 R TC (s) PDF (s)

Shapley M, Jordan K Croft PR. Abnormal bleeding patterns associated with menorrhagia in women in the community and in women presenting to primary care. Págs. 532-537 R TC (s) PDF (s)

Janssen PGH, Gorter KJ, Stolk RP, Rutten GEHM. Low yield of population-based screening for Type 2 diabetes in the Netherlands: the ADDITION Netherlands study. Págs. 555-561 R TC (s) PDF (s)

Leydon GM, Rodgers L, Kendrick T. A qualitative study of patient views on discontinuing long-term selective serotonin reuptake inhibitors. Págs. 570-575 R TC (s) PDF (s)

Eichler K, Scrabal C, Steurer J, Mann E. Preventive health risk appraisal for older people and impact on GPs´patient management: a prospective study. Págs. 604-609 R TC (s) PDF (s)

van Hout HPJ, Vernooij-Dassen MJ, Stalman WAB. Diagnosing dementia with confidence by GPs. Págs. 616-621 R TC (s) PDF (s)

Fahey T, Jeyaseelan S, McCowan C, Carr E, Goudie BM, Pringle SD et al. Diagnosis of left ventricular systolic dysfunction (LVSD): development and validation of a clinical prediction rule in primary care. Págs. 628-635 R TC (s) PDF (s)

Hoefman E, Boer KR, van Weert HCPM, Reitsma JB, Koster RW, Bindels PJE. Predictive value of history taking and physical examination in diagnosing arrhythmias in general practice. Págs. 636-641 R TC (s) PDF (s)

Physician’s First Watch

Antibiotic, Nasal Steroid Not Effective for Treating Acute Sinusitis

Fitness Strongly Predicts Mortality Risk in the Elderly, Regardless of Adiposity

FDA: Desmopressin Increases Risk for Hyponatremia

Antibiotic, Nasal Steroid Not Effective for Treating Acute Sinusitis

Amoxicillin or budesonide, either alone or in combination, doesn’t improve symptoms of acute sinusitis, according to a randomized, double-blind trial in JAMA.

The study included some 200 patients over age 15, from 58 family practices in the U.K., who met clinical criteria for acute sinusitis (at least two of the following: unilateral or bilateral purulent nasal discharge, unilateral pain, and intranasal pus). The patients were assigned to receive the antibiotic amoxicillin, the topical nasal steroid budesonide, both, or placebos. Patients with recurrent sinusitis were excluded.

The proportion of patients with symptoms lasting 10 days or more did not differ among the four groups. Overall, 40% of patients were cured at 1 week, with no differences among groups.

An editorialist notes that certain subgroups of patients may benefit from antibiotics or topical steroids, but until such subgroups are identified, “cautious use of antibiotics in the general practice setting for patients with sinusitis is warranted.”

JAMA article (Free)

JAMA editorial (Subscription required)

Fitness Strongly Predicts Mortality Risk in the Elderly, Regardless of Adiposity

Maintaining cardiorespiratory fitness may be at least as important as avoiding obesity in reducing mortality among the aged, researchers report in JAMA.

A cohort of some 2600 adults aged 60 or older underwent a baseline health exam and exercise testing. After a mean follow-up of 12 years, the authors write, “both fitness and BMI were strong and independent predictors of all-cause mortality,” regardless of other measures of adiposity, such as body-fat percentage. They also found that people who were fit and obese had a lower risk for all-cause death than did people who were unfit and normal weight or lean.

They conclude: “It may be possible to reduce all-cause death rates among older adults, including those who are obese, by promoting regular physical activity, such as brisk walking for 30 minutes or more on most days of the week.”

JAMA article (Free abstract; full text requires subscription)

FDA: Desmopressin Increases Risk for Hyponatremia

The antidiuretic drug desmopressin acetate increases the risk for severe hyponatremia in some patients, the FDA said on Tuesday.

The agency has reviewed some 60 incidents of hyponatremia-related seizures linked to desmopressin. Two-thirds of the cases were in patients who had a disease or were taking drugs also associated with hyponatremia or seizures; over half were associated with the intranasal formulation.

The FDA recommends that:

• children with primary nocturnal enuresis not be given the intranasal formulation, and that physicians “should consider other options”;
• patients taking desmopressin tablets stop treatment during periods of fluid and electrolyte imbalance (e.g., fever, recurrent diarrhea or vomiting, intense exercise, or other conditions associated with increased water intake);
• all formulations be used cautiously in patients “with habitual or psychogenic polydipsia or in patients who are taking drugs that may cause them to drink more fluids, such as tricyclic antidepressants and [SSRIs].”

FDA alert (Free)

Physician's First Watch

Antibiotic, Nasal Steroid Not Effective for Treating Acute Sinusitis

Fitness Strongly Predicts Mortality Risk in the Elderly, Regardless of Adiposity

FDA: Desmopressin Increases Risk for Hyponatremia

Antibiotic, Nasal Steroid Not Effective for Treating Acute Sinusitis

Amoxicillin or budesonide, either alone or in combination, doesn’t improve symptoms of acute sinusitis, according to a randomized, double-blind trial in JAMA.

The study included some 200 patients over age 15, from 58 family practices in the U.K., who met clinical criteria for acute sinusitis (at least two of the following: unilateral or bilateral purulent nasal discharge, unilateral pain, and intranasal pus). The patients were assigned to receive the antibiotic amoxicillin, the topical nasal steroid budesonide, both, or placebos. Patients with recurrent sinusitis were excluded.

The proportion of patients with symptoms lasting 10 days or more did not differ among the four groups. Overall, 40% of patients were cured at 1 week, with no differences among groups.

An editorialist notes that certain subgroups of patients may benefit from antibiotics or topical steroids, but until such subgroups are identified, “cautious use of antibiotics in the general practice setting for patients with sinusitis is warranted.”

JAMA article (Free)

JAMA editorial (Subscription required)

Fitness Strongly Predicts Mortality Risk in the Elderly, Regardless of Adiposity

Maintaining cardiorespiratory fitness may be at least as important as avoiding obesity in reducing mortality among the aged, researchers report in JAMA.

A cohort of some 2600 adults aged 60 or older underwent a baseline health exam and exercise testing. After a mean follow-up of 12 years, the authors write, “both fitness and BMI were strong and independent predictors of all-cause mortality,” regardless of other measures of adiposity, such as body-fat percentage. They also found that people who were fit and obese had a lower risk for all-cause death than did people who were unfit and normal weight or lean.

They conclude: “It may be possible to reduce all-cause death rates among older adults, including those who are obese, by promoting regular physical activity, such as brisk walking for 30 minutes or more on most days of the week.”

JAMA article (Free abstract; full text requires subscription)

FDA: Desmopressin Increases Risk for Hyponatremia

The antidiuretic drug desmopressin acetate increases the risk for severe hyponatremia in some patients, the FDA said on Tuesday.

The agency has reviewed some 60 incidents of hyponatremia-related seizures linked to desmopressin. Two-thirds of the cases were in patients who had a disease or were taking drugs also associated with hyponatremia or seizures; over half were associated with the intranasal formulation.

The FDA recommends that:

• children with primary nocturnal enuresis not be given the intranasal formulation, and that physicians “should consider other options”;
• patients taking desmopressin tablets stop treatment during periods of fluid and electrolyte imbalance (e.g., fever, recurrent diarrhea or vomiting, intense exercise, or other conditions associated with increased water intake);
• all formulations be used cautiously in patients “with habitual or psychogenic polydipsia or in patients who are taking drugs that may cause them to drink more fluids, such as tricyclic antidepressants and [SSRIs].”

FDA alert (Free)

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