Pandemia de Panico


La OMS ha declarado la pandemia por la gripe A, y afirma que la misma durará 2 años por lo menos, aunque no dejan de aclarar en su comunicado que se trata de casos moderados. Tecnicamente la pandemia ya existe hace semanas, dado que habia afectado a varios continentes, y no sólo a América del Norte. Aún asi, la OMS se replanteó recategorizar los niveles de pandemia, y declararla no solo por lugares, sino también por gravedad. Por otro lado, en Argentina y en otros paises, resulta casi imposible diferenciar una virosis corriente, de una gripe “estacional”, de lo que es la gripe A. Sin embargo, las autoridades sanitarias de todos los paises, más por razones politicas y aún de lucro, declaran que no hay que alarmarse, a la vez que afirman que seguiran con la politica de cerrar colegios, y en algunos casos se ha propuesto que los estudiantes no viajen a Bariloche, que la gente no vaya a lugares donde haya reuniones y alta concentracion de gente, etc. En definitiva, una propuesta de aislamiento social, mucho más grave quizás que el propio virus que se pretende combatir. Más de uno ha planteado la racionalidad de estos argumentos en la rapida expansion que tiene la epidemia, sin tener en cuenta que justamente la rápida expansión es lo que denota también su levedad, ya que de haber sido una epidemia de gripe aviar con un 70% de mortalidad, los afectados mueren tan rapido que ni siquiera tienen tiempo de contagiar. Sin duda hay epidemia, sin duda hay pandemia, pero también hay consenso en que todas las medidas que se tomen no serán efectivas. La epidemia terminará cuando la OMS y los gobiernos, decidan dejar de alimentar a la prensa con informaciones de todo tipo. Hay en el mundo hoy 6.700 millones de personas, de las cuales 27.737 han enfermado, y muerto 141. Pero nadie declaró una epidemia aérea ante la caida de un avión que mató más gente, y dos aviones de la misma empresa y tipo, que tuvieron fallas en la semana. Frente a estas cifras, se estima que anualmente mueren en el mundo unas 500 mil personas por gripe “estacional”. Las autoridades debieran enojarse menos a la hora de las criticas y dedicarse a aplacar aún más la cantidad de información que estamos recibiendo y nos abruma. Parece que olvidan que mientras se están dedicando ingentes recursos a esta epidemia, la mortalidad por tuberculosis sigue aumentando, que tenemos más muertos por accidentes en las rutas que lo que esta epidemia pueda matar, que hay 3 millones de chagásicos, y que la epidemia de dengue no terminó por la buena actuación de los organismos de salud publica, sino porque estamos en invierno, y la primavera y el verano que viene nos deparan peores escenarios que los vividos. Tan sólo por dar algunos ejemplos. O decir simplemente que en Argentina mueren por año entre 2 y 3 mil personas por gripe “estacional”. Ciertamente, como antes expresé, la pandemia ya existia. Pero esto en los oidos de la gente que lo lee y lo escuche por la radio y lo vea por televisión, no hará más que agravar el colapso de los servicios sanitarios como se ha dado en Buenos Aires, y en los servicios de Emergencia. Quién esto escribe ha participado de una reunión sobre el tema no hace más de dos semanas en Sao Paulo, como consultor de la Organización Panamericana de la Salud. Quien esto escribe, tiene conflictos de intereses, ya que ejerzo la práctica privada y que mayor beneficio que tener mi consultorio lleno todo el dia, ya que cobro por paciente. Pero también, y justamente por mi conflicto de intereses, no puedo sumarme a la politica de terrorismo sanitario en el que parece haberse caido. Como médico de familia, y tal cual lo plantea mi especialidad, dice que debemos abogar por nuestros pacientes, y creo que es esto lo que estoy haciendo. Como epidemiologo me toca analizar datos y registros y creo estar haciendolo, más allá que no coincidan con las decisiones finales de las autoridades a las que reporto. Pero la obediencia debida ha dejado de existir en este pais hace tiempo. No sumar más pánico al que ya se ha creado, ocuparse del tema, pero no preocuparse. Y que nuestros pacientes sepan que estamos alertas, ante esta “pandemia”, u otras más graves, como el paludismo, el chagas, los problemas cardiovasculares, accidentes de tránsito, las muertes por falta de seguridad, …… Callar seria aceptar, y en este caso…el silencio no es salud, sino complicidad, ante una epidemia de lucro, que ha sido mediatizada y politizada.

