Hipnoterapia é efetiva para dor abdominal funcional e cólon irritável em crianças


Hipnoterapia é efetiva para dor abdominal funcional e cólon irritável em crianças

Questão clínica
A hipnoterapia melhora os sintomas da dor abdominal funcional em crianças?

Resumo
Esse pequeno, mas bem projetado, ensaio concluiu que hipnoterapia é um tratamento efetivo para a dor abdominal funcional ou a síndrome do cólon irritável em crianças.

Nível de evidência: 1 b-

Referência
Vlieger AM, Menko-Frankenhuis C, Wolfkamp SC, Benninga MA. Hypnotherapy for children with functional abdominal pain or irritable bowel syndrome: a randomized controlled trial. Gastroenterology 2007;133(5):1430-6.

Desenho de estudo: ensaio clínico randomizado controlado (não cego)

Apoio financeiro: auto financiado ou sem financiamento

Distribuição da amostra: mascarada

Casuística: pacientes ambulatoriais (especialidade)

Discussão
Nesse ensaio foram incluídas crianças com idades entre 8 e 18 anos e portadores de dor abdominal funcional ou síndrome do cólon irritável (SCI) por pelo menos doze meses. As portadoras de doença orgânica, que estavam tomando alguma medicação, que tinham algum retardo mental ou que tinham obstipação funcional foram excluídas. A maioria das incluídas não tinha tido benefício com outras terapias, tais como inibidores de bomba de prótons, laxantes ou psicoterapia. Elas foram aleatoriamente distribuídas para serem submetidas a hipnoterapia (seis sessões de 50 minutos ao longo de três meses) ou terapia de apoio (seis sessões de trinta minutos ao longo de três meses). O resultado primário foi intensidade e freqüência da dor e os pacientes foram acompanhados por doze meses. A análise foi por intenção de tratamento e os grupos foram equilibrados ao início de estudo. Das 53 crianças inicialmente recrutadas de uma clínica de gastroenterologia pediátrica, uma do grupo da hipnoterapia recusou a avaliação de base e uma abandonou a terapia de suporte e tentou a hipnoterapia (os resultados desses pacientes não estiverem disponíveis para análise). A intensidade e a freqüência da dor foram medidas em escalas de 21 pontos. A intensidade da dor foi reduzida de uma média de 13,5 para 1,3 após um ano no grupo da hipnoterapia e de 14,1 para 8,0 no grupo de controle. A pontuação de freqüência da dor foi reduzida de uma média de 13,5 para 1,1 no grupo da hipnoterapia, em comparação com 14,4 para 9,3 no grupo de controle. Ambas as diferenças foram estatisticamente significativas. A remissão clínica foi observada em 59 % do grupo da hipnoterapia versus 12 % no grupo da terapia de suporte (p < 0,01; número necessário para tratar = 2). A análise de subgrupos não encontrou diferença entre os pacientes que tinham dor abdominal funcional e os que tinham SCI, mas concluiu que os pacientes com idade menor do que catorze anos aparentemente respondiam melhor à hipnoterapia do que os mais velhos.

Selective Provision of Asthma Self-Management Tools to Families


Published online April 1, 2008
PEDIATRICS Vol. 121 No. 4 April 2008, pp. e900-e905 (doi:10.1542/peds.2007-1559)

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ARTICLE

Selective Provision of Asthma Self-Management Tools to Families

Michael D. Cabana, MD, MPHa,b,c, D. Curt Chaffin, MDd, Leah G. Jarlsberga, Shannon M. Thyne, MDa and Noreen M. Clark, PhDe

a Department of Pediatrics
b Department of Epidemiology and Biostatistics
c Institute for Health Policy Studies, University of California, San Francisco, California
d Division of Allergy, Department of Medicine, University of Michigan Health System, Ann Arbor, Michigan
e Center for Managing Chronic Disease, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan

OBJECTIVE. Providing asthma education in a primary care setting can be challenging because of time and resource constraints. The purpose of this work was to determine factors associated with the provision of different asthma self-management tools.

METHODS. We conducted a cross-sectional survey with 896 parents of children with asthma (age 2–12 years). We collected information regarding demographics and asthma care, including parent receipt of an asthma action plan, a symptom diary, and asthma information materials; whether an asthma management plan was sent to the child’s school; and whether the physician reviewed written instructions on use of a metered-dose inhaler. We used multivariate logistic regression methods to determine factors associated with receipt of different asthma self-management tools controlling for demographic factors.

RESULTS. For families where parents only completed high school, there was greater likelihood of receipt of an asthma action plan and physician review of written instructions about how to use an inhaler. For families with a household income less than twice the poverty line, there was greater likelihood of receipt of an asthma action plan, the physician sending a letter to the child’s school regarding the child’s asthma, and receipt of an asthma symptom diary.

CONCLUSIONS. In our sample, primary care pediatricians do not routinely provide asthma education in accordance with National Heart, Lung, and Blood Institute asthma guidelines and “triage” which families receive additional asthma education. We believe that the use of targeted asthma education is a symptom of the limited time and competing demands during a typical visit. As a result, those involved in quality improvement need to help physicians become more efficient and effective at providing asthma education within such time constraints or develop alternative systems of providing asthma education.

Los ensayos clínicos infantiles requieren un control externo


Los ensayos clínicos infantiles requieren un control externo

La seguridad en los ensayos clínicos es un aspecto fundamental siempre, pero se convierte en imprescindible cuando se trata de población infantil. Sin embargo, sólo el 2 por ciento de estos experimentos cuentan con comités de control de seguridad independientes.
DM Londres 27/03/2008

Sólo el dos por ciento de los ensayos clínicos pediátricos cuentan con comités independientes de monitorización de seguridad, que permiten detectar precozmente reacciones adversas, según una revisión que se publica en el último número de Acta Paediatrica.

Un equipo de investigadores del Departamento de Salud Infantil de la Universidad de Nottingham, en Reino Unido, encabezado por Helen Sammons, ha realizado un análisis detallado de 739 ensayos clínicos de fármacos realizados en todo el mundo entre 1996 y 2002, monitorizando el índice de reacciones adversas y el nivel de seguridad de las investigaciones.

Cerca de las tres cuartas partes de los ensayos (el 74 por ciento) describían de alguna manera cómo se iba a controlar la seguridad durante su desarrollo, pero sólo trece (el 2 por ciento) tenían comités independientes. “Nos sorprendió el bajo nivel de control de seguridad de este tipo que encontramos, y pensamos que es necesario que las compañías farmacéuticas incorporen estas figuras en sus ensayos, fundamentalmente en los que involucren a niños”, afirma Sammons, que aclara que “los ensayos clínicos en población pediátrica deben continuar indiscutiblemente; son vitales porque incrementan las posibilidades de evitar efectos adversos antes de que los fármacos se lancen al mercado”.

Otros resultados
Los investigadores también descubrieron que siete de cada diez ensayos causaron efectos adversos, que fueron graves en un 20 por ciento de los casos aunque no necesariamente ligados a la administración de medicamentos. Sólo se reportaron reacciones adversas a fármacos en el 37 por ciento de los ensayos, siendo moderadas o graves en el 11 por ciento de los casos. De todos los ensayos analizados sólo seis se concluyeron antes de tiempo por haber notificado la toxicidad del medicamento; todos ellos contaban con comités de seguridad independientes.

En el estudio se consideraron como reacciones adversas hemorragias, hipertensión arterial, ataques, psicosis, suicidio, fallo renal grave y muerte. En el 11 por ciento de las investigaciones se produjeron muertes, pero la mayoría no tenían relación con los fármacos.

Los ensayos clínicos estudiados proceden de numerosos países, como Argentina, Bélgica, Canadá, Chile, China, Francia, India, Israel, Italia, Japón, Países Bajos, Sudáfrica, Suecia, Taiwan, Tailandia, Turquía, Reino Unido y Estados Unidos.

(Acta Paediatrica 2008; 97 (4) :474-477)

Fuente: Diario Médico

Pediatrics Online Early Release Alert


Pediatrics Online Early Release Alert

New Pediatrics Early Release articles have been made available
(for the period 17 Mar 2008 to 24 Mar 2008):

ARTICLES


Lipid-Laden Macrophage Index Is Not an Indicator of Gastroesophageal Reflux-Related Respiratory Disease in Children
Rachel Rosen, Julia Fritz, Ariela Nurko, Dawn Simon, and Samuel Nurko
Pediatrics published 24 March 2008, 10.1542/peds.2007-0723
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/peds.2007-0723v1

Pulmonary Hypertension in Patients With Congenital Portosystemic Venous Shunt: A Previously Unrecognized Association
Takuro Ohno, Jun Muneuchi, Kenji Ihara, Tetsuji Yuge, Yoshiaki Kanaya, Shigeo Yamaki, and Toshiro Hara
Pediatrics published 24 March 2008, 10.1542/peds.2006-3411
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/peds.2006-3411v1

En las reagudizaciones del asma, el aumento de las dosis previas de corticoides inhalados no produce beneficio


University of Michigan Department of Pediatrics Evidence-Based Pediatrics Web Site. Critically Appraised Topics (Temas Valorados Críticamente). Traducción autorizada.

Términos clave en inglés: glucocorticoids/therapeutic use; asthma/drug therapy; drug administration schedule
Términos clave en español: glucocorticoides: uso terapéutico;  asma:farmacoterapia;  esquema de medicación 

Fecha de recepción:  7 de noviembre de 2005
Fecha de aceptación: 12 de noviembre de 2005

Pregunta

En los niños con asma persistente que sufren una reagudización de su enfermedad, ¿se consigue reducir la gravedad de los síntomas incrementando sus dosis previas de corticoides inhalados?

Aspectos clínicos centrales en la valoración del problema:

  1. En asmáticos en situación basal de asma persistente que experimentan una reagudización, el aumento al doble de la dosis de corticoides inhalados con que estaban siendo tratados, durante un periodo de tres días, no produjo diferencias estadísticamente significativas al valorar las cifras obtenidas en el registro de determinaciones matinales y vespertinas con medidores del PFE (Pico del Flujo Espiratorio).
  2. Además, no se constataron diferencias significativas en ninguno de los apartados siguientes: cifras obtenidas en evaluaciones mediante escalas de puntuación clínicas para síntomas del asma, valores obtenidos en las mediciones espirométricas, valoración del grado de satisfacción de los padres o vigilancia para la aparición de efectos adversos.

Resumen de las claves encontradas revisando las evidencias disponibles:

  1. El estudio seleccionado es un ensayo clínico controlado, aleatorizado, con doble cegamiento y grupo placebo, en el que se estudiaron 28 niños, con edades comprendidas entre 6 y 14 años y diagnóstico de asma persistente, leve o moderado. En este estudio, estos niños recibían tratamiento utilizando, durante los tres primeros días de la exacerbación de la enfermedad, una de las dos siguientes variedades de actuación, con respecto al uso de corticoides inhalados:
    • Incremento de las dosis previas de corticoides inhalados al doble.
    • Mantenimiento de las dosis basales de corticoides inhalados, añadiendo un placebo mediante dispositivo inhalador adecuado1.
  2. Criterios de exclusión utilizados en el estudio: La utilización de corticoides orales, beta agonistas de acción prolongada, cromoglicato, historia de ingreso en UCI, ingreso reciente, cambios en las dosis de corticoides inhalados en los dos meses previos al inicio del estudio.
  3. Los niños fueron estratificados por edad y sexo y posteriormente se distribuyeron, de forma aleatoria, en grupos. A cada uno de los grupos se le aplicaba una de las siguientes dos distintas secuencias de actuación posibles en sucesivas exacerbaciones que experimentasen:
    • Placebo inicialmente y después corticoides.
    • Corticoides la primera vez y posteriormente placebo.
  4. Los parámetros de medición del resultado principal investigado en el estudio incluían: determinaciones del PFE, registrando las cifras matinales y vespertinas; evaluaciones mediante escalas de medición de la gravedad de la sintomatología del asma; valores de la espirometría; grado de satisfacción de los padres y registro de los efectos adversos.
  5. La metodología del estudio se consideró válida si los pacientes se asignaron de forma aleatoria, si fueron seguidos hasta el final, si hubo cegamiento de los investigadores y si los grupos del estudio se trataron de la misma manera.
  6. Al comparar el grupo basal con el grupo que recibió un aumento de corticoides no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en ninguno de los parámetros del estudio. En total se incluyeron 18 pares de exacerbaciones de asma.

Comentarios adicionales:

  • Existen tres estudios que evalúan la eficacia de los corticoides inhalados frente a placebo para el tratamiento de las crisis del asma en niños que previamente no estaban recibiendo corticoides inhalados. En general, la administración de dosis altas de corticoides inhalados no disminuye la necesidad de administración de corticoides por vía oral, ni tampoco la necesidad de hospitalización2.
  • En un estudio, de Connett y Lenney, se constató un descenso significativo de las sibilancias, pero no se encontraban diferencias en la tos, en el uso de broncodilatadores ni en la duración de los síntomas.
  • Wilson y Silverman encontraron que las puntuaciones en escalas clínicas del asma, fueron significativamente más bajas en el grupo de tratamiento con corticoides inhalados.
  • Svedmyr informó de cifras del PFE significativamente más altas (104% frente a un valor esperado del 96%), pero sin encontrar diferencias en la sintomatología.
  • Existen diversos estudios, tanto en niños como en adultos, que demuestran una eficacia similar en el uso de corticoides orales o inhalados. Sin embargo, en estos estudios se utilizaron dosis elevadas de corticoides inhalados, por lo que se plantea la posible explicación de que el efecto valorado pudiera en realidad ser el resultado de la actuación sistémica del medicamento tras su absorción2.
  • Los efectos secundarios de los corticoides inhalados son mínimos. En un estudio, realizado por el Childhood Asthma Management Program Group, se estudiaron estos efectos, causados por la administración de esteroides inhalados y observaron que tenía lugar un descenso en el crecimiento de 1,1 cm menos en la medición de la talla al final del estudio. Sin embargo, no se afectaba la talla final estimada, la edad ósea o los estadios de Tanner3.

Bibliografía:

  1. Garrett J, Williams S, Wong C, Holdaway D. Treatment of acute asthmatic exacerbations with an increased dose of inhaled steoid. Arch Dis Child. 1998; 79: 12-17.
  2. Hendeles L, Sherman J. Are inhaled corticosteroids effective for acute exacerbations of asthma in children. J Pediatr. 2003; 142: S26-S33.
  3. Childhood Asthma Management Program Research Group. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med. 2000; 343: 1054-63.

Autor de este CAT: Jim Connelly, MD Evaluador de este CAT: John Frohna, MD Fecha de la evaluación: 25 de mayo de 2005 Última actualización: 25 de mayo de 2005 URL del original en ingles disponible en: http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/cats/asthmainh.htm . Department of Pediatrics and Communicable Diseases © 1998-2002 University of Michigan Health System

Autor de la traducción: Domingo Barroso Espadero. CS de Don Benito (Badajoz). pediatria@eresmas.net  

Como citar este artículo

Barroso D. En las reagudizaciones del asma,  el aumento de las dosis previas de corticoides inhalados no produce beneficio. Evid Pediatr. 2005; 1: 11.Traducción autorizada de: Connelly J.Increased Doses of Inhaled Steroids During an Asthma Exacerbation Show No Benefit. University of Michigan. Department of Pediatrics. Evidence-Based Pediatrics Web Site [en línea] [fecha de actualización: 25-V-2005; fecha de consulta: 3-X-2005]. Disponible en: http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/cats/asthmainh.htm

En niños con reflujo vesicoureteral de alto grado o infecciones urinarias de repetición, la circuncisión puede ser de utilidad para reducir la incidencia de nuevos episodios


Referencia Bibliográfica: Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J. Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys: a systematic review of randomised trials and observational studies. Arch Dis Child. 2005; 90: 853-8.

Autores:
Javier González de Dios Departamento de Pediatría. Hospital universitario San Juan. Universidad “Miguel Hernández”. Alicante. gonzalez_jav@gva.es
Paz González Rodríguez Centro de Salud Manzanares el Real. Área 5 .Madrid. paz.gonzalez@ctv.es

Términos clave en inglés: urinary tract infections/prevention & control; circumcision; risk assessment
Términos clave en español: infecciones urinarias: prevención y control; circuncisión; valoración de riesgos

Fecha de recepción:  7 de noviembre de 2005
Fecha de aceptación: 12 de noviembre de 2005

Resumen estructurado

Objetivo: determinar si la circuncisión en los varones reduce la incidencia de infecciones del tracto urinario (ITU)

Diseño: revisión sistemática.

Fuentes de datos: búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados y estudios observacionales en la Cochrane Controlled Trials (Issue 4, Noviembre 2002), MEDLINE (1966 a Noviembre 2002) y EMBASE (1980 a Noviembre 2002). Se revisaron las citas bibliograficas de las publicaciones recuperadas. Se solicitó información a los autores de las mismas, en busca de datos publicados y no publicados. Selección de estudios: el término de búsqueda fue “circuncision”. Se incluyeron todos los trabajos que estudiasen el efecto de la circuncisión en la ITU en los varones (sin límite de edad), siendo este el único resultado medido. Los estudios se incluyeron si proporcionaban información suficiente para construir una tabla de contigencia de 2×2 para que la odds ratio (OR) de ITU en el grupo circuncindado se pudiese comparar con el no circuncidado.

Extracción de datos: la calidad de los ensayos clínicos se analizó utilizando la propuesta CONSORT, valorando la ocultación de la asignación, cegamiento, seguimiento, medida de los resultados y análisis de la intención de tratar. La calidad de los estudios observacionales se analizó utilizando la propuesta MOOSE, valorando la localización del estudio, duración del seguimiento, validez y finalización de la exposición y conocimiento de los resultados, comparabilidad con el grupo control, y el ajuste para las variables de confusión.

Estudio estadístico: se usó el programa Review Manager utilizando un modelo de efectos aleatorios. Resultados principales: se revisaron 2.166 artículos, de los que 12 cumplían los criterios de de inclusión: un ensayo clínico aleatorizado, cuatro estudios de cohortes y siete estudios de casos y controles. Todos fueron publicados entre 1987 y 2002, y la mayoría procedían de Norteamérica. El número de pacientes de estos estudios fue de 402.908 (la mayoría niños <1 año), contabilizando un total de 1.953 episodios de ITU (en general se incluyeron episodios de ITU en lugar de pacientes con ITU). Los tres tipos de estudios seleccionados mostraron beneficio en el grupo circuncindado con una OR de 0,13. En la tabla 1 se indica el OR [y su intervalo de confianza del 95% (IC 95%)] de los diferentes estudios incluidos en la revisión. Al combinar todos los estudios la OR global fue de 0,13 (IC 95%, 0,08 a 0,20). Esto quiere decir que en el grupo circuncindado existió una reducción en la posibilidad de tener una infección de un 90%.

Conclusión: la circuncisión en niños reduce el riesgo de ITU. Sin embargo, como la prevalencia de ITU en varones sanos es del 1%, habría que tratar a 111 niños para prevenir una ITU. Por lo tanto no es recomendable la circuncisión rutinaria de niños sin factores de riesgo para prevenir la infección. Debería considerarse en niños con ITU recurrente o reflujo vesicoureteral importante (≥ grado 3), en donde los potenciales beneficios superan a los riesgos derivados de esta intervención.