La salud publica en manos de la caridad


Logo of the World Health Organization
Logo of the World Health Organization (Photo credit: US Mission Geneva)

Regresando a la Edad Media.
La salud pública mundial en manos de la caridad

Guillermo Foladori*


* 1 Research Scholar CSPO, USA. Profesor del Doctorado en Estudios del Desarrollo. UAZ. México. E-mail: fola@cantera.reduaz.mx

La virada del milenio muestra una aparente paradoja. Por un lado, la profundización de un proceso de globalización que según los voceros de los organismos internacionales como el Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional, la Organización Internacional del Comercio o la Organización Mundial de la Salud, constituye el camino cierto para que los países pobres salgan de su atraso histórico. Por otro lado, el resurgimiento y profundización de las enfermedades infecciosas, que colocan a muchos de los países pobres en situación catastrófica, ya que están viendo su población diezmada y reducida la esperanza de vida para niveles medievales. En los últimos cincuenta años la esperanza de vida en los países de menores ingresos ha aumentado, pasando de 44 a 64 años. Pero, debido a pandemias como el SIDA, la tuberculosis, malaria, y otras enfermedades infecciosas, este logro se puede revertir en pocos años en muchos países, y retroceder a niveles inferiores. En el África sub-Sahariana se estima que la esperanza de vida caerá de 62 para 43 años (Geffen, 2001). En Mozambique la esperanza de vida para el 2010 estará en torno de los 36 años (GFRH, 2002). En las últimas décadas la humanidad ha visto el rápido avance de la integración económica y social, pero también de las enfermedades infecciosas.

18 millones de personas murieron de enfermedades comunicables en 2001, la mayoría en el Tercer Mundo y por no tener ingresos suficientes para pagar las medicinas o porque no existen medicinas para enfermedades de pobres (OMS). Esta contradicción entre necesidades e investigación científica se conoce como la “brecha 10/90” que significa que sólo el 10 por ciento de los fondos son dirigidos a investigar en enfermedades responsables por el 90% de la carga de enfermedad mundial. Un claro indicador de la existencia de enfermedades no atendidas por la industria farmacéutica son los resultados de la investigación y desarrollo de drogas. Según un reporte de Médicos sin Fronteras, entre 1972 y 1997, cerca de 1450 nuevas drogas fueron comercializadas. Pero, de ellas, sólo 13 eran para tratar enfermedades tropicales transmisibles y consideradas esenciales según el modelo de la Organización Mundial de la Salud. Dos de esas 13 eran versiones actualizadas de otras ya existentes, dos eran resultado de investigación militar, cinco fueron resultado de investigaciones veterinarias, una derivaba de la pharmoscopeia China. De manera que sólo tres pueden ser consideraras como genuinos productos de investigación y desarrollo de las compañías farmacéuticas occidentales (Trouiller et al., 1999).

Esa aparente paradoja ha cristalizado en una crisis del sistema de producción mercantil de medicamentos. Como resultado surge una política innovadora: las asociaciones público-privado (Private-Public Partnerships —PPPs). Esta política es creciente en todo el mundo y se aplica a la construcción, la educación, la policía, y, también, a la salud.

Las PPPs en salud son organizaciones sin fines de lucro que reúnen a empresas farmacéuticas, instituciones filantrópicas, instituciones públicas nacionales e internacionales, como la OMS, o el Banco Mundial, ONGs, y miembros de la sociedad civil como académicos. Es un mecanismo de coordinación de investigación y desarrollo (I&D), así como de obtención de fondos. El objetivo es reducir la desigualdad en salud, fomentando la investigación en áreas poco lucrativas, y facilitando el acceso de vacunas y medicinas a pueblos sin el poder adquisitivo necesario. También tienen el propósito de administrar fondos públicos de los países, de la Organización Mundial de la Salud, la UNICEF, el Banco Mundial y otros. A primera vista un proyecto humanitario, basado en la confianza mutua.

El banco de datos de la Initiative on Public-Private Partnerships for Health tenía registrados, para principios del 2003, 82PPPs que respondían a los más diversos criterios de formación, participación y toma de decisiones. La Internacional AIDS Vaccine Initiative (IAVI), fundada en 1996, es una PPP que pretende acelerar el desarrollo de vacunas contra el HIV/AIDS. Roll Back Malaria (RBM) comenzó en 1998, con el objetivo de reducir a la mitad el peso de la malaria en el mundo al llegar al 2010. La Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI), fundada en 1999, tiene el propósito de facilitar la inmunización de los niños de los países pobres, así como estimular a la industria farmacéutica para el desarrollo de vacunas vitales para países pobres.


¿Por qué la necesidad de estos acuerdos?

Desde Seattle 1999 ha habido un creciente movimiento anti-globalización, donde las corporaciones farmacéuticas transnacionales son un fácil blanco, debido al incremento de las enfermedades infecciosas en la última década y la inminente caída de la esperanza de vida en el África Sub-Sahariana a niveles medievales. La lucha contra el SIDA ha tenido importantes triunfos por parte de los países que comenzaron a producir genéricos competitivos con los productos de marca, como Brasil, Tailandia o la India. Y en algunos casos han ganado largas e impactantes batallas legales, como en África del Sur. La declaración de emergencia sanitaria de un país, y la posibilidad de emitir licencias compulsorias para producir remedios genéricos se puede expandir como pólvora, con lo que las compañías farmacéuticas perderían millones de dólares. Para contrarrestar tales iniciativas las donaciones resultan más baratas y de menor riesgo. Como señaló la representante de la industria farmacéutica de África del Sur después del fallo en su contra de la justicia, el problema es de precedente: “en tanto África del Sur puede representar menos del 1% de las ventas mundiales de drogas, el precedente de permitir que un país pase por arriba de los derechos de patente de las compañías productoras de drogas tendrá profundos efectos, más allá de las cuestiones de precios y crisis” (Block, 2001).

Hay, también, una extendida creencia en la ineficiencia de los organismos públicos, en la burocracia de la ONU o de sus instituciones como la OMS. Una PPPs sería más ágil en su implementación y resultados. También, para las propias organizaciones públicas internacionales las PPPs representan una forma de dividir los riesgos y de no enfrentarse a las corporaciones farmacéuticas.


¿Qué dudas levantan estas PPPs?

Existen varias dudas y preocupaciones sobre la efectividad de las PPPs para cumplir con sus objetivos (Richter, 2003; Horton, 2002; Yamey, 2002; Hardon, 2001). Sin embargo, la principal cuestión que está por detrás de todas esas preocupaciones es si las instituciones de salud pública mundial y las corporaciones farmacéuticas tienen intereses semejantes, que les permitan trabajar juntas. La historia del comportamiento empresarial de las corporaciones farmacéuticas muestra muchos ejemplos de la presión sobre las instituciones públicas para lograr sus propios intereses, o de actividades contrarias a los intereses públicos. El siguiente cuadro es indicativo de lo anterior.

1. Las PPPs son presentadas como propuestas win-win. Todos ganan: los enfermos, los organismos internacionales, las empresas farmacéuticas. Pero, esta visión algo romántica esconde las importantes diferencias de intereses entre los actores en juego. El interés de las empresas es siempre la ganancia. Y la ganancia se logra produciendo medicinas para personas enfermas. Es mejor un pueblo enfermo que tenga poder adquisitivo, a uno sano. Es mucho más rentable producir medicinas para tratamientos de larga duración que vacunas que se aplican pocas veces en la vida de las personas. Es por eso que el mercado de las vacunas no representa más que el 2 % de las ventas de las compañías farmacéuticas. La declaración de un alto dirigente de una empresa farmacéutica respecto del SIDA es elocuente de estos intereses: “la gran cosa sobre las drogas para el SIDA es el hecho de que tienes que tomarlas permanentemente” (Gellman, 2000). Por el contrario, el interés de la salud pública es que la gente esté sana y no enferma. Cuantas menos medicinas tenga que tomar la población y menos atención médica, mejor. Es evidente que estamos hablando de dos agentes con intereses diametralmente opuestos.