Conflicto de intereses: no consta

Comentario crítico

Justificación: entre los potenciales beneficios de la circuncisión en niños se describe que disminuye la incidencia de ITU, enfermedades de transmisión sexual, cáncer de pene y de cérvix. Entre los efectos secundarios están las complicaciones de la cirugía, principalmente infección y hemorragia. En las guías de practica clínica1,2 se desaconseja la circuncisión de rutina en los recién nacidos, pero puede estar justificada en fimosis verdadera, así como en niños con ITUs de repetición y/o balanitis recurrentes. Se reconoce que la circuncisión disminuye el riesgo de ITU, pero la pregunta es si esta disminución es relevante y, si esto fuera así, si estaría indicado circuncidar a todos los varones al nacer. Esta revisión sistemática viene a actualizar y complementar otras realizadas hace más de 12 años3,4.

Validez o rigor científico: la principal limitación de esta revisión sistemática es el mayor peso de los estudios observacionales (400.700 pacientes y 1.590 episodios de ITU en los estudios de cohortes y 2.138 pacientes y 324 episodios de ITU en los estudios de casos y controles) frente al único ensayo clínico (70 pacientes y 3 episodios de ITU), con potencial heterogeneidad en la calidad de los estudios, población y/o seguimiento. Así mismo, el método de recogida de la muestra de orina por bolsa produce falsos positivos, y el crecimiento bacteriano puede ser debido únicamente a colonización, sobreestimando la frecuencia de ITU en niños no circuncidados; esta sobreestimación en el grupo de no circuncindados puede ser debido a otros factores de confusión, entre ellos la frecuencia con la que se recogen muestras de orina5, por lo que la diferencia entre grupos puede no ser real. No obstante, al analizar los resultados agrupados según el tipo de estudio, en todos se encontró una disminución de ITU en el grupo circuncindado frente al que no lo había sido, y esta disminución no variaba al calcular la OR en todos los grupos (tabla 1).

Tabla 1: OR e intervalo de confianza de los diferentes estudios incluidos en la revisión
TABLA 1: OR e intervalo de confianza de los diferentes estudios incluidos en la revisión
Tipo de estudio Odds Ratio IC 95%
ECA

0,13

0,01-2,63

Estudios de casos y controles

0,13

0,07-0,23

Estudios de cohortes

0,13

0,07-023

Todos los estudios combinados

0,13

0,08-0,20

IC = intervalo de confianza; OR= odds ratio
Relevancia clínica: la importancia clínica de la circuncisión en varones se debe plantear en un balance beneficio (prevención de ITU)-riesgo (complicaciones de la circuncisión, estimadas en un 2-10%). En la tabla 2 se realiza una estimación de este balance en distintos supuestos en los que se conoce el riesgo de ITU (1% en niños sanos, 10% en niños con ITUs de repetición, 30% en niños con reflujo vesico-ureteral ≥3) y se asume una frecuencia de complicaciones de un 2% (estimación conservadora, al considerar el menor porcentaje de la literatura). Asumiendo una utilidad similar de los beneficios y riesgos, sólo encontramos un beneficio neto en los dos últimos supuestos, pues el número de varones sanos que deberían ser circuncindados para prevenir una ITU sería de 111, lo cual hace que no sea aceptable.
Tabla 2: Balance beneficio-riesgo de la circuncisión para prevenir ITU en varones, según diferentes niveles de riesgo de ITU por 1000 niños, asumiendo una frecuencia de complicaciones de 2% y OR de 0,13

Balance beneficio-riesgo de la circuncisión para prevenir ITU en varones, según diferentes niveles de riesgo de ITU por 1000 niños, asumiendo una frecuencia de complicaciones de 2% y OR de 0,13
Grupo pacientes Riesgo de ITU (%) ITU en no circuncidados(n) ITU en circuncidados(n) ITU prevenidas por la circuncisión(n) Complicaciones de la circuncisión(n) NNT
Normal

1

10

1

9

20

111

ITU recurrente

10

100

13

87

20

11

RVU ≥3

30

300

39

261

20

4

NNT= número de pacientes a tratar; OR= odds ratio; RVU= reflujo vesico-ureteral


Aplicabilidad en la práctica clínica: en nuestro medio, la circuncisión se realiza por motivos religiosos y culturales, teniendo poca relevancia los argumentos acerca del beneficio para la salud. Con los conocimientos actuales la indicación está más en relación con la estrechez del prepucio y el diagnóstico de fimosis verdadera, que con los beneficios para la salud. Los datos actuales no apoyan la realización rutinaria de la circuncisión en varones sanos para prevenir ITU. Y la recomendación de que en los grupos de riesgo (ITU recurrente y RVU ≥ 3) se beneficiarían es una hipótesis que debería ser confirmada en ensayos clínicos aleatorizados.

Bibliografía:

  1. Canadian Paediatric Society, Fetus and Newborn Committee. Neonatal circumcision revisited. Can Med Assoc J. 1996; 154: 769-80.
  2. American Academy of Pediatrics, Task Force on Circumcision. Circumcision policy statement. Pediatrics. 1999; 103: 686-93.
  3. Amato D, Garduno-Espinosa J. Circumcision in the newborn child and risk of urinary tract infection during the first year of life. A meta-analysis. Bol Med Hosp Infant Mexico. 1992; 49: 652-8.
  4. Wiswell TE, Hachey WE. Urinary tract infections and the uncircumcised state: an update. Clin Pediatr 1993; 32: 130-134. 5.- Van Howe RS. Effect of confounding in the association between circumcision status and urinary tract infection. J Infect. 2005; 51:59-68.

Como citar este artículo

González de Dios J, González Rodríguez P. En niños con reflujo vesicoureteral de alto grado o infecciones urinarias de repetición, la circuncisión puede ser de utilidad para reducir la incidencia de nuevos episodios. Evid Pediatr. 2005; 1: 9

Evaluación clínica retrospectiva del manejo del traumatismo craneal. La radiografía de cráneo parece prescindible si se dispone de tomografía computarizada


Referencia Bibliográfica: Can we abolish skull x rays for head injury? M J Reed, J G Browning, A G Wilkinson and T Beattie. Arch Dis Child. 2005; 90; 859-64.

Autores: Pilar Aizpurua. ABS 7 La Salut Badalona. 19353pag@comb.es
Albert Balaguer. Unidad Neonatología y Servicio de Pediatría. Hospital Universitari St Joan. Universidad Rovira i Virgili. Reus-Tarragona. albert.balaguer@urv.net

Términos clave en inglés: emergencias; craniocerebral trauma/radiography; unnecessary procedures
Términos clave en español: urgencias médicas; traumatismo craneoencefálico: radiografía;  procedimientos innecesarios

Fecha de recepción:  7 de noviembre de 2005
Fecha de aceptación: 12 de noviembre de 2005

Resumen Estructurado:

Objetivo: Principal: evaluar en niños de 1-14 años con traumatismo craneoencefálico (TCE) el efecto del abandono de la práctica de la radiografía simple (Rx) de cráneo sobre la proporción de ingresos, la realización de tomografía computarizada (TC) craneal, la detección de lesiones intracraneales y la dosis de radiación. Objetivos secundarios: en una submuestra que fue sometida a TC, identificar las características asociadas a su indicación y los factores predictores de un resultado anormal.

Diseño: estudio de cohortes retrospectivo (en un subgrupo de pacientes se efectúan dos estudios de casos y controles retrospectivos).

Emplazamiento: servicio de urgencias de un hospital universitario pediátrico de Gran Bretaña.

Población de estudio: una cohorte de 1.535 niños entre 1-14 años, visitados en el servicio de urgencias entre 01/08/1998 y 31/07/1999 por presentar TCE.En este periodo el protocolo de atención al TCE incluía la realización de Rx de cráneo. Una segunda cohorte de 1.867 niños entre 1-14 años, visitados en el mismo servicio por idéntico motivo entre 01/08/2002 y 31/07/2003. Excepto por la Rx de cráneo, que en este periodo dejó de realizarse, las indicaciones para el ingreso o realización de TC urgente o diferida fueron idénticas y se basaron en criterios clínicos. Es de destacar que la presencia de fractura sin hundimiento no fue indicación de ingreso o TC.

Medición de resultados: ingresos hospitalarios, realización de TC craneal, detección de lesiones intracraneales y dosis de radiación/traumatismo.

La proporción de ingresos hospitalarios, (10,1 %, 154 pacientes), no aumentó significativamente en el segundo periodo (10,9 %, 203 pacientes). El número de pacientes sometidos a Rx pasó de 340 (22,1%) a cero en el segundo periodo, mientras que el número de TC se incrementó de 16 (1%) a 39 (2,1%); p=0,02, aunque la proporción de detección de lesiones intracraneales mediante TC no mostró diferencias significativas (25,0% frente a 25,6%). La dosis de radiación/traumatismo tampoco mostró diferencias significativas (0,045 mSv frente a 0,042 mSv.)

Únicamente dos pacientes del último periodo (en el que se duplicaron los ingresos en UCI) precisaron intervención neuroquirúrgica. En el subgrupo de 39 pacientes sometidos a TC en el segundo periodo, se efectuó una comparación con una población control constituida por 39 pacientes del mismo periodo no sometidos a TC, apareados individualmente por edad, sexo y nivel asignado en el triaje. El único factor asociado con la indicación de TC fueron los accidentes de tráfico: Odds Ratio (OR):13,1; Intervalo de Confianza del 95% (IC 95%): 1,5 – 289).

Respecto a los factores predictores de TC anormal (10 sobre el total de 39), los autores señalaron que la presencia de una puntuación en la escala de Glasgow < 14, la somnolencia y la pérdida de conciencia, fueron las variables más frecuentemente presentes entre aquellos pacientes con lesión intracraneal (9, 6 y 5 pacientes respectivamente).

Contrariamente, los 8 pacientes que fueron a TC por vómitos persistentes, presentaron un resultado normal.

Conclusión: en la población estudiada de 1-14 años, el abandono de la práctica de Rx de cráneo en los TCE no aumentó la proporción de ingresos hospitalarios, la dosis de radiación/ traumatismo ni el fracaso en la detección de lesiones intracraneales en el segundo periodo. Sin embargo sí se produjo un aumento en el número de TC realizadas. Se especula que la historia, el mecanismo del accidente y una puntuación baja en la escala de Glasgow pueden ser factores relacionados con una mayor posibilidad de encontrar anomalías en la TC.

Comentario crítico:

Justificación: el TCE es causa de consulta frecuente en pediatría, tanto a nivel de atención primaria como hospitalaria. Por este motivo es práctica habitual efectuar Rx de cráneo aunque hay estudios que muestran su escasa utilidad en pacientes mayores de uno o dos años1. Algunas guías de práctica clínica no la consideran útil, mientras otras todavía la recomiendan2, 3. La originalidad de este estudio estriba en ofrecer los datos reales de la consecuencia de su supresión.

Validez o rigor científico: se trata de un estudio de cohortes retrospectivo de dos periodos de tiempo diferentes, por lo que no existe asignación aleatoria de los pacientes. Eso hace que dichos grupos no sean estrictamente comparables. Este tipo de estudio tampoco permite hablar de causalidad. Algunos datos indican una tendencia al aumento de la gravedad en el segundo periodo, aunque sin significación estadística tomados por separado. Los autores afirman que, al ser éste el único hospital de la región, se puede asegurar que no hubo pérdidas en su seguimiento. No se especifica, sin embargo, si los niños menos graves y urgentes que llegan al hospital son previamente filtrados en centros de atención primaria. Se deberían haber detallado mejor la totalidad de eventos indeseables (retraso en el diagnóstico, reingreso o incluso mortalidad) y haber precisado las necesidades de observación y reingresos.
Respecto al primer objetivo del estudio, el número de pacientes incluidos, aunque suficiente para llegar a algunas conclusiones, debería considerarse como un estudio “antes-después” que alienta nuevos estudios.
Respecto a los objetivos secundarios, el escaso número de pacientes no permite obtener conclusiones fiables

Relevancia clínica: el cambio de estrategia diagnóstica en una patología tan prevalente es un hecho importante. Este trabajo aporta indicios de que, en contextos determinados, podría prescindirse de la Rx sin riesgos destacables y quizás con ventajas. La dosis de radiación/traumatismo no fue diferente en ambos periodos, pero ya que en el segundo sólo se irradiaron los niños sometidos a TC, se evitaron muchas Rx de cráneo normales (96,5% de las del primer periodo lo fueron). Como contrapartida, hay que considerar que aumentó el número de TC y que su radiación es unas 20 veces mayor.

Aplicabilidad en la práctica clínica: este estudio, realizado en un hospital universitario, en un contexto social determinado, apoya el abandono de la práctica de la Rx de cráneo en la evaluación del TCE. Excluye los niños menores de un año, al considerar más difícil su evaluación clínica y más probable que el TCE sea de causa no accidental. Aunque por sí sólo no aporta pruebas suficientes para seguir la política que se propugna, ofrece datos de interés y sugiere que ese cambio es realizable. Estudios españoles4,5 (algo heterogéneos pues incluyen pacientes hasta los 18 años) hablan de un uso bastante intensivo de la Rx (64 – 73%) y de la TC (9%). La proporción de lesiones intracraneales halladas por TC (15%)4 , dista bastante del 25% que muestra el presente estudio. Todo parece indicar, pues, que la puesta en práctica de un protocolo como el expuesto chocaría con una inercia importante por parte de sanitarios y familias, y requeriría también delimitar mejor el uso de la TC. La realización de guías de practica clínica basadas en evidencias ayudaría a hacer un uso juicioso de las pruebas radiológicas en la valoración de los TCE.

Bibliografía:

  1. Alcala PJ, Aranaz J, Flores J, Asensio L, Herrero A. Utilidad diagnóstica de la radiografía en el traumatismo craneal. Revisión crítica de la bibliografía. An Pediatr (Barc). 2004; 60: 561-8.
  2. National Institute for Clinical Excellence. National Collaborating Centre for Acute Care. Head injury: Triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults [guía de práctica clínica en Internet]. Londres: National Institute for Clinical Excellence; 2003 [en línea][fecha de consulta: 16-X-2005]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=74657
  3. CMA Infobase (Canada), Canadian Paediatric Society. Emergency Paediatric Section. Management of children with head trauma. CMAJ 1990: 142: 949-952 [en línea][fecha de actualización: I-2002; fecha de consulta: 16-X-2005]. Disponible en: http://www.cps.ca/english/statements/EP/ep90-01.htm
  4. García JJ, Manrique I, Canals A, Crespo E, Luaces C, Martín L et al. Resgistro de traumatismos craneofaciales leves: Estudio multicéntrico de la SEUP. An Pediatr (Barc). 2004; 61: 472.
  5. Echevarria I, Navarro G, Campos C, Melendo J. Actuación en urgencias pediátricas ante un traumatismo craneoencefálico. An Pediatr (Barc). 2005; 62: 88.

Como citar este artículo

Aizpurua P, Balaguer A. Evaluación clínica retrospectiva del manejo del traumatismo craneal. La radiografía de cráneo parece prescindible si se dispone de tomografía computarizada. Evid Pediatr. 2005; 1: 8

Fototerapia para la ictericia neonatal


M. Jeffrey Maisels, M.B., B.Ch., and Antony F. McDonagh, Ph.D.


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Phototherapy for Neonatal Jaundice

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This Journal feature begins with a case vignette that includes a therapeutic recommendation. A discussion of the clinical problem and the mechanism of benefit of this form of therapy follows. Major clinical studies, the clinical use of this therapy, and potential adverse effects are reviewed. Relevant formal guidelines, if they exist, are presented. The article ends with the authors’ clinical recommendations.

A male infant weighing 3400 g was born at 37 weeks’ gestation after an uncomplicated pregnancy. The mother is a 24-year-old primipara who has type A Rh-positive blood. The infant’s course in the hospital nursery was uncomplicated. Although his mother needed considerable help in establishing effective breast-feeding, he was exclusively breast-fed. Jaundice was noted at the age of 34 hours. The total serum bilirubin level was 7.5 mg per deciliter (128 µmol per liter). The infant was discharged at the age of 40 hours and is seen in the pediatrician’s office 2 days later, now with marked jaundice. The results of his physical examination are otherwise normal, but his weight, at 3020 g, is 11% below his birth weight. His total serum bilirubin level is 19.5 mg per deciliter (333 µmol per liter), and his conjugated (direct) bilirubin level 0.6 mg per deciliter (10 µmol per liter). The complete blood count and peripheral-blood smear are normal. The infant has type A Rh-positive blood. The pediatrician consults a neonatologist regarding the need for phototherapy.

The Clinical Problem

Some 60% of normal newborns become clinically jaundiced sometime during the first week of life. Unconjugated (indirect) hyperbilirubinemia occurs as a result of excessive bilirubin formation and because the neonatal liver cannot clear bilirubin rapidly enough from the blood.1,2 Although most newborns with jaundice are otherwise healthy, they need to be monitored because bilirubin is potentially toxic to the central nervous system. Sufficiently elevated levels of bilirubin can lead to bilirubin encephalopathy and subsequently kernicterus, with devastating, permanent neurodevelopmental handicaps.3

Fortunately, current interventions make such severe sequelae rare. But because neonatal jaundice is so common, many infants — most of whom will be unaffected — are monitored and treated to prevent substantial damage that would otherwise occur in a few. Data from 11 hospitals in the northern California region of the Kaiser Permanente medical system4 and from the 18-hospital Intermountain Health Care system5 suggest that the total serum bilirubin level is 20 mg per deciliter (342 µmol per liter) or higher in approximately 1 to 2% of infants born at a gestational age of at least 35 weeks. Hospital-based studies in the United States have shown that 5 to 40 infants per 1000 term and late-preterm infants receive phototherapy before discharge from the nursery and that an equal number are readmitted for phototherapy after discharge.5,6,7 These data do not include the use of home phototherapy, which is prevalent in some regions.8,9 In some hospitals and in other countries,10 phototherapy is used more frequently.

En las reagudizaciones del asma, el aumento de las dosis previas de corticoides inhalados no produce beneficio


University of Michigan Department of Pediatrics Evidence-Based Pediatrics Web Site. Critically Appraised Topics (Temas Valorados Críticamente). Traducción autorizada.

Términos clave en inglés: glucocorticoids/therapeutic use; asthma/drug therapy; drug administration schedule
Términos clave en español: glucocorticoides: uso terapéutico;  asma:farmacoterapia;  esquema de medicación 

Fecha de recepción:  7 de noviembre de 2005
Fecha de aceptación: 12 de noviembre de 2005

Pregunta

En los niños con asma persistente que sufren una reagudización de su enfermedad, ¿se consigue reducir la gravedad de los síntomas incrementando sus dosis previas de corticoides inhalados?

Aspectos clínicos centrales en la valoración del problema:

  1. En asmáticos en situación basal de asma persistente que experimentan una reagudización, el aumento al doble de la dosis de corticoides inhalados con que estaban siendo tratados, durante un periodo de tres días, no produjo diferencias estadísticamente significativas al valorar las cifras obtenidas en el registro de determinaciones matinales y vespertinas con medidores del PFE (Pico del Flujo Espiratorio).
  2. Además, no se constataron diferencias significativas en ninguno de los apartados siguientes: cifras obtenidas en evaluaciones mediante escalas de puntuación clínicas para síntomas del asma, valores obtenidos en las mediciones espirométricas, valoración del grado de satisfacción de los padres o vigilancia para la aparición de efectos adversos.