2. Las PPPs son acuerdos donde sus participantes tienen enormes diferencias de poder. Basta considerar que mientras la OMS tiene un presupuesto de aproximadamente 1.7 mil millones de dólares anuales, la Fundación Bill and Melinda Gates llevan donados en tres años más de mil millones para PPPs que atienden enfermedades infecciosas. Así las organizaciones públicas se ven presionadas. Si no participan pueden quedar “fuera de la jugada” en emprendimientos más impactantes que su propia organización. Es claro que estas PPPs no tienen la misma responsabilidad que un gobierno, ni pueden ser cuestionadas de la misma forma. Muchas de las decisiones son internas y no hay posibilidad de un seguimiento. No hay transparencia. ¿Quién monitoreará y establecerá mecanismos de auditoria para evaluar la relación entre el emprendimiento y sus resultados? Los beneficiarios raramente participan en la Junta Directiva de las PPPs, tampoco discuten la agenda, ni tienen posibilidad de dar un seguimiento a las finanzas (Walt, 2000; Hayes, 2000).

3. La publicidad y el reconocimiento social juega un papel fundamental en las PPPs, tanto para la levantar la imagen pública de las corporaciones farmacéuticas, como para los donantes tener un arma de lobby frente a otros intereses, como también para las instituciones públicas que se legitiman frente a sus pueblos. Por razones de impacto, las PPPs prefieren los países más pobres, y las enfermedades donde sea posible una mejoría inmediata y reconocible. Pero, existen importantes indicios de que en situaciones de extrema pobreza y malnutrición una enfermedad suplanta otra (Evans et al, 1994). Esto es particularmente significativo en el caso de enfermedades transmisibles por vectores, como la malaria, la fiebre amarilla, el dengue, etc. Es posible que otras enfermedades tomen el lugar de la erradicada, con consecuencias de salud, económicas y demográficas semejantes.

4. Las corporaciones sólo se interesan por PPPs que trabajen en seleccionados países, mientras se garanticen los altos precios de los medicamentos en los países desarrollados y en otros en desarrollo con amplios mercados como Brasil, México o la India. Con ello, disminuyen los precios de sus productos en algunos países africanos, colaboran junto a las donaciones y los esfuerzos de los organismos internacionales, y usan dichos países como ejemplos de propaganda. Mientras tanto, millones de enfermos en otros países e inclusive los pobres de los países desarrollados que no tienen acceso a los medicamentos baratos quedan por el camino. Además, muchas drogas no rinden ninguna ganancia en los países pobres, de manera que las compañías farmacéuticas no pierden nada vendiendo barato o transfiriendo la licencia para producir para esos países. De hecho, puede resultar en una ventaja. A comienzos de 2003 Pharmacia licenció la droga rescriptor a una asociación sin fines de lucro, para que varias compañías puedan comenzar a producir remedios genéricos semejantes, pero retribuyendo a la empresa con un 5% de royalties. (Hensley, 2003).

5. Las PPPs están interesadas en el tratamiento, no en la prevención (Schulz-Asche, 2000). No es casual que ¼ tenga como objetivo el combate al SIDA. Aunque se trata de la pandemia más terrible de nuestros días, tiene la gran ventaja, para las compañías farmacéuticas, que muchos de sus medicamentos aún gozan de patente, los enfermos deben tomarlos de por vida y la epidemia también existe en los países ricos. Tímidamente las corporaciones farmacéuticas participan de PPPs sobre nuevas vacunas. Pero las corporaciones no están dispuestas a subsidiar las viejas enfermedades infecciosas. En 1990 la UNICEF declaraba que 80% de los niños del mundo estaban inmunizados contra las seis principales enfermedades (difteria, tétano, tos ferina, polio, tuberculosis y sarampión). Una década después la cobertura cayó al 75%, y en 19 países del África esa caída llegó a menos del 50%. El resultado fueron millones de muertes a más por año para enfermedades para las cuales había vacunas existentes (Hardon, 2001). El caso de GAVI es un bueno ejemplo. Su reporte de 2002 muestra el grueso de sus gastos (63%) destinado al desarrollo de nuevas vacunas, desmereciendo la cobertura de servicios de salud y la distribución de viejas vacunas.

6. Las PPPs significan una dilución de las políticas de salud en varias estrategias que pueden implicar sobre posición de esfuerzos, o abandono de antiguas políticas de salud, o políticas contradictorias. Así, mientras la Boehringen Ingelheim dona nevirapine para reducir los riesgos de la transmisión madre-hijo del SIDA, otra empresa, la Nestlé presiona para que las normas de la OMS bajen el periodo de lactancia materna, con el argumento de que transmiten el SIDA, y para vender más de su leche en polvo. Pero, como se comentó en un seminario, “mientras 1.7 millones de bebes pueden haber contraído el SIDA a través de la leche maternal en los últimos veinte años, casi con certeza 30 millones hubiesen muerto por el reemplazo del amamantamiento por alimentación artificial durante el mismo tiempo” (Rundall, 2000).

7. Otra característica de la participación de las corporaciones farmacéuticas en las PPPs es su política de la doble cara. Por un lado, hacen acuerdos que aparecen en los periódicos como ejemplos de su interés humanitario. Por otro, continúan presionando a los gobiernos para que impongan sanciones a los países que emiten licencias compulsorias o producen medicamentos similares a los de patente para combatir sus epidemias. Un reporte de Oxfam (2002) ilustra y cuantifica este tipo de acciones por parte de las compañías farmacéuticas sobre el representante de comercio de los Estados Unidos para que incluya sus demandas en los acuerdos de la Organización Internacional del Comercio, o establezca sanciones bilaterales con los países acusados. Una carta del 25 de noviembre del 2002, firmada por 20 compañías farmacéuticas y enviada al representante comercial de los Estados Unidos es indicativo de este tipo de amenazas: “estándares en abierto o poco claros para la protección de las patentes minará seriamente nuestros intereses y volverá a plantear los objetivos públicos de largo plazo que Doha fue implementada para alcanzar. Le urgimos que negocie una solución que se limite específicamente a las enfermedades que fueron el foco de la Declaración de Doha, es decir, HIV-AIDS, TB y malaria, y otras epidemias de similar escala. Además, debe quedar claro que sólo países realmente pobres del África Sub-Sahara deben ser los receptores de los cambios en las reglas” (Loff, 2002).

8. Las PPPs son creadas para reducir el riesgo financiero en la I&D de medicinas para enfermedades poco investigadas. Pero, las mismas PPPs argumentan que sus recursos financieros no son suficientes y que otros mecanismos de mercado serán necesarios para que las vacunas o las medicinas alcancen a los necesitados. RBM es un ejemplo de la parsimonia de los donadores y las dificultades para alcanzar los objetivos (Yamey, 2001). Las PPPs no presentan ningún signo de sustentabilidad. En todos los casos las donaciones tienen plazos estipulados: 2, 3, 5 años. Esto levanta la duda de quién las financiará una vez que el donante se retire. Pero, también, la pregunta de si las instituciones públicas podrán hacerse cargo de la administración de la salud después que todo el proceso administrativo se acostumbró a un camino administrativo diferente.

9. También existe el problema de la trayectoria tecnológica. Las grandes farmacéuticas solo se interesan en el desarrollo de nuevas drogas y eventualmente de nuevas vacunas. Pero, tanto las drogas como las vacunas son altamente controvertibles. La resistencia a los antibióticos es en gran medida un resultado del excesivo uso de ellas, y las nuevas drogas de efecto más profundo y espectro de acción más amplio solo puede empeorar la situación. Se estima que el 75% del uso de los antibióticos tiene un valor terapéutico cuestionable (Wise, et al, 1998) y, dependiendo de las estimaciones, hasta un 50 % de las prescripciones de antibióticos en las comunidades son innecesarias (Viksveen, 2003). Por su parte, las corporaciones farmacéuticas reaccionan produciendo antibióticos mas fuertes y de espectro mas amplio —cephalosporins y fluoroquinolones—, con lo cual crean super-microbios cada vez mas fuertes (Wise, et al, 1998).

En 1992, 13 300 pacientes de hospitales murieron en los Estados Unidos por bacterias resistentes a las multidrogas (whyfiles). Hay cepas de microbios perjudiciales a la salud humana resistentes a prácticamente todos los antibióticos existentes.