Resumen de las claves encontradas revisando las evidencias disponibles:

  1. El estudio seleccionado es un ensayo clínico controlado, aleatorizado, con doble cegamiento y grupo placebo, en el que se estudiaron 28 niños, con edades comprendidas entre 6 y 14 años y diagnóstico de asma persistente, leve o moderado. En este estudio, estos niños recibían tratamiento utilizando, durante los tres primeros días de la exacerbación de la enfermedad, una de las dos siguientes variedades de actuación, con respecto al uso de corticoides inhalados:
    • Incremento de las dosis previas de corticoides inhalados al doble.
    • Mantenimiento de las dosis basales de corticoides inhalados, añadiendo un placebo mediante dispositivo inhalador adecuado1.
  2. Criterios de exclusión utilizados en el estudio: La utilización de corticoides orales, beta agonistas de acción prolongada, cromoglicato, historia de ingreso en UCI, ingreso reciente, cambios en las dosis de corticoides inhalados en los dos meses previos al inicio del estudio.
  3. Los niños fueron estratificados por edad y sexo y posteriormente se distribuyeron, de forma aleatoria, en grupos. A cada uno de los grupos se le aplicaba una de las siguientes dos distintas secuencias de actuación posibles en sucesivas exacerbaciones que experimentasen:
    • Placebo inicialmente y después corticoides.
    • Corticoides la primera vez y posteriormente placebo.
  4. Los parámetros de medición del resultado principal investigado en el estudio incluían: determinaciones del PFE, registrando las cifras matinales y vespertinas; evaluaciones mediante escalas de medición de la gravedad de la sintomatología del asma; valores de la espirometría; grado de satisfacción de los padres y registro de los efectos adversos.
  5. La metodología del estudio se consideró válida si los pacientes se asignaron de forma aleatoria, si fueron seguidos hasta el final, si hubo cegamiento de los investigadores y si los grupos del estudio se trataron de la misma manera.
  6. Al comparar el grupo basal con el grupo que recibió un aumento de corticoides no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en ninguno de los parámetros del estudio. En total se incluyeron 18 pares de exacerbaciones de asma.

Comentarios adicionales:

  • Existen tres estudios que evalúan la eficacia de los corticoides inhalados frente a placebo para el tratamiento de las crisis del asma en niños que previamente no estaban recibiendo corticoides inhalados. En general, la administración de dosis altas de corticoides inhalados no disminuye la necesidad de administración de corticoides por vía oral, ni tampoco la necesidad de hospitalización2.
  • En un estudio, de Connett y Lenney, se constató un descenso significativo de las sibilancias, pero no se encontraban diferencias en la tos, en el uso de broncodilatadores ni en la duración de los síntomas.
  • Wilson y Silverman encontraron que las puntuaciones en escalas clínicas del asma, fueron significativamente más bajas en el grupo de tratamiento con corticoides inhalados.
  • Svedmyr informó de cifras del PFE significativamente más altas (104% frente a un valor esperado del 96%), pero sin encontrar diferencias en la sintomatología.
  • Existen diversos estudios, tanto en niños como en adultos, que demuestran una eficacia similar en el uso de corticoides orales o inhalados. Sin embargo, en estos estudios se utilizaron dosis elevadas de corticoides inhalados, por lo que se plantea la posible explicación de que el efecto valorado pudiera en realidad ser el resultado de la actuación sistémica del medicamento tras su absorción2.
  • Los efectos secundarios de los corticoides inhalados son mínimos. En un estudio, realizado por el Childhood Asthma Management Program Group, se estudiaron estos efectos, causados por la administración de esteroides inhalados y observaron que tenía lugar un descenso en el crecimiento de 1,1 cm menos en la medición de la talla al final del estudio. Sin embargo, no se afectaba la talla final estimada, la edad ósea o los estadios de Tanner3.

Bibliografía:

  1. Garrett J, Williams S, Wong C, Holdaway D. Treatment of acute asthmatic exacerbations with an increased dose of inhaled steoid. Arch Dis Child. 1998; 79: 12-17.
  2. Hendeles L, Sherman J. Are inhaled corticosteroids effective for acute exacerbations of asthma in children. J Pediatr. 2003; 142: S26-S33.
  3. Childhood Asthma Management Program Research Group. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med. 2000; 343: 1054-63.

Autor de este CAT: Jim Connelly, MD Evaluador de este CAT: John Frohna, MD Fecha de la evaluación: 25 de mayo de 2005 Última actualización: 25 de mayo de 2005 URL del original en ingles disponible en: http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/cats/asthmainh.htm . Department of Pediatrics and Communicable Diseases © 1998-2002 University of Michigan Health System

Autor de la traducción: Domingo Barroso Espadero. CS de Don Benito (Badajoz). pediatria@eresmas.net  

Como citar este artículo

Barroso D. En las reagudizaciones del asma,  el aumento de las dosis previas de corticoides inhalados no produce beneficio. Evid Pediatr. 2005; 1: 11.Traducción autorizada de: Connelly J.Increased Doses of Inhaled Steroids During an Asthma Exacerbation Show No Benefit. University of Michigan. Department of Pediatrics. Evidence-Based Pediatrics Web Site [en línea] [fecha de actualización: 25-V-2005; fecha de consulta: 3-X-2005]. Disponible en: http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/cats/asthmainh.htm

Pediatrics in Review: Marzo 2008


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March 2008 Cover

* Managing Sports Injuries in the Pediatric Office
* Recognition of Autism Before Age 2 Years
* Index of Suspicion
* Posttraumatic Stress Disorder
* Enteral Feeding
* American Academy of Pediatrics Policy Statements on Bioethics: Summaries and Commentaries: Part 2
* NeoReviews

En niños con otitis media serosa, los tubos de drenaje timpanico producen una escasa mejoría en la audicion y en la duracion del derrame


Referencia bibliográfica : Lous J, Burton MJ, Felding JU, Ovesen T, Rovers MM, Williamson I. Drenajes timpánicos (tubos de ventilación) para la pérdida de la audición asociada a la otitis media con derrame en niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Autores:
José Cristóbal Buñuel Álvarez. ABS Girona-4 (Institut Català de la Salut). p416ucua@pgirona.scs.es
Rosa Blanca Cortés Marina. ABS Girona-3 Montilivi (Institut Català de la Salut). p416urom@pgirona.scs.es

Términos clave en inglés: hearing loss/surgery; otitis media with effusion/surgery; middle ear ventilation/adverse effects
Términos clave en español: pérdida de audición: cirugía; otitis media con derrame: cirugía;  ventilación del oído medio: efectos adversos

Fecha de recepción:  7 de noviembre de 2005
Fecha de aceptación: 12 de noviembre de 2005

Resumen estructurado:

Objetivo Principal: determinar la eficacia de los tubos de drenaje timpánico (TDT) en el tratamiento de la hipoacusia secundaria a otitis media con derrame (OMD) y sobre la duración del mismo. Objetivo secundario: determinar el efecto de los TDT sobre el desarrollo del lenguaje y calidad de vida.

Fuentes de datos: Revisión sistemática (RS) de ensayos clínicos aleatorios (ECA) de TDT versus tratamiento sin drenaje en Registro Cochrane de Ensayos Clínicos (número 1 de 2003), MEDLINE (1966-2003) y EMBASE (1974-2003). Descriptores: “Otitis Media with efusion”, (Otitis Media NEAR efusion), (Middle next ear NEAR efusion), “Glue ear”, “False latent otitis”, “Tympanitis”, (Serous NEXT otitis), (Secretory NEXT otitis), “Middle Ear Ventilation”, “Ventilation Tube”, “Tympanostomy tube”, “Middle ear tube”, “Tympanic tube”, “Tubulation”, “Middle ear ventilation”. Se examinaron las listas de referencias de las publicaciones identificadas y se contactó con los autores.

Selección de estudios: Se recuperaron 581 resúmenes. Veinte cumplieron los criterios de inclusión: ECA en niños (intervalo: 1-12 años); comparación de TDT con tratamiento sin drenajes, diagnóstico de OMD realizado mediante timpanometría y/o otoscopia neumática y/o otomicroscopía.

Evaluación de la calidad metodológica: ocultamiento del proceso de aleatorización, pérdidas durante el seguimiento, existencia de cegamiento del investigador que efectuó el análisis estadístico de los resultados de cada estudio individual y presencia de análisis de los resultados por intención de tratar (IT) en cada ECA.

Extracción de datos: Los resúmenes se examinaron por dos revisores. Los criterios de selección se aplicaron de forma independiente, resolviéndose las diferencias por consenso. Los resultados se extrajeron mediante formularios estandarizados por dos revisores de forma independiente. Se realizaron estimaciones combinadas del efecto de los TDT, y su intervalo de confianza del 95% (IC 95%), mediante modelo de efectos aleatorios.

Resultados principales: El nivel de audición se evaluó mediante audiometría. Los niños con TDT sin adenoidectomía mejoraron su audición en 9,38 db (IC 95%: 4,29-14,47 db) a los 6 meses y en 6,07db (IC 95%: 2,97-9,18 db) al año de la intervención en relación con el grupo de comparación. Los niños con TDT + adenoidectomía mejoraron 3,65 db (IC 95%: 2,01-5,3 db) a los 6 meses y 1,42 db (IC 95%: 0,09-2,75 db) al año. A los dos años no existieron diferencias significativas entre el grupo TDT + adenoidectomía y grupo control, mientras que en los niños con TDT existía una diferencia de 4,05 db (IC 95%: 1,87-6,42 db). A los cinco años no hubo diferencias entre los grupos TDT (con/sin adenoidectomía) y control. Los niños sometidos a tratamiento con TDT experimentaron una reducción del tiempo de persistencia del derrame, medido como porcentaje, del 32% (IC 95%: 17-48%) a los 12 meses y del 13% (IC 95%: 8-17%) a los dos años en comparación con los niños que no recibieron drenajes. No hubo diferencias entre grupos en las pruebas de desarrollo y calidad de vida. Los TDT se asociaron a timpanoesclerosis a los 12 meses de la intervención [(diferencia de riesgos: 0,33; (IC 95%: 0,21-0,45); NND*: 3 (IC 95%: 2-5)].

Conclusión: Ante un niño con OMD se recomienda una conducta expectante ante el escaso beneficio clínico sobre la audición y la elevada incidencia de efectos adversos.

Conflicto de intereses: Ninguno.

Fuente de financiación: fundación para la investigación del sistema de salud y unidades de investigación universitarias de Dinamarca.

Comentario crítico

Justificación: la OMD es una patología frecuente, considerándose que el 80% de los niños la habrán experimentado en algún momento a la edad de cuatro años. La variabilidad existente en cuanto a su tratamiento hace necesario el desarrollo de estudios que ayuden a determinar qué procedimientos terapéuticos son los más adecuados.

Validez o rigor científico: esta RS comprende ECA cuyos participantes eran niños derivados a servicios preferentemente hospitalarios de ORL para valoración y tratamiento de la OMD. Cumple los principales criterios de calidad metodológica exigibles a un estudio de estas características, aunque la validez de sus conclusiones está influida por la calidad de los estudios individuales que contiene. Muchos de los ECA incluidos son de pobre calidad metodológica: en cuatro no estuvo claro si hubo ocultamiento del proceso de aleatorización y en tres no existió. Teniendo en cuenta el tipo de intervención, no era posible efectuar un doble enmascaramiento. Sí hubiera sido factible realizar en cada ECA un análisis ciego de los resultados, pero éste sólo se efectuó en los que midieron variables de desarrollo y calidad de vida (siete estudios). Estos hechos pueden contribuir a sesgar los resultados hacia la intervención de interés, en este caso los TDT. De todas formas, el beneficio clínico de los TDT sobre la audición fue pequeño y de corta duración y, caso de asumir la presencia de cierto grado de sesgo a favor de la intervención (TDT), podría deducirse que el beneficio real de la misma es aún menor que la constatada en la revisión. En las pocas comparaciones en que se detectó heterogeneidad estadística, los autores no sugieren su posible origen. No se describe en los resultados si en los estudios individuales se realizó análisis por IT. Los autores de la RS, en cambio, sí tuvieron en cuenta esta estrategia a la hora de realizar su análisis estadístico.

Relevancia clínica: existió un pequeño beneficio clínico a corto plazo de los TDT sobre el nivel de audición, que se atenuó con el tiempo y que no tuvo repercusión sobre el desarrollo del niño. Estudios posteriores confirman estos datos, incluso en subgrupos de niños con factores de riesgo (tabaquismo pasivo, lactancia artificial exclusiva, estatus socioeconómico bajo, asistencia a guardería)1. Se constató asociación entre los TDT y la presencia de timpanoesclerosis al año de la intervención (NND*: 3; IC 95%: 2-5). Johnston et al2 confirmaron que el TDT se asocia a una prevalencia de timpanoesclerosis a los seis años de 4,1% en comparación con 0,6% de niños con OMD sin TDT (NND*: 29). La combinación de timpanoesclerosis y atrofia segmentaria fue de un 21,1% en los niños con TDT, en comparación con 0% sin TDT (NND*: 5).

Aplicabilidad en la práctica clínica: el intervalo de edad, las características de los niños y el proceso de derivación por el que llegaron al servicio de ORL, son equiparables a las que pueden encontrarse en nuestro medio. La presente RS sugiere que la actitud más adecuada ante un niño sano con OMD es adoptar una conducta expectante. Se debe informar a los padres sobre la evolución natural de la OMD hacia la resolución espontánea y reservar la intervención sólo a aquellos pocos casos en los que la hipoacusia sea tan intensa que suponga un obstáculo para el desempeño cotidiano. Ha de informarse también de que la intervención sobre el tímpano no es inocua: puede producir lesiones que permanecen durante largo tiempo, y cuyas consecuencias a largo plazo no son en la actualidad bien conocidas.

*NND: Número de sujetos que es Necesario tratar para producir un Daño (calculado a partir de los resultados del estudio original).

Bibliografía:

  1. Rovers MM, Black N, Browning GG, Maw R, Zielhuis GA, Haggard MP. Grommets in otitis media with effusion: an individual patient data meta-analysis. Arch Dis Child. 2005; 90: 480-5
  2. Johnston LC, Feldman HM, Paradise JL, Bernard BS, Colborn DK, Casselbrant ML et al. Tympanic membrane abnormalities and hearing levels at the ages of 5 and 6 years in relation to persistent otitis media and tympanostomy tube insertion in the first 3 years of life: a prospective study incorporating a randomized clinical trial. Pediatrics. 2004; 114: e58-e67.

Como citar este artículo

Buñuel Álvarez JC, Cortés Marina RB. En niños con otitis media serosa, los tubos de drenaje timpánico producen una escasa mejoría en la audición y en la duración del derrame. Evid Pediatr. 2005; 1: 7

La cistografia tiene una utilidad limitada como predictora del daño renal en niños menores de un año que presentan un primer episodio de infeccion urinaria y ecografia renal normal


Artículos relacionados en EvidPediatr

Referencia bibliográfica Moorthy I, Easty M, Mchug K, Ridout D, Biassoni L, Gordón I. The presence of vesicoureteric reflux does not identigy a population at risg for renal scarring following a first urinary tract infection. Arch Dis Child. 2005; 90:733-6

Revisores
Carlos Ochoa Sangrador. Hospital Virgen de la Concha. Zamora. cochoas@meditex.es
Gloria Orejón de Luna. CS General Ricardos. Área 11 de Atención Primaria de Madrid. IMSALUD. gloriaol@wanadoo.es

Términos clave en inglés: vesico-ureteral Reflux/complications; cicatrix/radionuclide imaging; sensitivity and specificity
Términos clave en español: reflujo vesicoureteral:complicaciones; cicatriz: gammagrafía; sensibilidad y especificidad 

Fecha de recepción:  7 de noviembre de 2005
Fecha de aceptación: 12 de noviembre de 2005

Resumen estructurado

Objetivo: estimar la utilidad de la cistografía (CUMS) y del hallazgo de reflujo vesicoureteral (RVU) como factores predictivos de daño renal en pacientes menores de un año con una primera infección del tracto urinario (ITU) y exploración ecográfica normal.

Diseño: estudio descriptivo retrospectivo de pruebas diagnósticas.

Emplazamiento: el estudio se desarrolló en dos hospitales: un hospital docente con departamento de urgencias pediátricas y un hospital pediátrico.

Población de estudio: pacientes a los que se les realizó una gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccinico Tc99 (DMSA), que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: haber sido diagnosticados de una primera ITU, menores de un año en el momento del diagnóstico, con un estudio ecográfico normal, y a los que se les había realizado una CUMS (niños) o cistograma isotópico directo (niñas).
De los 218 casos a los que se les realizó DMSA en un periodo de 4 años por una ITU, sólo 108 niños cumplieron los criterios de inclusión (55 niñas y 53 niños), a los que correspondieron 216 unidades renales. El intervalo de edad fue de 0 a 12 meses con una media de 5,6 meses (desviación estándar: 3,5 meses) y una mediana de 5 meses.

Prueba diagnóstica: la prueba diagnóstica a evaluar fue el diagnóstico mediante CUMS de RVU. El patrón de referencia fue el hallazgo de signos de daño renal en la DMSA.
La CUMS se realizó en las 6 semanas siguientes a la ITU. En la CUMS el RVU se cuantificó con una escala internacional (grados 1 a 5), mientras que para el cistograma isotópico sólo se consideraron los reflujos grados 2-3.
El estudio DMSA se realizó de 3 a 6 meses después de la ITU. En la DMSA cada unidad renal fue considerada normal si tenía una función diferencial mayor o igual del 45% y no se observaban áreas de disminución de la cortical.
No se menciona si los investigadores que revisaron los resultados de las pruebas y el patrón de referencia lo hicieron de forma independiente y enmascarada.

Medición del resultado: cálculo de indicadores de validez de la presencia de RVU en la CUMS con respecto a la presencia de cicatrices corticales renales en el DMSA (sensibilidad, especificidad y los cocientes de probabilidad [CP] positivo y negativo) con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Resultados principales: se demostró RVU en 25 unidades renales (11,6%). De estas, 23 tenían un RVU grado 1-3 y dos un RVU grado 4-5 (estas dos unidades renales correspondieron a un solo niño). No se diagnosticó ningún caso de válvulas uretrales posteriores ni otra patología uretral. La DMSA fue anormal en ocho unidades renales (3,7%): en tres de los 23 casos de RVU grado 1-3 y en uno de los dos casos de RVU grado 4-5. En los cuatro casos restantes con DMSA patológica (50 % de las unidades renales con cicatrices) la CUMS fue normal.
Los resultados del análisis estadístico fueron: sensibilidad 50% (IC 95%: 21,5-78,5%), especificidad 89,9 (85,1-93,3%), CP positivo: 4,95 (IC 95%: 2,22-11,05), CP negativo: 0,56 (IC 95%: 0,27-1,11).

Conclusión: los autores: concluyeron que la CUMS contribuye poco al manejo de la ITU en niños menores de 1 año, cuando el estudio ecográfico es normal, basándose en la baja sensibilidad y CP positivo. Por ello sugieren que, en este escenario clínico, la segunda prueba diagnóstica a realizar sería la gammagrafía con DMSA y sólo en el caso de que ésta sea anormal, estaría indicada la realización de una CUMS.

Conflicto de intereses: no existe.

Comentario crítico:

Justificación: distintas guías de práctica clínica recomiendan, ante todo niño con una primera ITU, realizar diversas pruebas de imagen (ecografía renal, CUMS y DMSA). Sin embargo, no existe una clara evidencia de que esta actuación modifique el pronóstico de estos niños. Especialmente cuestionada es la realización rutinaria de la CUMS, por los trastornos y especialmente la exposición radiológica que originan.
El presente estudio trata de valorar la utilidad predictiva de la cistografía sobre el daño renal, en niños menores de un año con una ITU y ecografía renal normal.

Validez o rigor científico: es un estudio de diseño retrospectivo, en el que se seleccionan pacientes a los que se ha realizado la prueba de referencia. Este hecho podría originar una selección sesgada de pacientes.
La muestra de estudio parece adecuada. Sin embargo, los autores podrían haber extendido la edad hasta los dos años, como han hecho otros1,2.
No se menciona si los pacientes fueron hospitalizados ni la gravedad de los mismos, cuál fue su evolución y qué tratamientos recibieron. El patrón de referencia utilizado parece adecuado, ya que la DMSA sigue siendo la prueba de imagen más apropiada para diagnosticar daños renales secundarios a ITU3. Es poco probable que la ausencia de enmascaramiento en la evaluación de la DMSA pueda haber influido en su interpretación.

Relevancia clínica: el estudio mostró que la probabilidad de encontrar daño renal en el DMSA es muy baja (3,7%), y que la presencia de RVU sólo incrementa esa probabilidad hasta un 16%.
Resulta sorprendente que los autores no presenten información diferenciada por sexos, dada la diferente metodología diagnóstica empleada; probablemente la limitación en el número de casos con anomalías haya impedido este análisis. Por esta misma razón es posible que no hayan presentado los indicadores de validez para el hallazgo de reflujos de alto grado.
Puede calcularse, a partir de los resultados del estudio, que los CP positivo y negativo para este supuesto son 26 y 0,88. Estos resultados son similares a los obtenidos en distintas revisiones sistemáticas, como la de Wheeler publicada recientemente#ref, así como los de un estudio de Hoberman1 .

Aplicabilidad en la práctica clínica: la aplicabilidad de los resultados puede quedar cuestionada por la falta de información sobre las características clínicas de los pacientes y el escaso número de casos con daño renal. El estudio sólo permite concluir, aunque con poca precisión, que en ausencia de anomalías ecográficas es poco probable que la DMSA esté alterada, al margen de cuál sea el resultado de la CUMS; no obstante, en caso de realizar CUMS y encontrar RVU, la probabilidad de que encontremos alteraciones se multiplica por 4, y si el reflujo es de alto grado, por 13.
La importancia de esta predicción dependerá de las características de cada paciente. Si nuestro paciente tuviera un mayor riesgo de cicatriz renal que lo observado en este estudio, la probabilidad de daño renal en presencia de reflujo aumentaría en proporción similar (para una probabilidad preprueba de 15% aumentaría hasta un 46,6%). Para los casos en los que haya reflujo de alto grado, la probabilidad de daño renal aumenta de un 3,7% hasta un 50% (cambio relevante).
Si tenemos en cuenta lo observado por otros autores parece cuestionable la realización rutinaria de la CUMS, pero como sugiere Hoberman1 probablemente también la de la DMSA.
El único riesgo a incurrir en este supuesto es el de que pasen sin diagnosticar un pequeño número de casos con daño renal (3,7%), inferior al de casos de RVU no diagnosticados (11,6%). Por último, también debemos valorar los posibles beneficios para el paciente, al evitarse radiaciones innecesarias, consultas redundantes, pérdida de tiempo laboral, así como el consiguiente ahorro del gasto sanitario.
Probablemente sean necesarios, más estudios en niños menores de dos años y con una muestra de población más amplia, para poder establecer si es necesario realizar pruebas de imagen en estos pacientes y si es así, decidir qué prueba sería la más eficaz.

Bibliografía:

  1. Hoberman A, Charron M, Hickey RW, Baskin M, Kerany DH, Wald ER. Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children. N Engl J Med. 2003; 348: 195-202
  2. Wheeler D, Vimalachandra D, Hodson EM, Roy LP, Smith G, Craig JC. Antibiotics adn surgery for vesicoureteric reflux: a meta-analysis of randomised controlled trials. Arch Dis Child. 2003; 88: 688-94
  3. Kavanag EC, Ryan S, Awan A, McCourbrey S, O’Connor R, Donoghue V. Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal defects in children with urinary tract infectious? Pediatr Radiol. 2004; 35: 275-81

Como citar este artículo

Ochoa Sangrador C, Orejón de Luna G. La cistografía tiene una utilidad limitada como predictora del daño renal en niños menores de un año que presentan un primer episodio de infección urinaria y ecografía renal normal. Evid Pediatr. 2005; 1: 3

El cribado ecográfico de displasia de desarrollo de caderas sólo se justifica en recién nacidos con determinados factores de riesgo


Lowry CA, Donoghue VB, Murphy JF. Auditing hip ultrasound screening of infants at increased risk of developmental dysplasia of the hip. Arch Dis Child 2005; 90: 579-81.

Autores:
Leo Perdikidis Olivieri EAP Los Fresnos. Torrejón de Ardoz. Área III. Madrid. Leoper@inicia.es.
Javier González de Dios Departamento de Pediatría. Hospital Universitario San Juan. Universidad “Miguel Hernández”. Alicante. gonzalez_jav@gva.es

Términos clave en inglés: hip dislocation, congenital/ultrasonography; breech presentation; mass screening Términos clave en español: luxación congénita de la cadera: ecografía; presentación de nalgas; cribado poblacional 

Fecha de recepción:  7 de noviembre de 2005
Fecha de aceptación: 12 de noviembre de 2005

Resumen estructurado:

Objetivo: conocer la utilidad de la ecografía de caderas en recién nacidos (RN) con una serie de factores de riesgo para padecer displasia de desarrollo de caderas (DDC).

Diseño: estudio retrospectivo realizado durante el período enero-1994 a diciembre-2001, considerando el año 1994 como un período de estudio piloto. Examen clínico del RN a los dos días: a los que presentan cadera dislocada (Barlow y/o Ortolani positivo) se les coloca arnés de Pavlik y se remiten a seguimiento ortopédico; los que presentan cadera normal pero asocian algunos de los siguientes factores de riesgo (familiares de primer grado con luxación congénita de caderas, presentación podálica y/o clic persistente) se les realiza ecografía de caderas a las 8 semanas de vida.

Emplazamiento: hospital (National Maternity Hospital) de Dublín, Irlanda

Población de estudio: 5.485 RN cumplen los criterios para realizar ecografía de caderas (10,4% del total de RN durante el período de estudio) por presentar alguno de los factores de riesgo (historia familiar en 1.855, presentación podálica en 1.932 y clic persistente en 1.698).

Prueba de cribado: estudio ecográfico realizado por un mismo radiólogo, en base a los criterios de Graft, a las 8 semanas de vida (momento elegido tras el estudio piloto por demostrar menos falsos positivos). Los pacientes con signos de dislocación se derivan a ortopedia y a los pacientes con cadera displásica se les realiza nueva ecografía a las 10 semanas de vida.

Medición del resultado: el estudio ecográfico se clasifica en cadera luxada, displásica (o luxable) y normal. Resultados principales: de la población sometida a cribado ecográfico por factores de riesgo de DDC se detectan 18 caderas luxadas (0,32%) y 153 caderas displásicas (2,78%). El factor de riesgo más frecuentemente asociado con cadera dislocada es la historia familiar (0,48%), seguido del clic persistente (0,29%) y presentación podálica (0,20%). Todas las caderas dislocables evolucionaron a la normalidad en el seguimiento, sin intervención.

Conclusión: se justifica el cribado ecográfico de caderas en los RN con factores de riesgo de DDC y exploración normal en Maternidad.

Conflicto de intereses: no consta.

Comentario crítico:

Justificación: la DDC es una patología habitual (prevalencia de luxación congénita: 1 por 1000 RN vivos, con oscilaciones entre 0,7-1,6), en la que se constata importante variabilidad en su manejo diagnóstico-terapéutico y en donde resulta importante valorar las pruebas de cribado en relación con el triángulo beneficio-perjuicios-costes.

Validez o rigor científico: entendemos que el “patrón oro” es una clasificación clínico-radiológica-evolutiva de la DDC, de forma que en los 153 casos de cadera displásica se confirmó la normalidad evolutiva, pero no conocemos si en los 18 casos de cadera luxada por ecografía se correspondió con un claro correlato clínico-evolutivo. Dentro de los factores de riesgo de DDC prácticamente la mayoría de autores consideran la historia familiar de luxación de caderas y la presentación podálica, pero no así el clic (posible variante de la normalidad). No parece que el estudio se realizara de forma ciega, sino en base al conocimiento del factor de riesgo de DDC. La ecografía la realizó siempre el mismo radiólogo (disminuyendo la variabilidad interobservador), pero esto no es lo habitual en la práctica diaria.

Relevancia clínica: basándose en los datos presentados se puede calcular la tabla 2 x 2 para el estudio de los valores de sensibilidad (S), especificidad (E) valores predictivos (positivo -VPP- y negativo -VPN-) y cocientes de probabilidad (tabla 1). Los resultados demuestran que es una buena prueba de cribado, pues cuenta con una S y VPN elevados (100%); ello se debe a que una prueba con alta S tiene muy pocos falsos negativos, es decir, si la prueba es negativa, puede creerse. Sin embargo, y debido a la baja prevalencia de la luxación de caderas en la población general (en este caso, al ser por factores de riesgo, la prevalencia es algo mayor, de un 3,2 por 1000 RN), presenta un VPP bajo (10,5%, IC 95%: 6,8%-16%) e importantes falsos positivos (en realidad los 153 casos de caderas displásicas que evolucionaron a la normalidad).

Tabla 1
Tabla 2 x 2 entre la prueba validada (ecografa de caderas) y el método de certeza (clasificación clnico-radiológica-evolutiva)
Pulse sobre la imagen para verla a mayor tamaño

Aplicabilidad en la práctica clínica: dado que las pruebas de Barlow y/o Ortolani pueden no detectar algunos casos de DDC al nacimiento, es por lo que se buscan otras pruebas de cribado (principalmente ecografía de caderas). El debate se mantiene en relación a si los casos de posible DDC detectados por ecografía son clínicamente relevantes: en este estudio, un 2,78% de caderas displásicas (que evolucionan todas a la normalidad sin intervención, y cuya no detección inicial no hubiera empeorado el pronóstico) y un 0,32% de caderas luxadas (pero cabe plantearse si el pediatra de atención primaria, que está en una posición ideal para realizar una exploración evolutiva, hubiera podido detectar algún signo de sospecha durante los 6 primeros meses de vida). En una reciente revisión sistemática1 se confirman las conclusiones de las guías de práctica clínica de la American Academy of Pediatrics2y la Canadian Task Force3 de que no se debe recomendar el cribado universal dado el estado actual de los conocimientos, pues además se podría favorecer el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. Se considera que sólo conviene realizar ecografía de caderas, a las 6 semanas de edad, a las niñas con historia familiar de DDC y en cualquier niño en presentación podálica; y no es precisa la ecografía en RN con signos evidentes de cadera luxada, teniendo en cuenta que la presencia de “signos blandos” (asimetría de pliegues, asimetría de piernas, limitación de la abducción, clic de caderas persistente) conlleva una exploración dudosa, que se debe confirmar a las dos semanas2.

Bibliografía:

  1. Woolacott NF, Puhan MA, Steurer J, Kleijnen J. Ultrasonography in screening for developmental dysplasia of the hip in newborns: systematic review. BMJ. 2005; 330: 1413-8.
  2. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improvement,Subcommitte on Developmental Dysplasia of the Hip. Clinical practice guidelines: Early detection of developmental dysplasia of the hyp. Pediatrics. 2000; 105: 896-905.
  3. Patel H. Preventive health care, 2001 update: screening and management of developmental dysplasia of the hip in newborns. CMAJ. 2001; 164: 1669-77.

Como citar este artículo

Perdikis Olivieri L , González de Dios J. El cribado ecográfico de displasia de desarrollo de caderas sólo se justifica en recién nacidos con determinados factores de riesgo. Evid Pediatr. 2005; 1: 4

The Common Symptoms Guide


A Guide to the Evaluation of Common Adult and Pediatric Symptoms
Editors: Wasson, John H.; Walsh, B. Timothy; LaBrecque, Mary C.; Sox, Harold C.; Pantell, Robert
5th Edition

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Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children


EBM Reviews – Cochrane Database of Systematic Reviews Ducharme, FM. Di Salvio, F. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children. [Systematic Review] Cochrane Airways Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 4, 2007.
AN: 00075320-100000000-01734

Background

Anti-leukotrienes agents are currently being studied as alternative first line agents to inhaled corticosteroids in mild to moderate chronic asthma.

Objectives

To compare the safety and efficacy of anti-leukotriene agents with inhaled glucocorticoids (ICS) and to determine the dose-equivalence of anti-leukotrienes to daily dose of ICS.

Search strategy

We searched MEDLINE (1966 to Aug 2003), EMBASE (1980 to Aug 2003), CINAHL (1982 to Aug 2003), the Cochrane Airways Group trials register, and the Cochrane Central Register of Controlled Trials (August 2003), abstract books, and reference lists of review articles and trials. We contacted colleagues and international headquarters of anti-leukotrienes producers.

Selection criteria

Randomised controlled trials that compared anti-leukotrienes with inhaled corticosteroids during a minimal 30-day intervention period in asthmatic patients aged 2 years and older.

Data collection and analysis

Two reviewers independently assessed the methodological quality or trials and extracted trial data. The primary outcome was the rate of exacerbations requiring systemic corticosteroids. Secondary outcomes included lung function, indices of chronic asthma control, adverse effects and withdrawal rates.

Main results

27 trials (including 1 trial testing two protocols) met the inclusion criteria; 13 were of high methodological quality; 20 are published in full-text. All trials pertained to patients with mild to moderate persistent asthma. Only 3 trials focused on children and adolescents. Trial duration varied from 4 to 37 weeks. In most trials, daily dose of ICS was 400 mcg of beclomethasone or equivalent. Patients treated with anti-leukotrienes were 65% more likely to suffer an exacerbation requiring systemic steroids [Relative Risk 1.65; 95% Confidence Interval (CI) 1.36 to 2.00]. Twenty six (95% CI: 17 to 47) patients must be treated with anti-leukotrienes instead of inhaled corticosteroids to cause one extra exacerbation. Significant differences favouring ICS were noted in secondary outcomes where the improvement in FEV1 reached 130 mL [13 trials; 95% CI: 50, 140 mL]. Other significant benefits of ICS were seen for symptoms, nocturnal awakenings, rescue medication use, symptom-free days, and quality of life. Anti-leukotriene therapy was associated with 160% increased risk of withdrawals due to poor asthma control. Twenty nine (95% CI 20 to 48) patients must be treated with anti-leukotrienes instead of inhaled corticosteroids to cause one extra withdrawal due to poor control. Risk of side effects was not different between groups.

Authors’ conclusions

Inhaled steroids at a dose of 400 mcg/day of beclomethasone or equivalent are more effective than anti-leukotriene agents given in the usual licensed doses. The exact dose-equivalence of anti-leukotriene agents in mcg of ICS remains to be determined. Inhaled glucocorticoids should remain the first line monotherapy for persistent asthma

 

Pediatrics Online Early Release Alert


Pediatrics Online Early Release Alert

New Pediatrics Early Release articles have been made available
(for the period 30 Jan 2008 to 4 Feb 2008):

ARTICLES


Neuroradiographic, Endocrinologic, and Ophthalmic Correlates of Adverse Developmental Outcomes in Children With Optic Nerve Hypoplasia: A Prospective Study
Pamela Garcia-Filion, Karen Epport, Marvin Nelson, Colleen Azen, Mitchell E. Geffner, Cassandra Fink, and Mark Borchert
Pediatrics published 4 February 2008, 10.1542/peds.2007-1825
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/peds.2007-1825v1
Impaired Autoregulation in Preterm Infants Identified by Using Spatially Resolved Spectroscopy
Flora Y. Wong, Terence S. Leung, Topun Austin, Malcolm Wilkinson, Judith H. Meek, John S. Wyatt, and Adrian M. Walker
Pediatrics published 4 February 2008, 10.1542/peds.2007-1487
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/peds.2007-1487v1

EXPERIENCE & REASON


Successful Management of Difficult Infusion-Associated Reactions in a Young Patient With Mucopolysaccharidosis Type VI Receiving Recombinant Human Arylsulfatase B (Galsulfase [Naglazyme])
Katherine H. Kim, Celeste Decker, and Barbara K. Burton
Pediatrics published 4 February 2008, 10.1542/peds.2007-0665
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/peds.2007-0665v1

Manual de Intoxicaciones en Pediatría


Sociedad Española de Urgencias en Pediatria

ÍNDICE 35 capitulos
Autores
Prólogo
Introducción
Epidemiología de las intoxicaciones en pediatría
Consulta telefónica
Descontaminación gastrointestinal: carbón activado
Descontaminación gastrointestinal: alternativas y/o complementos al carbón activado
Antídotos más utilizados en intoxicaciones pediátricas
Pruebas de laboratorio en intoxicaciones pediátricas
Intoxicaciones por paracetamol
Intoxicaciones por salicilatos
Intoxicaciones por antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
Intoxicaciones por anticatarrales
Intoxicaciones por psicofármacos
Intoxicaciones polimedicamentosas
Intoxicaciones por álcalis-cáusticos
Intoxicaciones por hidrocarburos
Intoxicaciones por detergentes
Intoxicaciones por plaguicidas
Intoxicaciones por monóxido de carbono
Intoxicaciones por hierro y otros metales
Toxiinfecciones alimentarias
Intoxicaciones por setas
Intoxicaciones voluntarias en el adolescente
Intoxicaciones por alcohol
Intoxicaciones por drogas ilegales
Sustancias altamente tóxicas
Intoxicaciones por tóxico desconocido
Productos no tóxicos
Papel del Centro Nacional de Toxicología en las intoxicaciones pediátricas
Internet -y más- en las intoxicaciones pediátricas
Actuación en un domicilio
Actuación en un Centro de Atención Primaria
Traslado a un centro hospitalario
Actuación en urgencias hospitalarias
Criterios generales de ingreso en la UCIP
Prevención de las intoxicaciones infantiles
descarga pdf 6 MB
Gracias Daniel 🙂

Los hijos de gestantes fumadoras tardan entre tres y seis años en alcanzar los parámetros de crecimiento de los de las no fumadoras


Referencia: Kanellopoulos TA, Varvarigou AA, Karatza AA, Beratis NG. Course of growth during the first 6 years in children exposed in utero to tobacco smoke. Eur J Pediatr. 2007;16:685-92.

Revisores:
Alejandro Suwezda. Pediatra independiente. Tarragona (España). Correo electrónico: suwezda@gmx.de
Ariel Melamud. Pediatra independiente. Buenos Aires (Argentina). Correo electrónico: amelamud@roemmers.com.ar
Rodrigo Matamoros. Pediatra independiente. La Plata (Argentina). Correo electrónico: rodrimatamoros@gmail.com

Términos clave en inglés: body weights and measures; body weight; body height; body mass index; pregnancy; tobacco; smoking
Términos clave en español: pesos y medidas corporales; peso corporal; talla corporal; índice de masa corporal; embarazo; tabaco; fumar

Fecha de recepción: 1 de noviembre de 2007
Fecha de aceptación: 9 de noviembre de 2007

Resumen estructurado

Objetivo: investigar el crecimiento en los primeros seis años de vida de los hijos de gestantes fumadoras.