Tampoco las vacunas están libres de controversias (Scheibner, 1993). Existen muchas dudas e incertidumbres, especialmente con las vacunas administradas a los niños. Muchas de las vacunas son cultivadas en tejidos de pollo, monos u otros animales. La capacidad de transferencia genética de los virus es grande y rápida, de manera que la vacuna puede estar introduciendo material genético de otras especies en los niños, entrando en conflicto con el sistema inmunológico y provocando cambios genéticos imprevisibles. Como la vacunación masiva es relativamente reciente, es posible que efectos generalizados no puedan ser apreciados hasta las siguientes generaciones. Excepto por la polio y la viruela, las enfermedades infecciosas en los Estados Unidos —y la mayoría de los países desarrollados— habían disminuido más del 90% antes de la vacunación masiva, y debido a mejoras en las condiciones sanitarias, de alimentación y de habitación (Dublin, 1948). El sistema de reporte de efectos adversos de las vacunas de los Estados Unidos —VAERS— registró 128 717 denuncias de reacciones adversas provocadas por vacunas en el decenio de 1991 a 2001. Actualmente uno de los casos de mayor disputa es el de la vacuna MMR (sarampión, paperas y rubéola). Desde fines de los setenta en que se introdujo en los Estados Unidos y posteriormente en Gran Bretaña esta vacuna ha estado asociada a problemas de autismo en los niños. Y, desde 1998 en delante una serie de artículos fueron publicados a favor y en contra de la vacuna, profesionales fueron presionados para abandonar sus cargos y diversos pleitos jurídicos instituidos (Ho, s/f).

Algunos pueden pensar que no existe otro camino que las PPPs para atacar los principales problemas de salud mundial. Esto no es cierto. Cuando las movilizaciones populares han presionado a los gobiernos para que se considere una orientación menos mercantil para combatir los principales retos en salud, el resultado ha sido más rápido, como en la producción de genéricos para el SIDA en Brasil, India, Tailandia o China. Brasil es un ejemplo elocuente. El primer caso de SIDA fue identificado en 1980. Para la segunda mitad de la década varias ONGs comenzaron a luchar por los derechos de los enfermos. Estos movimientos se articularon con otro movimiento en curso por una reforma sanitaria (Galvao, 2002). Antes de 1996, las invenciones y desarrollo de medicamentos no podían ser patentados en Brasil. En 1996, bajo presión de los Estados Unidos, y como resultado del surgimiento de la Organización Internacional del Comercio, el gobierno brasileño aprueba una ley de patentes para los productos farmacéuticos. En 2001 bajo presión de la sociedad civil y las organizaciones de enfermos quiebra el acuerdo internacional de patentes y libera la producción de medicamentos genéricos competitivos con los de marca importados para atender los enfermos de SIDA (Donnelly, 2001; Harrington, 2000). Brasil venía produciendo copias de drogas no patentadas desde 1998, y para 2001 consiguió producir la totalidad del componente del cóctel necesario para el tratamiento del SIDA. El resultado ha sido múltiple. Por un lado, el desarrollo de una capacidad nacional para producir algunas de las drogas que antes eran importadas, con la disminución de la dependencia tecnológica. Por otro, un fuerte descenso de los precios, tanto porque los genéricos son mas baratos (hasta 5 o 6 veces menos) que los importados, como porque transnacionales como la Merck acordaron, como resultado, bajar el precio de sus medicamentos en 65% y 59% (indinavir y efavirenz respectivamente). De 1996 a 2001 el tratamiento del SIDA disminuyó 73% en su costo, con tendencias decrecientes, según el Ministerio de Salud (Vakhovskiy, 2001). También porque la producción nacional significó una reducción del presupuesto necesario y economía de divisas. Luego, porque esa disminución de los precios permite ampliar la atención a más pacientes. Por último, porque Brasil puede comenzar a vender sus propios medicamentos a terceros países que no tengan leyes de patentes para el caso o emitan licencias compulsorias. En Brasil se dio todo lo contrario de lo que argumentan los defensores del libre mercado y de los derechos de propiedad intelectual: en lugar del régimen de patentes atraer capitales, desarrollar la industria nacional, abaratar los productos y atender mejor a la población, todo eso fue resultado de la quiebra de los acuerdos internacionales de patente (Bermudez et al, 2002). Este éxito debe contrastarse con el largo sufrimiento de África del Sur que buscó el camino de la negociación con las transnacionales farmacéuticas (Treatment Action Campaign).