Diseño: estudio de casos y controles de casos incidentes, seguidos anualmente desde el nacimiento hasta los seis años de edad.

Emplazamiento: departamento de Pediatría de un Hospital Universitario (Grecia).

Población de estudio: doscientos cuatro recién nacidos a término (RNT) de madres fumadoras y 204 RNT de madres no fumadoras iniciaron el estudio desde 1996. Todos los niños eran de descendencia griega, sin complicaciones en el parto ni portadores de malformaciones. La muestra final fue de 100 casos, en parte por la exclusión de madres consumidoras de alcohol, sustancias ilícitas o discontinuidad en el hábito de fumar, y en parte por pérdidas durante el seguimiento. Los casos fueron apareados desde el comienzo (1 a 1) de acuerdo a: edad de la madre, nivel de educación alcanzado, talla de ambos padres, edad gestacional y sexo. El protocolo de estudio fue aprobado por el comité de ética del hospital y los padres firmaron un consentimiento informado.

Factor de estudio: crecimiento estimado como peso (P), índice de masa corporal (IMC), talla (T) y perímetro cefálico (PC) medidos de manera longitudinal y prospectiva.

Medición del resultado: las variables de resultado fueron: P en kilogramos (kg), T en centímetros (cm), IMC en kg/cm2 y PC en cm y se registraron anualmente según el factor intrasujeto (edad del niño en años). El factor entre grupos fue el hábito de fumar durante la segunda mitad de la gestación clasificado como: gestantes fumadoras activas (FA), fumadoras pasivas (si sus maridos fumaban) o no fumadoras (NF). Las variables de ajuste fueron: número de cigarrillos/ día (C/D) (menos de 15 o ≥ 15 [FA15]), edad materna, edad gestacional, paridad, test de Apgar, talla de los padres, máxima escolaridad alcanzada, sexo del RNT. Se registró el tipo de alimentación del lactante (leche materna o de fórmula). El análisis estadístico incluyó comparación de diferencias de medias (DM), análisis de la varianza (ANOVA) para el univariado y el ajuste por ANOVA multivariado. También se calculó la correlación entre número de C/D con las variables de crecimiento del hijo.

Resultados principales: los 200 niños que fueron seguidos durante los primeros seis años de vida no difirieron significativamente de los 408 niños que fueron inicialmente incluidos en el estudio. El 46% fueron varones en ambos grupos y, con excepción de la paridad, no hubo diferencias en la composición demográfica entre casos y controles. Hubo un 50% de pérdidas en el seguimiento, aunque no existieron diferencias en cuanto a las características demográficas entre los sujetos perdidos y los que permanecieron en el estudio. Las diferencias estadísticamente significativas entre NF y FA15 para P se mantuvieron hasta el segundo año: 13,07 kg versus 12,28 kg; (diferencia absoluta de medias [DA]: 0,79; p = 0,004). Para T las diferencias se observaron hasta el quinto año: 113,4 versus 111,2 cm (DA: 2,2; p = 0,012); y al sexto año se mantuvo al límite de la significación con una DA = 1,9 cm; la mayor diferencia se constató a los dos años: 90,8 cm versus 87,4 cm. Para el IMC sólo se detectaron diferencias al nacimiento. El PC varió significativamente hasta el segundo año de vida: 49,0 cm vs. 48,4 cm; p = 0,054. La T fue afectada significativamente en el análisis multivariado por las covariables: madres con bajo nivel de educación, multiparidad, baja talla materna o paterna. El crecimiento no se vio afectado ni en las madres ni en los niños fumadores pasivos, ni por leche materna o de fórmula. Las DM durante el seguimiento de acuerdo a C/D fueron significativas sólo para la T en FA15. La correlación entre C/D y crecimiento fue negativa y se mantuvo significativa hasta el primer año para IMC, el tercer año para PC, el cuarto año para P y el sexto año para TA.

Conclusión: las mediciones de los parámetros de crecimiento anual en los hijos de gestantes fumadoras mostraron que el retraso del aumento del P y del PC se corrigió en el tercer año de vida. El retraso en el crecimiento en T persistió durante un período más largo y su mayor desviación de la normalidad se observó a la edad de 2 años. El tabaquismo materno durante el embarazo no parece tener un efecto permanente sobre el crecimiento.

Conflicto de intereses: no consta.

Fuente de financiación: ninguna.

Comentario crítico

Justificación: fumar durante el embarazo induce cambios tempranos en la placenta, produciendo una hipoxia fetal crónica, que da lugar a retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), bajo peso al nacer (BP) o prematuridad1, entre muchas otras complicaciones. La exposición al tabaco intraútero tiene un efecto negativo demostrado sobre el peso, talla y perímetro cefálico al momento de nacer2. Pero hasta el día de hoy se desconoce cuál es la duración de ese efecto. Los autores siguieron durante seis años a un grupo expuesto y a otro control para evaluar esta situación.

Validez o rigor científico: el tipo de diseño (casos y controles) es adecuado para determinar la presencia o no de asociación entre un efecto (crecimiento) y una exposición (fumar durante el embarazo). En este trabajo no se aclara cuál fue el rango de peso al nacer, ni si incluyeron niños con BP y, en caso de que así fuera, si fueron apareados con los controles. No se especificó el IMC materno para conocer su situación nutricional, ni tampoco si se excluyeron embarazadas con riesgo aumentado para RCIU o BP (diabetes, hipertensión, infecciones o enfermedades crónicas). Se desconoce también la calidad de la alimentación, los hábitos de los niños (actividad, horas de sueño, horas de televisión, ambiente libre de humo, etc.), enfermedades agudas o crónicas, que pueden modificar radicalmente la ganancia de peso mostrada. Para investigar el crecimiento en la infancia se deben tener en cuenta múltiples factores, previos y posteriores al nacimiento, y no sólo el P, T y PC de manera aislada. El 50% de pérdidas producidas durante el seguimiento limita la validez de los resultados de este estudio.

Interés o pertinencia clínica: el mayor efecto negativo en el crecimiento está dado por la T. Si los valores informados se abstraen de las diferencias estadísticamente significativas, se puede observar que la T alcanzada a los cinco años en el grupo de madres FA15 es 2,2 cm menor que en el control. Este valor es casi tres veces mayor que el informado en una investigación previa3 que encontró que los niños al quinto año de vida con una alta exposición al tabaco intraútero fueron 0,8 cm más bajos que los no expuestos.

Aplicabilidad en la práctica clínica: en este estudio se sugiere que los RNT de madres fumadoras tienen menores cifras antropométricas que los controles, pero logran corregirlas en el transcurso de los primeros seis años de vida. Ese catch-up, si bien es más notorio para peso y perímetro cefálico, no lo es tanto para talla, condición que hasta el momento no está demostrada que se reponga en algún momento de la adolescencia o edad adulta temprana. Si bien por un lado esta información es alentadora y muestra la gran capacidad de recuperación de los niños frente a una agresión durante la gestación, por el otro nos recuerda que evitar el humo del tabaco desde la concepción previene esta y otras tantas complicaciones.

Bibliografía

  1. Hofhuis W, de Jongste JC, Merkus PJ. Adverse health effects of prenatal and postnatal tobacco smoke exposure on children. Arch Dis Child. 2003;88:1086-90.
  2. Andres RL, Day MC. Perinatal complications associated with maternal tobacco use. Semin Neonatol. 2000;5:231.
  3. Eskenzai B, Bergmann JJ. Passive and active maternal smoking during pregnancy, as measured by serum cotinine, and postnatal smoke exposure. I. Effects on physical growth at 5 years. Am J Epidemiol. 1995; 142:S10-8.

Cómo citar este artículo

Suwezda A, Melamud A, Matamoros R. Los hijos de gestantes fumadoras tardan entre tres y seis años en alcanzar los parámetros de crecimiento de los de las no fumadoras. Evid Pediatr. 2007;3:95.

Salud infantil: Identifican siete síntomas para detectar enfermedades mortales


Cerca de cuatro millones de recién nacidos fallecen al año en el mundo durante los primeros 28 días de vida y un 75 por ciento mueren en la primera semana. Un grupo de investigadores coordinados por Martin Weber, miembro de la Organización Mundial de la Salud, ha mostrado que se podrían diagnosticar patologías potencialmente mortales en el neonato mediante la identificación de siete síntomas clínicos concretos durante su primera semana de vida.

Redacción 14/01/2008

El artículo, que se publica en el último número de The Lancet, se basa en el estudio de 3.177 neonatos de entre 0 y 6 días y 5.712 niños de entre 7 y 59 días, que habían sido trasladados con alguna enfermedad a centros médicos en Bangladesh, Bolivia, Ghana, India, Pakistán y Sudáfrica. Los investigadores encontraron en los recién nacidos doce síntomas que predecían enfermedades graves en su primera semana, entre los que figuraban el historial de dificultad de alimentación, las convulsiones, el letargo, el movimiento solamente si el niño era estimulado, o las temperaturas de 37,5 grados o superiores.

Lista final
Posteriormente, la lista se redujo a tan sólo siete síntomas (historial de dificultades de alimentación, convulsiones, movimiento sólo cuando el el niño es estimulado, frecuencia respiratoria de 60 por minuto o más, retracción grave del esternón, temperaturas de 37,5 grados o superiores o por debajo de los 35,5).

Según los expertos en neonatología, la aplicación de este cuadro debería tener un gran efecto en la tasa de mortalidad de los neonatos y para identificar dolencias graves en niños recién nacidos y hasta de dos meses en los países en desarrollo.

Fuente: Diario Medico

Journal Watch General Medicine Alert


Eosinophilic Esophagitis in Adults with Dysphagia Summary

Summary and Comment | Subscription Required

This disorder was found relatively often in adults with solid food dysphagia, regardless of endoscopic findings.

By Allan S. Brett, MD

December 27, 2007

Covering: Prasad GA et al. Am J Gastroenterol 2007 Dec 102:2627

The Safety of Stimulants in Children

Summary and Comment | Subscription Required

Death and hospitalization rates from cardiac causes are similar among current, former, and nonusers of stimulants.

By Howard Bauchner, MD

December 27, 2007

Covering: Winterstein AG et al. Pediatrics 2007 Dec 120:e1494

JAMA: tiene este niño una infeccion del tracto urinario?


Does This Child Have a Urinary Tract Infection? Nader Shaikh, MD, MPH; Natalia E. Morone, MD, MSc; John Lopez, MD; Jennifer Chianese, MD, MSc; Shilpa Sangvai, MD, MPH; Frank D’Amico, PhD; Alejandro Hoberman, MD; Ellen R. Wald, MD
JAMA. 2007;298(24):2895-2904.

Context  Urinary tract infection (UTI) is a frequently occurring pediatric illness that, if left untreated, can lead to permanent renal injury. Accordingly, accurate diagnosis of UTI is important.

Objective  To review the diagnostic accuracy of symptoms and signs for the diagnosis of UTI in infants and children.

Data Sources  A search of MEDLINE and EMBASE databases was conducted for articles published between 1966 and October 2007, as well as a manual review of bibliographies of all articles meeting inclusion criteria, 1 previously published systematic review, 3 clinical skills textbooks, and 2 experts in the field, yielding 6988 potentially relevant articles.

Study Selection  Studies were included if they contained data on signs or symptoms of UTI in children through age 18 years. Of 337 articles examined, 12 met all inclusion criteria.

Data Extraction  Two evaluators independently reviewed, rated, and abstracted data from each article.

Data Synthesis  In infants with fever, history of a previous UTI (likelihood ratio [LR] range, 2.3-2.9), temperature higher than 40°C (LR range, 3.2-3.3), and suprapubic tenderness (LR, 4.4; 95% confidence interval [CI], 1.6-12.4) were the findings most useful for identifying those with a UTI. Among male infants, lack of circumcision increased the likelihood of a UTI (summary LR, 2.8; 95% CI, 1.9-4.3); and the presence of circumcision was the only finding with an LR of less than 0.5 (summary LR, 0.33; 95% CI, 0.18-0.63). Combinations of findings were more useful than individual findings in identifying infants with a UTI (for temperature >39°C for >48 hours without another potential source for fever on examination, the LR for all findings present was 4.0; 95% CI, 1.2-13.0; and for temperature <39°C with another source for fever, the LR was 0.37; 95% CI, 0.16-0.85). In verbal children, abdominal pain (LR, 6.3; 95% CI, 2.5-16.0), back pain (LR, 3.6; 95% CI, 2.1-6.1), dysuria, frequency, or both (LR range, 2.2-2.8), and new-onset urinary incontinence (LR, 4.6; 95% CI, 2.8-7.6) increased the likelihood of a UTI.

Conclusions  Although individual signs and symptoms were helpful in the diagnosis of a UTI, they were not sufficiently accurate to definitively diagnose UTIs. Combination of findings can identify infants with a low likelihood of a UTI.

Author Affiliations: Departments of Pediatrics (Drs Shaikh, Lopez, Chianese, and Hoberman) and Internal Medicine (Dr Morone), University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania; Department of Pediatrics, Ohio State University School of Medicine, Columbus (Dr Sangvai); Department of Mathematics, Duquesne University, Pittsburgh, Pennsylvania (Dr D’Amico); and Department of Pediatrics, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison (Dr Wald).

Plataforma contra la medicalizacion de la infancia


PLATAFORMA CONTRA LA MEDICALIZACION DE LA INFANCIA
Reproducimos a continuacion la carta y alegato de nuestro colega Juan Pundik, psicoanalista (Madrid) y miembro de la ELP, promotor de esta iniciativa contra el abuso de la medicalizacion en la infancia. Juan Pundik participara en el proximo Forum Extraordinario de LNA (ver LCP num. 8
http://www.observatoriopsi.com/cuestionpsi/cuestionPsi_008.pdf) y animamos a
los lectores a sumarse a la iniciativa enviando sus datos (nombre y
apellidos completos, actividad o profesion, ciudad y pais y numero de
documento de identidad) al email de Juan Pundik: filium@arrakis.es.

Estimado colega:
A raiz de un dictamen favorable de EMEA (Agencia Europea del Medicamento) para la utilizacion del PROZAC (fluoxetina) en ninhos solicitado por su fabricante los laboratorios Lilly, y vistas las reacciones adversas sobre las que el prospecto del propio laboratorio advierte, constitui mediante convocatoria por correos electronicos una PLATAFORMA CONTRA LA MEDICALIZACION DE LA INFANCIA y reunidas suficientes firmas me dirigi al Presidente de la Comision Europea Don Jose Manuel Durao Barroso solicitandole que no avalara con su firma el dictamen de EMEA.

Al no recibir acuse de recibo ni respuesta reitere el texto, hasta que a la 5ª reiteracion recibi una respuesta que le habia sido encomendada no a los
responsables de Salud Publica y Defensa del Consumidor sino a Don Martin
Terberger, Jefe de Unidad de Productos farmaceuticos de la Direccion General
de Empresa e Industria, lo cual me parecio el colmo de lo descarado.

De todo esto di cuenta al entonces Presidente del Parlamento Europeo Don Josep Borrell que dio curso oficial a mi queja sobre falta de TRANSPARENCIA EN LA COMISION EUROPEA.

Con fecha 25.10.07 he recibido correo de Alina Vasile, Secretaria del Comite
de Peticiones del Parlamento Europeo que me informa que la Comision se reune
el 22.11.07 a las 17 horas para considerar el informe de la Comision Europea y mi solicitud. A mi requerimiento me informa que puedo hacerme presente y hacer un alegato de solo 5´ lo cual me parece poco tiempo. De todas maneras el 22 de noviembre proximo estare en Bruselas en la reunion de la Comision para hacer oir mi oposicion, y la de todos los firmantes de la PLATAFORMA CONTRA LA MEDICALIZACION DE LA INFANCIA, a la administracion de Prozac a los ninhos.

Adjunto a la presente el alegato que he redactado y que debo enviar previamente a la Comision para que sea traducido a los idiomas comunitarios.
Adjunto tambien el listado de quienes habeis firmado adhesion a la PLATAFORMA.

Si no figuras en el listado y quieres hacernos llegar tu adhesion envianos un e-mail que incluya nombres y apellidos completos, actividad o profesion,
ciudad y pais y numero de documento de identidad. Los psicoanalistas medicos
han sido incluidos en el listado de medicos por el especial peso que estos
tienen en relacion a la tematica de la cual se trata.

Si posees informacion acerca de investigaciones que no esten incluidas en el
alegato te agradecere nos las hagas llegar, asi como cualquier otra sugerencia, observacion o correccion.

Agradecere asimismo que reenvies este correo a todas tus relaciones para
multiplicar su efecto.

Cordialmente,

Juan Pundik
Asura 95 28043 Madrid

ALEGATO DIRIGIDO A LA COMISION EUROPEA
Excelentisimos senhores eurodiputados de la Comision de Peticiones del
Parlamento:

Vengo a solicitar vuestra intervencion para que este Parlamento:
1º. Vete o derogue la Decision C(2006) 3842 que autoriza la administracion de Prozac (fluoxetina) a ninhos y adolescentes menores de 18 anhos concedida por la mera peticion del fabricante del producto, los Laboratorios Lilly.
2º. Derogue el articulo 6 del Reglamento de la Comision Europea que permite un funcionamiento anomalo y ajeno a nuestro orden y tradiciones juridicas como lo es el delegar en el solicitante de la autorizacion la investigacion sobre los beneficios de la medicacion por el producida, de sus contraindicaciones y posibles efectos adversos.
3º. Abra una investigacion sobre la validez cientifica de las autorizaciones
concedidas por la EMEA a los productos medicinales mediante este aberrante
procedimiento.
4º. Establezca un ordenamiento juridico transparente mediante el cual las
autorizaciones para la administracion de las sustancias medicinales se
concedan mediante estudios, pruebas e investigaciones realizadas por
organismos que sean garantia de independencia de la industria farmaceutica.
Es innumerable la cantidad de estudios e investigaciones publicadas en los
ultimos anhos que establecen que el enorme aumento del uso de antidepresivos
que incrementan los niveles de serotonina y que son administrados a menudo en combinacion con otros farmacos, que tambien elevan esos niveles, constituyen una amenaza para la salud y la vida del paciente y de los cuales la Comision Europea no ha tomado conocimiento, considerando valido el solo informe del laboratorio fabricante.

En marzo de 2005, dos especialistas de este campo, el Dr. Edward W. Boyer y el Dr. Michael Shannon del Centro Infantil de Boston, advirtieron que mas del 85% de los medicos ignoraban el riesgo del sindrome de exceso de serotonina. En su articulo publicado en la Revista de Medicina de Nueva Inglaterra, Boyer y Shannon dieron a conocer un informe obtenido en 2002 a base de llamadas a centros de control de toxicidad en todo Estados Unidos cuyo resultado indico que en ese anho se habian producido 7.349 casos de toxicidad por exceso de serotonina, 93 de los cuales resultaron mortales. En 2005, ultimo anho del que se tienen estadisticas disponibles, se reportaron 118 muertes.

Ademas de los inhibidores de reabsorcion de serotonina, como Zoloft, Prozac y Paxil, asi como tambien los inhibidores de reabsorcion de serotonina y
norepinefrina, como el Effexor, la lista de medicamentos con estos riesgos
incluye antidepresivos triciclicos e inhibidores de monoamino oxidasa,
conocidos por sus siglas en ingles MAOI (en castellano IMAOS); analgesicos
narcoticos como el fentanil y tramadol; medicamentos vendidos sin necesidad de receta para la tos y el resfriado que contienen dextrometorfan; el
anticonvulsivo valproato; triptanos como Imitrex, usados para atender y
prevenir migranhas; el antibiotico Xyvox (linezolida); farmacos para combatir la nausea; el farmaco para combatir el mal de Parkinson, L-dopa; el
medicamento Meridia para la perdida de peso (sibutramina); litio; los suplementos dietarios de triptofan, planta de San Juan y ginseng; asi como
varias drogas incluido el extasis, LSD, anfetaminas y ruda.

Si bien el envenenamiento por exceso de serotonina puede ser ocasionado por
sobredosis de antidepresivos, con mayor frecuencia es consecuencia de una
combinacion de un ISRS (inhibidor selectivo de recaptacion de serotonina) o un IMAO (inhibidores de la accion de la monoamino oxidasa) con otra sustancia que eleve el nivel de serotonina. Los pacientes que tienen mayor riesgo son los que estan sometidos a combinaciones de antidepresivos con farmacos antipsicoticos que a veces se prescriben para tratar casos de depresion resistente. En algunos casos solo hace falta una pequenha dosis de otro farmaco que provoque el exceso de serotonina para ocasionar este sindrome, que puede desencadenarse a cualquier edad, incluidos ancianos y ninhos.

Ante el aumento de las consecuencias toxicas producidas por la administracion de antidepresivos, el Presidente del Colegio de Farmaceuticos de La Plata, Argentina, ha advertido que actualmente, el unico antidepresivo permitido para menores en EEUU es Prozac (fluoxetina). No obstante lo cual la FDA ha ordenado la impresion de una etiqueta en los envases de los antidepresivos con la advertencia de que estos aumentan las tendencias suicidas en los adolescentes deprimidos y que, por otra parte, en el Reino Unido ningun antidepresivo esta autorizado para pacientes menores de 16 anhos. Tambien ha advertido que existen demandas judiciales contra los laboratorios farmaceuticos por ocultamiento de la informacion de tasas de suicidios en jovenes que les han sido reiteradamente reclamadas por los organismos de control.

Segun la agencia de noticias EFE de Madrid, con fecha 22.07.2006, las
autoridades sanitarias de EEUU advirtieron que algunos de los medicamentos mas populares contra la depresion pueden constituir un peligro mortal para quienes sufren migranhas. La FDA senhalo que la combinacion de esas medicinas con remedios contra la migranha o el exceso de serotonina, pueden provocar un trastorno llamado sindrome de exceso de serotonina, con el riesgo de causar alucinaciones, aumento del ritmo cardiaco y de los movimientos reflejos y hasta incluso llegar a producir la muerte del afectado. El organismo regulador del Gobierno de EEUU tambien advirtio de que los antidepresivos, como Prozac y Zoloft, consumidos por mujeres embarazadas pueden causar problemas pulmonares en los recien nacidos. Las advertencias sobre los peligros de las medicinas contra la depresion llegan despues de haber surgido estudios que indican que los antidepresivos incrementan el riesgo de conducta suicida en ninhos y adolescentes, advertencia que ya aparece obligatoriamente en las etiquetas de esos farmacos. La FDA estadounidense ha exigido a los laboratorios que coloquen una advertencia sobre este riesgo en los envases de Paxil, Prozac, Zoloft, Symbyax, y sus equivalentes genericos y en medicamentos para la migranha como Imitrex, Amerge, Axert y otros.

La agencia de noticias Reuters informo desde Washington que la FDA advirtio
que quienes padecen migranha enfrentan riesgos muy graves provocados por los
antidepresivos mas utilizados, concretamente Prozac y Zoloft, que combinados
con algunos medicamentos para combatir la migranha conocidos como triptanos
pueden derivar en sindrome de exceso de serotonina. La agencia tambien alerto sobre una posible enfermedad pulmonar letal en los recien nacidos cuyas madres toman antidepresivos durante el embarazo.

GlaxoSmithKline, fabricante del Seroxat, un antidepresivo cuyo principio
activo es otro ISRS, la paroxetina, le concedio al doctor Prakash S. Masand,
director del programa de educacion medica continua, del Centro Medico de la
Duke University de Durham, Carolina del Norte, U.S.A., una subvencion, sin
restricciones de presupuesto para una investigacion cuyo resultado fue
publicado con el titulo Problemas de tolerabilidad y adherencia al tratamiento con antidepresivos en una separata en espanhol de Clinical Therapeutics de agosto del 2003. El Doctor Masand, un investigador medico que hace honor a su profesion, comienza el informe resultado de su investigacion, considerando que: ‘A pesar del conocimiento, aceptacion y disponibilidad cada vez mayores de antidepresivos eficaces, el diagnostico y el tratamiento de la depresion continuan siendo inadecuados. Las tasas de recurrencia y recidiva pueden ser de hasta un 80%, los fracasos terapeuticos son frecuentes (40% a 60%) y hasta un 20% de los pacientes continuan recibiendo tratamiento inadecuado’. Mas adelante, el investigador agrega que ‘el coste del tratamiento de la depresion se estima en 43.700 millones de dolares al anho tan solo en Estados Unidos’.

Refiriendose al mecanismo con el que actuan los antidepresivos, el investigador, ademas de mencionar las reacciones adversas ya descritas,
advierte que ‘el bloqueo de recaptacion de noradrenalina, serotonina y
dopamina produce una toxicidad neurologica que puede producir crisis
epilepticas’, y que ‘hasta un 60% de los pacientes que reciben un ISRS
(antidepresivo) experimentan una disfuncion sexual’. ¿A las agencias europea y espanhola no les vale este incuestionable, impecable, publicado y conocido
estudio que ha sido subvencionado por el fabricante del otro ISRS mas
difundido? Se trata de un estudio realizado por un investigador medico
reconocido por las mas grandes empresas farmaceuticas, incluida la propia
Lilly, fabricante del Prozac.

En esta publicacion el Doctor Masand, ademas de agradecer la subvencion sin
restricciones de GlaxoSmithkline, agradece subvenciones de AstraZeneca, Forest Laboratories, Jaussen Farmaceutica y Wyeth. Asimismo, informa que ha sido consultor de esos laboratorios y tambien de Bristol-Myers Squibb Cº y Pfizer Inc., y que ademas ha sido portavoz de Abbott Laboratories, Lilly y Novartis. Mark Olfson, psiquiatra de la Universidad de Columbia y del Instituto Psiquiatrico del Estado de Nueva York, acababa de concluir un nuevo estudio sobre el riesgo de suicidios en ninhos y adolescentes tratados con ISRS. En la investigacion publicada en Archives of General Psychiatry, informaba que se habian suicidado ocho adolescentes y 86 adultos y que habian intentado suicidarse 263 ninhos y adolescentes y 521 adultos, a todos los cuales se les estaban administrando estos antidepresivos. En el informe afirmaba que el riesgo de suicidios e intentos se incrementaba, entre los 6 y los 18 anhos, 1,5 veces, si los pacientes habian sido tratados con ISRS. Su conclusion final era que la administracion de ISRS conlleva riesgo de suicidio tanto en ninhos como en adolescentes.

El doctor Amir Raz, tambien psiquiatra de la Universidad de Columbia, en un
articulo publicado por la revista PLoS Medicine, senhalaba que no todos los
problemas que se presentaban en estas investigaciones estaban relacionados con la dificultad para encontrar una muestra valida del riesgo de suicidios en ninhos y jovenes, a los que se les hubieran administrado antidepresivos, sino que ‘la influencia de la industria farmaceutica impregnaba la ciencia a tal punto que el mensaje transmitido a la prensa popular y al publico era
habitualmente tergiversado para enfatizar los beneficios por encima de los
riesgos’. Raz agregaba que ‘la presion comercial no era el unico ‘culpable’ y que la responsabilidad tambien recaia sobre los investigadores ansiosos por promocionar sus ultimos descubrimientos’, ‘todo lo cual llevaba incluso a enturbiar los resultados de las investigaciones’. Raz se manifesto sumamente critico a este respecto. En ese mismo articulo denuncio tambien que ‘la mayoria de los estudios rigurosos para conocer la seguridad y eficacia de los ISRS en adolescentes deprimidos habian sido realizados con posterioridad a que los profesionales de la psiquiatria infantil los hubieran convertido ya en un tratamiento de ‘primera linea’ con los adolescentes de inocentes e involuntarias cobayas de laboratorio.

Ahora los ciudadanos de la Union Europea nos enteramos que el articulo 6 del
Reglamento de la Comision Europea nº 1084/2003 concede al titular, del
producto cuya autorizacion solicita, facilitar los datos de la investigacion
realizada en la que fundamenta su autorizacion. Ese informe basta para que la EMEA conceda su dictamen favorable y lo pase a la firma de la Comision
Europea. Es un flagrante caso de legalizacion de la corrupcion de la industria farmaceutica que nos hace considerar que la Comision de la Union Europea funciona con una falta de transparencia y de eficacia que pone nuestra salud y nuestras vidas en riesgo a merced del objetivo de lucro de la industria farmaceutica que ha sido la responsable, entre otras, del Vioxx y de la monstruosa talidomida y de sus nefastas consecuencias. Los niveles de serotonina en el organismo afectan al funcionamiento vascular, a la frecuencia del latido cardiaco, regulan la secrecion de hormonas por parte de la hipofisis, y en consecuencia afectan tambien al crecimiento, a los niveles de estrogenos y de testosterona, inhiben la secrecion gastrica y estimulan el desarrollo de la musculatura lisa. Nada se sabe de los efectos adversos que pueden provocar los ISRS como el Prozac, en relacion a esas funciones fisiologicas y sobre el resto del organismo.

En un mundo cada vez mas globalizado y transnacional, los gobiernos
nacionales, e incluso los organismos internacionales, conviven con fuerzas
economicas que poseen, cuando menos, el mismo poder e influencia que estos en la vida cotidiana de sus ciudadanos, pero que lo ejercen fuera de todo
control. El mercado, cuando se mueve exclusivamente por los objetivos del
exito y de los beneficios economicos particulares, olvidandose de la libertad, la justicia, el bienestar social y la salud de sus ciudadanos, no constituye un complemento util a la democracia, sino una alternativa paralela que actua sin rendir cuentas a nadie y que acaba sustituyendo a la politica y determinando nuestras formas de vida de una manera que debe considerarse inaceptable y totalitaria.

Las decisiones de la FDA han sido puesta s en cuestion por sus propios
directivos, sobre todo a partir de sentirse involucrados en el tremendo
escandalo del Vioxx y actualmente por el Informe del Instituto de Medicina,
organismo asesor y de control del gobierno de los EEUU en materia de sanidad, con el cual la FDA se vio obligada a contratar un estudio por el cual ha tenido que pagarle tres millones de dolares. El informe pone en descubierto que la mayor deficiencia de su funcionamiento es que la principal fuente de financiacion de la FDA son los millones de dolares que las empresas farmaceuticas le aportan para que acelere el proceso de revision y aprobacion de sus productos, lo cual influye en la capacidad de independencia con la que deberian trabajar los investigadores de la FDA. Esta corrupcion institucionalizada nos deberia permitir hacer una seria valoracion de la validez de las autorizaciones de la FDA y en consecuencia de las de la Agencia Europea del Medicamento y de las agencias nacionales, como la espanhola, que se apoyan en los corruptos informes de la FDA.
En 2004, el periodico frances, Le Figaro, publico una nota titulada
Medicamentos, la crisis de confianza. Fue a raiz de que uno de los miembros de la FDA, el doctor David Graham, habia denunciado publicamente que ese
organismo fiscalizador era ‘incapaz de proteger a Norteamerica de otro Vioxx’.

El gran escandalo se habia desencadenado al verse obligado a reconocer el
laboratorio fabricante de las consecuencias nocivas y mortiferas de su
producto y a satisfacer las millonarias demandas de los afectados. En su
denuncia el doctor Graham cito otros medicamentos que podrian presentar
riesgos, mencionando concretamente el Crestor, un anticolesterol fabricado por AstraZeneca, el Serevent, un antiasmatico de GlaxoSmithKline, el Meridia de Abbott para combatir la obesidad, el Bextra de Pfizer contra la artrosis y el Accutane de Roche contra el acne. Inmediatamente y tambien publicamente, su superior jerarquico, el doctor Steven Galson, lo contradijo, calificando de irresponsables las acusaciones de su colega, calificandolas de estar fundadas en estudios ‘cientificamente podridos’ y en ‘estimaciones estadisticamente inaceptables’. Pero, pocos dias despues, la FDA se sintio obligada a emitir un comunicado en el que se informaba que ‘se volverian a analizar seriamente los efectos secundarios de los medicamentos’ denunciados por el doctor Graham.

A raiz de todo esto, actualmente la fiscalizadora FDA esta siendo, a su vez
fiscalizada por varias comisiones del Senado que investigan su eficacia en el control y autorizacion de los medicamentos. El escandalo provocado por los efectos secundarios graves de medicamentos a los que ha tenido que cancelar la autorizacion concedida, prohibir su comercializacion y exigir su retirada del mercado, como han sido los casos del Vioxx (Merck Sharp & Dome), del Cholstat (Bayer), del Redux y del Ponderal (Servier), confirma la denuncia del doctor Graham, hace sospechosa la ‘irresponsabilidad’ de su superior, el doctor Galson, pero ratifica ademas la afirmacion inicial del primero, de que la FDA es incapaz de proteger a los Estados Unidos de la desidia y voracidad de la industria farmaceutica. ¿Sera capaz la Agencia Europea del Medicamento de protegernos a los europeos de esa desidia y esa voracidad? ¿Sera capaz la Agencia Espanhola del Medicamento de protegernos de esos riesgos? ¿Acabaremos los denunciantes de esta corrupcion cosidos a punhaladas como Pequito en Portugal, que se atrevio a denunciar los procedimientos de las multinacionales farmaceuticas? Quizas el Parlamento Europeo, siguiendo en este caso el buen ejemplo del senado norteamericano, debiera tomar serias cartas en un tema tan vital para el conjunto de los ciudadanos, investigar los procedimientos que se utilizan para conceder la autorizacion de medicamentos, derogar la reglamentacion vigente, establecer que los medicamentos para ser autorizados deben ser previamente objeto de una investigacion realizada por cientificos libres de toda sospecha, cuyo costo debe ser pagado anticipadamente por la empresa solicitante y quitarle toda posibilidad de inmiscuirse a la Direccion General de Empresa e Industria en temas que corresponden a la Direccion General de Salud y Proteccion del Consumidor. Si yo solicito patentar un invento, no basta con mi informe. El dictamen le corresponde al organismo respectivo. Y debo pagar por el solo acto de mi solicitud. Si solicito una licencia de obra o construccion debo pagar por mi solicitud, no bastara con mi informe de viabilidad o de impacto medio-ambiental. El dictamen lo expedira el organismo pertinente. El articulo 6 del Reglamento mencionado constituye una
anomalia en el orden juridico de las instituciones europeas y de las
sociedades democraticas en las que vivimos.

GlaxoSmithKline ha sido acusada en junio de 2004 por Eliot Spitzer, el
procurador general del estado de Nueva York, de ocultar efectos secundarios
graves del antidepresivo Paxil, el antidepresivo rival del Prozac. A raiz de
tantos escandalos el Comite Internacional de Revistas Medicas (ICMJE) ha
lanzado un solemne llamado al registro previo de todos los ensayos clinicos.
Las revistas asociadas se han comprometido a no publicar los resultados de
ensayos que no hayan cumplido con ese requisito. Me temo que la multinacional de las farmaceuticas tenga mas poder que las revistas, que la FDA, y que las agencias europea y espanhola del medicamento. Al menos asi lo han hecho sentir hasta el momento.

Un estudio publicado en el Journal of the American Medical Association detecto que 2.216.000 americanos quedan permanentemente discapacitados o pasan algun tiempo en el hospital a consecuencia de los efectos adversos de algun medicamento (JAMA, 1998; 279: 1200-5). Esta cifra no incluye a tantos otros que son victimas de reacciones adversas que no los discapacitan
permanentemente ni tampoco a aquellos que han sido tratados como pacientes
externos.

Un estudio realizado por el Institute of Medicine (IOM) en relacion a
pacientes que fallecieron durante su internamiento en un hospital
norteamericano, arribo a la conclusion de que las muertes que causaban las
recetas medicas eran ‘como un sigiloso asesino que nunca atraia los titulares de prensa, no interesaba a politicos ni a las estrellas del pop’. Segun este estudio, en Estados Unidos mueren un minimo de 225.000 personas como consecuencia directa de la mala administracion de la medicina convencional, convirtiendola en el tercer mayor asesino de Occidente, por detras de las enfermedades cardiacas y del cancer. Estos numeros solo incluyen las muertes y no toman en cuenta el numero de perjudicados por los efectos secundarios adversos que pueden llegar a ser graves y minusvalidantes. (American Family Physician, 1997; 56: 1781-8).

El doctor Vernon Coleman, afirma que ‘se puede estimar con certeza que, como
minimo, el 12 por ciento de la investigacion cientifica realizada por los
laboratorios, es fraudulenta’ (Betrayal of trust, European Medical Journal,
1994). Un estudio publicado en 1998 en el New England Journal of Medicine
revelo que el 96 por ciento de los autores de los documentos de investigacion, cuyo estudio favorecia a algunos farmacos para el corazon, tenian lazos economicos con los fabricantes. Un estudio publicado en los Annals of Internal Medicine revelo que el 98 por ciento de los estudios farmacologicos subvencionados por empresas, publicados en revistas entre 1980 y 1989, promovieron conclusiones positivas sobre los farmacos de las empresas promotoras.

El International Herald Tribune del 06.05.05 publico una nota denominada
Criticas parlamentarias a la industria farmaceutica britanica en la que la
redactora Anne-Lise Berthier informa acerca de un informe severamente critico de la Comision de Salud de la Camara de los Comunes a la influencia que ejerce la industria farmaceutica en el Reino Unido, estimando que la utilizacion de esa influencia ha conducido a la creciente medicalizacion de la sociedad, haciendo extensiva la critica a los profesionales de la salud y a los organismos fiscalizadores, incluido el Departamento de Salud, equivalente a nuestro Ministerio de Sanidad. Para hacer frente a los riesgos que estas practicas entranhan para la salud de la poblacion, proponen una serie de medidas cuyo cumplimiento y eficacia me merecen las mismas dudas que las expuestas al final del parrafo anterior. El informe de la Camara de los Comunes, de 126 paginas puede ser consultado en:

www.publications.parliament.uk

De acuerdo con las advertencias sobre el Prozac, hechas publicas por su fabricante Eli Lilly, entre un 10 y un 15 por ciento de los pacientes en los ensayos clinicos iniciales informo haber experimentado ansiedad e insomnio, mientras que un 9 por ciento, sobre todo entre los pacientes excesivamente delgados, menciono perdidas de peso y anorexia. En un estudio, el 13 por ciento de los pacientes perdio mas del 5 por ciento de su peso corporal. En otras palabras, uno de cada diez pacientes experimento los mismos sintomas que el farmaco pretendia curar.

Esta comprobado que el Prozac afecta practicamente todos los sistemas del organismo: nervioso, digestivo, respiratorio, cardiovascular, musculos y huesos, urogenital, piel y apendices. Sus efectos secundarios incluyen sobre todo alteraciones de la vision, palpitaciones, mania/hipomania, temblores, sintomas gripales, arritmia cardiaca, dolores de espalda, urticaria, sudores, nauseas, diarrea, dolores abdominales y perdida del deseo sexual. Entre sus efectos menos corrientes se encuentran el comportamiento antisocial, vision doble, perdidas de memoria, cataratas o glaucoma, asma, artritis, osteoporosis, sangrado estomacal, inflamacion renal e impotencia, aunque muy rara vez tambien produce ‘suenhos anormales, agitacion, convulsiones, delirios y euforia. Durante la retirada del farmaco se requiere una cuidadosa supervision, ya que se pueden descubrir casos de depresion grave, asi como los efectos del exceso de actividad cronica’. Hay numerosos informes sobre casos de suicidio tras la retirada del farmaco (Journal of The American Academy of Children & Adolescent Psychiatry, 1987; 26: 56-64). La actividad fisica ejercida habitualmente, la luz del sol, y la ingestion de carnes, huevos y quesos, estimulan la produccion de serotonina indispensable para una buena calidad de vida y la formacion de nuevas neuronas, con la misma eficacia que se obtiene por la ingestion de IRSS, pero sin ninguno de los graves sintomas adversos que pueden provocar estos primeros.

Se esta concediendo a los profesionales medicos autorizacion para decidir cuales de nuestras ideas o conductas deben ser rotuladas, diagnosticadas, tratadas, medicadas e incluso drogadas con el beneplacito de la Comision Europea. El sistema democratico, tan trabajosamente conquistado, corre el riesgo de estar dando paso, muy veladamente, a un nuevo tipo de estado totalitario que pretende clasificar a ninhos y jovenes en adictos, angustiados, depresivos, fobicos, anorexicas, bulimicas, atacados de panico, bipolares, asmaticos, epilepticos, hiperactivos, etcetera; y someterlos a medicaciones segregacionistas y minusvalidantes, que borran de un plumazo los derechos y libertades individuales por cuya conquista han luchado e incluso sacrificado sus vidas generaciones enteras de seres humanos que sentaron las bases de la sociedad democratica en la que vivimos.

Vengo a comparecer a Bruselas ante esta Comision de eurodiputados del Parlamento Europeo en representacion de la Plataforma contra la medicalizacion de la infancia para defender la dignidad humana, la libertad, la democracia y los derechos del hombre, y en particular de las futuras generaciones, que estan corriendo el riesgo de ser reemplazados por los derechos del mercado representado por las multinacionales.

Muchas gracias por la oportunidad que me habeis brindado de presentar este alegato y esta solicitud.

Juan Pundik Knapheis
Plataforma contra la medicalizacion de la infancia
Presidente
Asura 95 28043 Madrid
Tel. 3491 388 6119
Fax. 3491 759 8281
E.mail: filium@arrakis.es
Redaccion :- Comision Psi-ELP: Carmen Cunhat, Carmen Garrido, Felix Rueda,
Jose R. Ubieto (responsable)

Medscape


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Blogs de interes: Medciclopedia



 

Dieta con alto índice de glucosa eleva riesgo de diabetes

Una dieta rica en alimentos con un alto índice de glucemia puede incrementar el riesgo para padecer diabetes mellitus tipo 2 en mujeres de raza negra y chinas, según un estudio en Archives of Internal Medicine.

En un estudio, alrededor de 40,000 mujeres negras sin diabetes completaron cuestionarios de comidas frecuentes y fueron seguidas durante 8 años. Después del ajuste de edad e índice de masa corporal, el riesgo para DM2 se incrementaba de la misma manera que se incrementaba el índice de glucemia en los alimentos. De igual manera, el riesgo disminuía si se consumía cereal rico en fibra.

Un segundo estudio que siguió 64,000 mujeres chinas por 5 años, el índice de glucemia y la ingesta de carbohidratos (particularmente arroz) se asociaron positivamente con el desarrollo de DM2.

Los autores del primer estudio consideran que las mujeres negras pueden disminuir su riesgo de padecer diabetes si aumentan el consumo de fibra en su dieta diaria. Mientras tanto, el segundo estudio hace énfasis en las consecuencias en la salud pública de los resultados de su estudio, dado que el arroz y otros carbohidratos son el alimento básico en muchas culturas.

Estudio 1
Estudio 2

Aprobado Zyrtec para su venta sin receta

Posted: 26 Nov 2007 04:20 PM CST

La FDA aprovó que el medicamento para alergia Zyrtec (cetirizina) se venda sin receta médica para su uso tanto en niños como en adultos.

Las presentaciones de tableta y tableta masticable se podrán usar para eliviar síntomas de fiebre del heno y otras alergias respiratorias, así como urticaria, en adultos y niños mayores de 6 años. El jarabe se puede utilizar para los mismos padecimiento, y su aprovación se extiende a niños mayores de 2 años. Los efectos secundarios incluyen sueño, fatiga y boca seca.

Anteriormente, la FDA había aprovado la venta de Zyrtec-D sin receta en adultos y niños mayores de 12 años.

Alerta de la FDA

La FDA reflexiona sobre advertencias psiquiátricas en medicamentos para el resfriado común

Posted: 26 Nov 2007 04:14 PM CST

Un reporte de la FDA recomienda añadir etiquetas de advertencia acerca de posible efectos secundarios neuropsiquiátricos en pacientes que tomen la droga para influenza oseltamivir (Tamiflu) y zanamavir (Relenza)

El reporte se preparó para la reunión del Comité Asesor en Pediatría (PAC, por sus siglas en inglés) que se llevará a cabo esta semana. La FDA encontró 596 casos de eventos neuropsiquiátricos asociados con seltamivir y 115 con zanamivir. Los casos, mayormente en pacientes de 21 años de edad o menores, y más frecuente japoneses, incluyen delirio, alucinaciones, y comportamiento compulsivo, incluído el deseo de saltar. Cinco fatalidades se asociaron con el uso de oseltamivir mientras que con zanamivir no se asoció ninguna fatalidad.

La agencia aclaró que no se pudo determinar si tales padecimientos fueron debido a la enfermedad o a la medicación. Sin embargo, los reportes plantean la pregunta sobre si los eventos fueron resultado de los medicamentos inhibidores de la neuroaminidasa. Parece prudente que ambos medicamentos lleven etiqutas de precacución de alucinaciones, delirio y comportamiento anormal.

Glaxo y Roche, quienes son los fabricantes de los medicamentos, dijeron que las etiquetas son innecesarias, por que los eventos pudieron ser producto de los síntomas del resfriado común.

Reporte de la FDA

Cuestionable la seguridad de medicamentos contra el asma

Posted: 26 Nov 2007 04:01 PM CST

Un nuevo reporte de la FDA concluye que el agonista beta 2 inhalado salmeterol (comercializado con el nombre Severent y, combinado con fluticasona, Advair) puede tener un rieso-beneficio desfavorable para el tratamiento del Asma en niños.

Una revisión de eventos adversos reportados encontró 9 casos, incluyendo 5 muertes, en niños menores de 16 años en los primeros 13 meses de iniciar tratamiento con Severent.

Los efectos adversos incluyen respuesta terapéutica disminuída, sobredosis, mareo y colapso circulatorio. Ninguna de ellas se presentaba sola en niños. Se recomienda un analisis más a fondo del riesgo-beneficio del uso del medicamento.

Reporte de la FDA

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DeMaria EJ, Murr M, Byrne TK, Blackstone R, Grant JP, Budak A, Wolfe L. Validation of the Obesity Surgery Mortality Risk Score in a Multicenter Study Proves It Stratifies Mortality Risk in Patients Undergoing Gastric Bypass for Morbid Obesity.

Terkeltaub R, Fox RI, Kavanaugh A. Advances in Inflammatory Diseases.

AP al dia: resumenes comentados


La utilización de betaestimulantes de larga duración y corticoides inhalados puede reducir la mortalidad en pacientes afectos de EPOC HTML PPT

El ejercicio regular disminuye la intensidad inicial de la lumbalgia y la incapacidad producida por ésta pero influye poco en su evolución HTML PPT

Los roedores como mascotas pueden transmitir la Salmonella HTML PPT

Dar información sobre el significado de los resultados de las pruebas aumenta la sensación de seguridad de los pacientes HTML PPT

El consumo de pescado durante el embarazo se asocia a mejores resultados en el desarrollo del niño HTML PPT

Los síntomas depresivos son más frecuentes en ancianos con deprivación social y comorbilidad HTML PPT

Complicaciones de las colonoscopias para el diagnóstico precoz del cáncer de colon HTML PPT

Las intervenciones sobre los estilos de vida son al menos tan eficaces como las farmacológicas en la prevención de la diabetes tipo 2 HTML PPT

Un protocolo ambulatorio de diagnóstico y graduación de la CPAP nasal en el síndrome de apneas del sueño es tan eficaz como el protocol habitual basado en la polisomnografía HTML PPT

Las pruebas sobre la eficacia a largo plazo y la seguridad de los opiáceos en el tratamiento de la lumbalgia crónica son escasas HTML PPT

Archivos Argentinos de Pediatría – Vol. 105 Nro 6- Diciembre 2007



Reglamento de Publicaciones
Arch Argent Pediatr 2007; 105(6):481-485 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_6/v105n6a01.pdf

Editorial
Archivos, un año más: sus logros y nuevas metas
Norma Rossato y José M. Ceriani Cernadas
Arch Argent Pediatr 2007; 105(6):486-487 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_6/v105n6a02.pdf

Comentario editorial
Anemia por deficiencia de hierro: estrategias disponibles y controversias por resolver
Pablo Durán
Arch Argent Pediatr 2007; 105(6):488-490 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_6/v105n6a03.pdf

Artículos originales
Hidróxido férrico polimaltosado contra sulfato ferroso en el tratamiento de la anemia ferropénica:estudio prospectivo aleatorizado
Hugo Donato, María C. Rapetti, Lorena Morán y Marcela Cavo
Arch Argent Pediatr 2007; 105(6):491-497 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_6/v105n6a04.pdf

Vacuna anti-Haemophilus influenzae de tipo b (Hib) en el Calendario Nacional de Argentina:portación nasofaríngea de Hib tras 8 años de su introducción. Viviana Romanin, Laura Chiavetta, María C. Salvay, María J. Chiolo, Mabel Regueira,Adriana Barrios, Gloria Califano, Salvador García y Angela Gentile. Arch Argent Pediatr 2007; 105(6):498-505 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_6/v105n6a05.pdf

Síndrome de activación macrofágica en pacientes con artritis idiopática juvenil sistémica: análisis de 17 casos observados en un hospital terciario. Ricardo A. G. Russo, María M. Katsicas, Matías M. Oleastro y Marta Zelazko. Arch Argent Pediatr 2007; 105(6):506-512 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_6/v105n6a06.pdf

Información sobre salud en Internet: su empleo por pediatras y padres de pacientes. Ariel Melamud, Julio Puiggari, Guillermo Goldfarb, Héctor Cairoli y Paula Otero.    D([“mb”,”\u003cbr\>Arch Argent Pediatr 2007; 105(6):513-516 \u003ca href\u003d\”http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_6/v105n6a07.pdf\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\>http://www.sap.org.ar/staticfil\u003cWBR\>es/archivos/2007/arch07_6\u003cWBR\>/v105n6a07.pdf\u003c/a\>\u003cbr\>\u003cbr\>Edulcorantes no nutritivos en bebidas sin alcohol: estimación de la ingesta diaria en niños y adolescentes\u003cbr\>Carolina E. Cagnasso, Laura B. López y Mirta E. Valencia\u003cbr\>Arch Argent Pediatr 2007; 105(6):517-521 \u003ca href\u003d\”http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_6/v105n6a08.pdf\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\>http://www.sap.org.ar/staticfil\u003cWBR\>es/archivos/2007/arch07_6\u003cWBR\>/v105n6a08.pdf\u003c/a\>\u003cbr\>\u003cbr\>\u003cstrong\>Artículos especiales\u003c/strong\>\u003cbr\>Pediatría basada en la evidencia. Estudios de intervención\u003cbr\>Valeria Berlín y Graciela Demirdjian\u003cbr\>Arch Argent Pediatr 2007; 105(6):522-528 \u003ca href\u003d\”http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_6/v105n6a09.pdf\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\>http://www.sap.org.ar/staticfil\u003cWBR\>es/archivos/2007/arch07_6\u003cWBR\>/v105n6a09.pdf\u003c/a\>\u003cbr\>\u003cbr\>Epigenética, ciencia de la adaptación biológica heredable\u003cbr\>Patricia Kaminker\u003cbr\>Arch Argent Pediatr 2007; 105(6):529-531 \u003ca href\u003d\”http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_6/v105n6a10.pdf\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\>http://www.sap.org.ar/staticfil\u003cWBR\>es/archivos/2007/arch07_6\u003cWBR\>/v105n6a10.pdf\u003c/a\>\u003cbr\>\u003cstrong\>\u003cbr\>Comunicaciones breves\u003c/strong\>\u003cbr\>Estudios inmunológicos en niños con un episodio de infección bacteriana sistémica grave\u003cbr\>Néstor Pérez, Pablo Goldaracena, Federico Pérez y Lorena Regairaz\u003cbr\>Arch Argent Pediatr 2007; 105(6):532-536 \u003ca href\u003d\”http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_6/v105n6a11.pdf\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\>http://www.sap.org.ar/staticfil\u003cWBR\>es/archivos/2007/arch07_6\u003cWBR\>/v105n6a11.pdf\u003c/a\>\u003cbr\>\u003cbr\>Acrodermatitis enteropática”,1] ); //–>
Arch Argent Pediatr 2007; 105(6):513-516 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_6/v105n6a07.pdf

Edulcorantes no nutritivos en bebidas sin alcohol: estimación de la ingesta diaria en niños y adolescentes
Carolina E. Cagnasso, Laura B. López y Mirta E. Valencia
Arch Argent Pediatr 2007; 105(6):517-521 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_6/v105n6a08.pdf

Artículos especiales
Pediatría basada en la evidencia. Estudios de intervención
Valeria Berlín y Graciela Demirdjian
Arch Argent Pediatr 2007; 105(6):522-528 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_6/v105n6a09.pdf

Epigenética, ciencia de la adaptación biológica heredable
Patricia Kaminker
Arch Argent Pediatr 2007; 105(6):529-531 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_6/v105n6a10.pdf

Comunicaciones breves

Estudios inmunológicos en niños con un episodio de infección bacteriana sistémica grave
Néstor Pérez, Pablo Goldaracena, Federico Pérez y Lorena Regairaz
Arch Argent Pediatr 2007; 105(6):532-536 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_6/v105n6a11.pdf

Acrodermatitis enteropática
Pilar Álvarez, María E. Pais, Marisa Hernández, Andrea Soliani y Rita García Díaz
Arch Argent Pediatr 2007; 105(6):536-538 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_6/v105n6a12.pdf

Hipertensión arterial grave en dos pacientes con homocistinuria familiar:respuesta al tratamiento con vitamina B6, ácido fólico y enalapril
María L. Maccari, Ana M. Meloni, Cecilia García Centurión y Fabio Veloso
Arch Argent Pediatr 2007; 105(6):538-542 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_6/v105n6a13.pdf

Distonía sensible a L-Dopa: enfermedad de Segawa
Marcela L. Rolón, Susana Yalj, Nora Alabart y Enrique Menzano
Arch Argent Pediatr 2007; 105(6):542-544 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_6/v105n6a14.pdf

Pediatría práctica
Consideraciones sobre el uso de tablas de crecimiento en la Argentina
Horacio Lejarraga
Arch Argent Pediatr 2007; 105(6):545-551 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_6/v105n6a15.pdf

Preguntas comunes en Imágenes
Lesiones palpables de partes blandas
Fernanda Dovasio, José San Román y Mariana Kucharzcyk
Arch Argent Pediatr 2007; 105(6):552-554 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_6/v105n6a16.pdf

Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo

Desarrollo mamario prematuro: resultados de una encuesta en el 34º Congreso Argentino de Pediatría
Comité Nacional de Endocrinología
Arch Argent Pediatr 2007; 105(6):556-558 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_6/v105n6a17.pdf

Correo de la SAP
Trabajos seleccionados: resúmenes y comentarios
Arch Argent Pediatr 2007; 105(6):559-568 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_6/v105n6a18.pdf

Cartas al editor
Arch Argent Pediatr 2007; 105(6):569 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_6/v105n6a19.pdf

Índice temático
Arch Argent Pediatr 2007; 105(6):570-576 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_6/v105n6a20.pdf

Correo de la Sociedad Argentina de Pediatria


Comentarios
Reflexiones sobre la inutilidad del tratamiento médico
Dra. Adriana V. Scrigni
Arch Argent Pediatr 2007; 105(5):385-386 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_5/v105n5a01.pdf

Sobre la desproporcionalidad de la atención médica
Dra. Norma Rossato 386
Arch Argent Pediatr 2007; 105(5):387-388 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_5/v105n5a02.pdf

El pediatra en los tiempos del Sida – 20 años después
Dra. M. Susana Rodríguez de Schiavi
Arch Argent Pediatr 2007; 105(5):389-390 \u003ca href\u003d\”http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_5/v105n5a03.pdf\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\>http://www.sap.org.ar/staticfil\u003cWBR\>es/archivos/2007/arch07_5\u003cWBR\>/v105n5a03.pdf\u003c/a\>\u003cbr\>\u003cbr\>\u003cstrong\>Artículos originales\u003c/strong\>\u003cbr\>Programa de pesquisa neonatal de hipotiroidismo congénito de la provincia de Buenos Aires: 1.377.455 niños evaluados en diez años de experiencia\u003cbr\>Dra. Verónica G. González, Dra. Zulma C. Santucci, Bioq. Jorgelina Pattin, Lic. María Apezteguía y Bioq. Gustavo Borrajo\u003cbr\>Arch Argent Pediatr 2007; 105(5):390-397 \u003ca href\u003d\”http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_5/v105n5a04.pdf\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\>http://www.sap.org.ar/staticfil\u003cWBR\>es/archivos/2007/arch07_5\u003cWBR\>/v105n5a04.pdf\u003c/a\>\u003cbr\>\u003cbr\>Tratamiento de la otitis media aguda en la Argentina: costos en el primer nivel de atención pública\u003cbr\>Dr. Ricardo Bernztein, Lic. Ignacio Drake y Dra. Susana Elordi\u003cbr\>Arch Argent Pediatr 2007; 105(5):398-404 \u003ca href\u003d\”http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_5/v105n5a05.pdf\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\>http://www.sap.org.ar/staticfil\u003cWBR\>es/archivos/2007/arch07_5\u003cWBR\>/v105n5a05.pdf\u003c/a\>\u003cbr\>\u003cbr\>Meningitis bacteriana: factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones agudas\u003cbr\>Dras. María C. Davenport, María de la P. Del Valle, Paulina Gallegos,Ana L. Kannemann y Vivian S. Bokser\u003cbr\>Arch Argent Pediatr 2007; 105(5):405-410 \u003ca href\u003d\”http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_5/v105n5a06.pdf\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\>http://www.sap.org.ar/staticfil\u003cWBR\>es/archivos/2007/arch07_5\u003cWBR\>/v105n5a06.pdf\u003c/a\>\u003cbr\>\u003cbr\>Antropometría y lípidos séricos en niños y adolescentes obesos de la ciudad de Salta, 2006\u003cbr\>Dra. Susana J. Gotthelf y Lic. Lilian L. Jubany \u003cbr\>Arch Argent Pediatr 2007; 105(5):411-417 \u003ca href\u003d\”http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_5/v105n5a07.pdf\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\>”,1] ); //–>

Arch Argent Pediatr 2007; 105(5):389-390 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_5/v105n5a03.pdf

Artículos originales
Programa de pesquisa neonatal de hipotiroidismo congénito de la provincia de Buenos Aires: 1.377.455 niños evaluados en diez años de experiencia
Dra. Verónica G. González, Dra. Zulma C. Santucci, Bioq. Jorgelina Pattin, Lic. María Apezteguía y Bioq. Gustavo Borrajo
Arch Argent Pediatr 2007; 105(5):390-397 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_5/v105n5a04.pdf

Tratamiento de la otitis media aguda en la Argentina: costos en el primer nivel de atención pública
Dr. Ricardo Bernztein, Lic. Ignacio Drake y Dra. Susana Elordi
Arch Argent Pediatr 2007; 105(5):398-404 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_5/v105n5a05.pdf

Meningitis bacteriana: factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones agudas
Dras. María C. Davenport, María de la P. Del Valle, Paulina Gallegos,Ana L. Kannemann y Vivian S. Bokser
Arch Argent Pediatr 2007; 105(5):405-410 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_5/v105n5a06.pdf

Antropometría y lípidos séricos en niños y adolescentes obesos de la ciudad de Salta, 2006
Dra. Susana J. Gotthelf y Lic. Lilian L. Jubany
Arch Argent Pediatr 2007; 105(5):411-417
es/archivos/2007/arch07_5\u003cWBR\>/v105n5a07.pdf\u003c/a\>\u003cbr\>\u003cbr\>\u003cstrong\>Actualización\u003c/strong\>\u003cbr\>Diagnóstico precoz de los trastornos del espectro autista en edad temprana (18-36 meses)\u003cbr\>Dras. Márcia Cortez Bellotti de Oliveira y María M. Contreras \u003cbr\>Arch Argent Pediatr 2007; 105(5):418-426 \u003ca href\u003d\”http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_5/v105n5a08.pdf\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\>http://www.sap.org.ar/staticfil\u003cWBR\>es/archivos/2007/arch07_5\u003cWBR\>/v105n5a08.pdf\u003c/a\>\u003cbr\>\u003cbr\>Comunicaciones breves\u003cbr\>Aleteo auricular neonatal\u003cbr\>Dres. Germán Kaltenbach, Susana Pérez y Carlos Vallejo \u003cbr\>Arch Argent Pediatr 2007; 105(5):427-429 \u003ca href\u003d\”http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_5/v105n5a09.pdf\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\>http://www.sap.org.ar/staticfil\u003cWBR\>es/archivos/2007/arch07_5\u003cWBR\>/v105n5a09.pdf\u003c/a\>\u003cbr\>\u003cbr\>Epilepsia mioclónica juvenil: benigna y crónica\u003cbr\>Dres. Jorge Grippo y Tomás M. Grippo \u003cbr\>Arch Argent Pediatr 2007; 105(5):430-432 \u003ca href\u003d\”http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_5/v105n5a10.pdf430\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\>http://www.sap.org.ar/staticfil\u003cWBR\>es/archivos/2007/arch07_5\u003cWBR\>/v105n5a10.pdf430\u003c/a\>\u003cbr\>\u003cbr\>Xeroderma pigmentoso: presentación de dos casos\u003cbr\>Dres. Lucila Ortellao y Luciano Rambaldo \u003cbr\>Arch Argent Pediatr 2007; 105(5):433-435 \u003ca href\u003d\”http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_5/v105n5a11.pdf432\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\>http://www.sap.org.ar/staticfil\u003cWBR\>es/archivos/2007/arch07_5\u003cWBR\>/v105n5a11.pdf432\u003c/a\>\u003cbr\>\u003cbr\>\u003cstrong\>Pediatría práctica\u003c/strong\>\u003cbr\>Hidratación endovenosa en la práctica clínica.Nuevos enfoques terapéuticos para la gastroenteritis aguda\u003cbr\>Dres. Manuel Bilkis, Daniel Montero, Florencia Vicente y Ariel Cheistwer \u003cbr\>Arch Argent Pediatr 2007; 105(5):436-443 \u003ca href\u003d\”http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_5/v105n5a12.pdf\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\>”,1] ); //–>

http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_5/v105n5a07.pdf

Actualización
Diagnóstico precoz de los trastornos del espectro autista en edad temprana (18-36 meses)
Dras. Márcia Cortez Bellotti de Oliveira y María M. Contreras
Arch Argent Pediatr 2007; 105(5):418-426 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_5/v105n5a08.pdf

Comunicaciones breves
Aleteo auricular neonatal
Dres. Germán Kaltenbach, Susana Pérez y Carlos Vallejo
Arch Argent Pediatr 2007; 105(5):427-429 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_5/v105n5a09.pdf

Epilepsia mioclónica juvenil: benigna y crónica
Dres. Jorge Grippo y Tomás M. Grippo
Arch Argent Pediatr 2007; 105(5):430-432 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_5/v105n5a10.pdf430

Xeroderma pigmentoso: presentación de dos casos
Dres. Lucila Ortellao y Luciano Rambaldo
Arch Argent Pediatr 2007; 105(5):433-435 http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_5/v105n5a11.pdf432

Pediatría práctica
Hidratación endovenosa en la práctica clínica.Nuevos enfoques terapéuticos para la gastroenteritis aguda
Dres. Manuel Bilkis, Daniel Montero, Florencia Vicente y Ariel Cheistwer
Arch Argent Pediatr 2007; 105(5):436-443
es/archivos/2007/arch07_5\u003cWBR\>/v105n5a12.pdf\u003c/a\>\u003cbr\>\u003cbr\>Espectro clínico y etiológico del síndrome de Möbius\u003cbr\>Dr. Francisco Cammarata-Scalisi \u003cbr\>Arch Argent Pediatr 2007; 105(5):444-446 \u003ca href\u003d\”http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_5/v105n5a13.pdf\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\>http://www.sap.org.ar/staticfil\u003cWBR\>es/archivos/2007/arch07_5\u003cWBR\>/v105n5a13.pdf\u003c/a\>\u003cbr\>\u003cbr\>Canalopatías en Neurología: Síndromes epilépticos idiopáticos\u003cbr\>Dres. Jorge Grippo y Tomás M. Grippo \u003cbr\>Arch Argent Pediatr 2007; 105(5):447-452 \u003ca href\u003d\”http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_5/v105n5a14.pdf\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\>http://www.sap.org.ar/staticfil\u003cWBR\>es/archivos/2007/arch07_5\u003cWBR\>/v105n5a14.pdf\u003c/a\>\u003cbr\>\u003cstrong\>\u003cbr\>Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo\u003c/strong\>\u003cbr\>Registro argentino de inmunodeficiencias primarias. Segundo informe Grupo de Inmunología Pediátrica \u003cbr\>Arch Argent Pediatr 2007; 105(5):453-460 \u003ca href\u003d\”http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_5/v105n5a15.pdf\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\>http://www.sap.org.ar/staticfil\u003cWBR\>es/archivos/2007/arch07_5\u003cWBR\>/v105n5a15.pdf\u003c/a\>\u003cbr\>\u003cbr\>\u003cstrong\>Preguntas comunes en Imágenes\u003c/strong\>\u003cbr\>Masa palpable en cuello\u003cbr\>Dres. José San Román, Fernanda Dovasio, Julián Llera, Tamara Kreindel y Mariana Kucharzcyk \u003cbr\>Arch Argent Pediatr 2007; 105(5):461-465 \u003ca href\u003d\”http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_5/v105n5a16.pdf\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\>http://www.sap.org.ar/staticfil\u003cWBR\>es/archivos/2007/arch07_5\u003cWBR\>/v105n5a16.pdf\u003c/a\>\u003cbr\>\u003cbr\>\u003cstrong\>Correo de la SAP\u003c/strong\>\u003cbr\>Trabajos seleccionados: resúmenes y comentarios \u003cbr\>Arch Argent Pediatr 2007; 105(5):466-475 \u003ca href\u003d\”http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_5/v105n5a17.pdf\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\>”,1] ); //–>

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Espectro clínico y etiológico del síndrome de Möbius
Dr. Francisco Cammarata-Scalisi
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Canalopatías en Neurología: Síndromes epilépticos idiopáticos
Dres. Jorge Grippo y Tomás M. Grippo
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Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo

Registro argentino de inmunodeficiencias primarias. Segundo informe Grupo de Inmunología Pediátrica
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Preguntas comunes en IMágenes
Masa palpable en cuello
Dres. José San Román, Fernanda Dovasio, Julián Llera, Tamara Kreindel y Mariana Kucharzcyk
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Correo de la SAP
Trabajos seleccionados: resúmenes y comentarios
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Archivo de temas valorados criticamente sobre utilidad de pruebas diagnósticas


Fuente: Pediatria Basada en la Evidencia 

  1. Cardiología pediátrica:
    La radiografía de tórax no es útil para descartar la presencia de cardiopatía en niños asintomáticos que presentan un soplo cardiaco
  2. Gastroenterología pediátrica:
    En niños con un cuadro clínico compatible con enfermedad celiaca, la realización simultánea de anticuerpos antigliadina y antiendomisio con un resultado negativo en ambas pruebas es útil para descartar la presencia de esta enfermedad.
    La detección de antígeno de Helicobacter pylori en heces es un método útil para el diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori en niños. Actualizado 21 de septiembre 2003
  3. Salud Mental: aunque es un invento igual publican pruebas sobre el diagnostico??? Pero bueno, este blog intenta no tener sesgos de publicacion.
  4. Utilidad de pruebas diagnósticas en Deficit de Atención e Hiperactividad
  5. Neumología pediátrica:
    Utilidad diagnóstica de la taquipnea para el diagnóstico de neumonía en niños menores de cinco años.

¿Son clínicamente útiles las pruebas diagnósticas de imagen que empleamos en los pacientes con infección urinaria?


Autor: Carlos Ochoa Sangrador. Servicio de Pediatría. Hospital Virgen de la Concha. Zamora (España). Correo electrónico: cochoas@meditex.es

Texto completo en PDF

Fecha de recepción: 5 de Agosto de 2007
Fecha de aceptación: 20 de Agosto de 2007

El manejo actual de la infección del tracto urinario (ITU) pediátrica en nuestro medio incluye habitualmente la realización de pruebas de imagen para buscar anomalías del tracto urinario, que puedan predisponer al paciente a la aparición de nuevas infecciones o a complicaciones de las mismas. Esta práctica refleja las recomendaciones de la mayoría de las guías y protocolos clínicos disponibles. En ellas se recomienda realizar ecografías, cistografías o gammagrafías en distintas combinaciones, en función del riesgo estimado, de la edad y sexo del paciente y de los hallazgos de exploraciones previas. Pero la mayoría de estas recomendaciones se basan en la asunción de que, en los pacientes que están en riesgo de daño renal parenquimatoso crónico (fundamentalmente los que tienen reflujo vesicoureteral), o en aquellos que ya lo presentan, el tratamiento profiláctico podría prevenir su aparición o progresión, evitando el desarrollo de hipertensión arterial o fallo renal crónico.
Sin embargo, en el momento actual está surgiendo un debate que cuestiona el fundamento de esa asunción. El reflujo vesicoureteral (RVU) de bajo grado (I, II y III) parece un hallazgo más frecuente de lo estimado1, especialmente en lactantes, y tiene escasas implicaciones patológicas, tanto en la génesis de cicatrices2-6 como en el riesgo de recurrencias4,7. Aunque el RVU de alto grado (IV y V) implica un mayor riesgo, es muy poco frecuente8 y a menudo es anterior a la ITU, estando muchas veces asociado a nefropatía ya presente al nacimiento9-11. Asimismo, el tipo de tratamiento del RVU no parece modificar su evolución12-16. Por otra parte, no esta clara la eficacia de la profilaxis antibiótica para prevenir la recurrencia de ITU17,18. Existen, pues, dudas razonables que nos obligan a reconsiderar las bases de nuestras actuales recomendaciones. Las pruebas diagnósticas usadas en la ITU han sido objeto de análisis en distintos artículos valorados críticamente de la revista Evidencias en Pediatría. En este número se analiza un estudio que cuestiona la utilidad de la ecografía en niños con una primera ITU que tienen una ecografía renal prenatal normal19. En números anteriores se ha analizado la utilidad de una escala de decisión clínica para el diagnóstico del RVU20, el rendimiento de la ecografía para detectar anomalías clínicamente relevantes no relacionadas con el RVU21 o la capacidad predictiva de daño renal crónico de la cistografía en niños con ecografía normal22. En la lectura de todos estos artículos subyace un razonamiento común: cuestionar la conveniencia de realizar pruebas diagnósticas que han sido empleadas de forma rutinaria hasta el momento, bien porque esas pruebas no sean suficientemente válidas, bien porque los diagnósticos que ofrecen no tienen implicaciones clínicas prácticas.
Las pruebas de imagen se emplean en la ITU para valorar la estructura renal o la presencia de dilatación de vías urinarias (ecografía), para detectar RVU (cistografía) o para identificar defectos del parénquima renal (gammagrafía DMSA). Aunque contamos con un número razonable de estudios que han cuantificado la validez de estas pruebas para el diagnóstico de anomalías concretas, carecemos de trabajos que hayan evaluado el beneficio sobre los pacientes de dichos diagnósticos. Por ello, a la hora de juzgar la utilidad de estas pruebas tendremos que considerar estimaciones de riesgos y costes: riesgo de anomalías urinarias en pacientes con ITU, riesgo de daño renal atribuible a dichas anomalías, riesgo prevenible por intervenciones desencadenas tras el diagnóstico de dichas anomalías, costes de las pruebas de imagen, costes de las intervenciones desencadenadas por dichos diagnósticos y costes de los casos de daño renal no diagnosticados o no prevenidos (en ausencia de estudios de imagen).
Para evaluar la validez de las distintas pruebas de imagen contamos con una revisión sistemática que ha resumido su capacidad para identificar la localización de las ITU y para diagnosticar RVU, cicatrices u otras anomalías renales23. Otras revisiones sistemáticas y no sistemáticas han tratado de estimar el riesgo de RVU y daño renal en diversas circunstancias, valorar la eficacia de la profilaxis antibiótica y comparar las opciones terapéuticas del RVU. Contamos también con algún ensayo clínico, estudios de cohortes y, sobre todo, series de casos retrospectivas que ofrecen estimaciones de los parámetros anteriormente mencionados. Son escasos los estudios de seguimiento a largo plazo sobre el riesgo de hipertensión y/o insuficiencia renal crónica en los pacientes con ITU. Finalmente, se han publicado algunos trabajos que describen estimaciones teóricas de costes o coste-efectividad de distintas estrategias diagnósticas.

Localización de la ITU

Sólo las ITU que afectan al parénquima renal entrañan riesgo de ocasionar ulteriormente cicatrices.
Por ello, con vistas al manejo diagnóstico, resultaría esencial distinguir entre ITU altas y bajas. Sin embargo, la información clínica y las exploraciones complementarias empleadas en la práctica clínica no permiten diferenciarlas con seguridad23. Los estudios realizados son de pequeño tamaño muestral y presentan importantes limitaciones metodológicas24-37. Tanto la presencia de síntomas o signos (ej. fiebre), como las pruebas de laboratorio (ej. PCR, beta-2-microglobulina, N-acetil-beta-glucosaminidasa, procalcitonina, interleukinas), carecen de la suficiente sensibilidad y especificidad como para sustentar la toma de decisiones en ellas, de forma exclusiva; la procalcitonina, el parámetro con mayor rendimiento diagnóstico, puede ofrecer información válida, pero todavía existen dudas sobre la utilidad clínica real de la misma.
La realización de una gammagrafía con ácido dimercaptosuccínico marcado con Tecnecio 99 (DMSA) es el procedimiento de referencia para el diagnóstico de pielonefritis, pero su empleo rutinario no es viable ni está justificado. Además, el hallazgo de alteraciones en la DMSA depende de circunstancias cambiantes, como el retraso en el inicio del tratamiento antibiótico3. Por ello, en la práctica, se opta por diferenciar las ITU como de alto o bajo riesgo, en función de la edad (neonatos y lactantes pequeños) y de la existencia o no de fiebre y/o afectación general. Con esta estrategia, la mayoría de las pielonefritis serán incluidas a expensas de tratar, como tales, muchas ITU que no lo son. Así, la decisión de realizar pruebas de imagen, va a estar supeditada al nivel de riesgo estimado de forma subjetiva.
En la revisión sistemática de Whiting et al23 podemos encontrar estimaciones de la validez de la ecografía, la CUMS y la urografía intravenosa con respecto a la gammagrafía DMSA para la localización de la ITU. La ecografía presenta un rendimiento muy variado, probablemente relacionado con la subjetividad que implica su interpretación. Otros estudios no incluidos en la revisión de Whiting muestran resultados similares38-40. A pesar de la variabilidad observada en los distintos estudios, las estimaciones ponderadas de cocientes de probabilidades (CP) [CP+ 3,11; CP- 0,62] parecen fiables y muestran una utilidad diagnóstica media. La presencia de imágenes sugerentes de pielonefritis incrementa discretamente la probabilidad de que la ITU sea una pielonefritis (para probabilidades preprueba de 60% y 30% ascendería a 82% y 57%), aunque en los casos con alto riesgo basal, este incremento no tiene relevancia clínica. Asimismo, una ecografía normal no permite excluir la pielonefritis con seguridad (probabilidades de 48% y 21% para los ejemplos previos). Es por tanto posible que, salvo el infrecuente hallazgo de un absceso renal, la ecografía tenga escasa repercusión sobre el manejo terapéutico inicial del paciente. No obstante, a pesar del limitado rendimiento diagnóstico de la ecografía en la localización de la ITU, podría interesar realizarla en la fase aguda, si tenemos en cuenta la inocuidad y accesibilidad de la exploración, así como su posible contribución al manejo posterior del paciente, ya que esta prueba podría identificar otras anomalías urinarias preexistentes.
Con respecto a la cistouretrografía miccional seriada (CUMS), podemos ver que esta prueba tiene menor validez diagnóstica que la ecografía (CP+ 1,9; CP- 0,80)23, por lo que su escasa contribución al diagnóstico de pielonefritis, difícilmente justificaría su realización, si consideramos que es una prueba más agresiva. De igual manera, la urografía intravenosa, cuyo rango de sensibilidad es muy bajo, apenas tiene utilidad en el diagnóstico de pielonefritis, no estando justificadas la exposición radiológica y a contrastes que su realización implica. Continue reading ¿Son clínicamente útiles las pruebas diagnósticas de imagen que empleamos en los pacientes con infección urinaria?