Por supuesto que no es lo mismo replicar un medicamento que desarrollar uno nuevo. Pero, tampoco en esto las PPPs son la única alternativa. Las instituciones públicas tienen una larga experiencia en I&D en medicinas y vacunas, y muchos países del Tercer Mundo, como Brasil, China o India tienen extensa investigación en salud que puede ser direccionada a la satisfacción de las necesidades sociales. La colaboración entre los países menos desarrollados es una alternativa fructífera. Pero, ningún cambio fundamental será alcanzado sin una rápida reducción de las desigualdades mundiales. El aumento del nivel de vida de la población es una política de salud.

En la provincia de Henan, en China la malaria fue reducida en un 99% entre 1965 y 1990 como resultado de políticas de movilización social, apoyadas por fumigación, y redes mosquitero. En 1972 científicos chinos lograron aislar artemisinin, un producto derivado del árbol Thanh Hao tradicionalmente utilizado. Actualmente el producto es de amplio uso (OMS, 2000).

Viet Nam redujo las muertes por malaria en 97% entre 1992 y 1997, mediante una combinación de organización popular, redes mosquitero, insecticida y la fabricación de un medicamento también en base a artemisinin (OMS, s/f). Durante losprimeros años de este siglo la OMS ha realizado en colaboración con la PPP Roll Back Malaria diversos estudios que avalan la utilización del artemisinin como medicamento de combate a la malaria; y fue colocado en la lista de medicinas esenciales en 2002 (Times of India, 2003).

En la India, frente al grave problema de la tuberculosis resistente a las multidrogas, y ante la evidencia práctica de que la homeopatía resultaba una terapia efectiva, el gobierno organizó un equipo de alto nivel en 1996 para evaluar la eficiencia de la homeopatía y eventualmente considerarla como terapia en las políticas públicas de salud. A partir de 1998 tratamientos controlados comenzaron a ser realizados en el Hospital Nerhu Nagar de New Delhi (OMS, 2003).

En Gran Bretaña, en 2002, el Royal Homeopathic Hospital se convirtió en miembro del University College London Hospital, marcando un cambio decisivo en la actitud del establishment medico en relación a la homeopatía (Burcher, s/f). Y, durante el brote epidémico de aftosa entre los bi-ungulados el secretario de la Asociación Británica de Medicina Veterinariallamaba a la verificación con pruebas de la eficiencia del Borax en el tratamiento de la enfermedad, pero sin eco en las autoridades sanitarias del país (MAFF, 2001).2 Un ex director del London International College of Homeopathy reveló, en 2001, haber descubierto un medicamento que cura el AIDS. El medicamento esta siendo empleado en Etiopia al costo de 1 dólar (Chappell, 2002). Las autoridades de la salud pública mundial deberían dar inmediato seguimiento y verificar con pruebas su eficiencia.

Durante una de las epidemias más duras de dengue en Cuba, a principios de los años ochenta, la organización de la población fue el mecanismo más eficiente para su control, resultando ser una de las pocas historias exitosas en el control del Ae. Aegypti (Gubler; Clark, 1996).


Conclusiones

El resurgimiento de las enfermedades infecciosas a partir de las últimas dos décadas del siglo XX solo muestra la manifestación de un modo de vida que esta creando graves problemas en especial para las poblaciones más pobres. La concentración de la población en zonas urbanas crea situación propicia para el desarrollo de enfermedades infecciosas nuevas y el resurgimiento de las viejas. El transporte aéreo de pasajeros y mercancías acelera la expansión de estas enfermedades. La concentración de la riqueza y el aumento de la pobreza crean condiciones propicias para nuevas olas de infecciones. Pero, frente a este cuadro, ¿que alternativa adopta el sistema de salud publica mundial y de muchos países? La formación de asociaciones público-privado con las grandes empresas farmacéuticas transnacionales. Este es un camino claramente equivocado. Las empresas farmacéuticas tienen intereses diferentes a los de la salud pública. Además, la trayectoria tecnológica puede llevar a una catástrofe sin precedentes en pocas décadas.
Por el contrario, las únicas experiencias exitosas de control de enfermedades infecciosas han sido el aumento del nivel de vida y bienestar de la población y las campañas donde la población fue organizada y concientizada. Desde el punto de vista tecnológico existe abundante información y ejemplos de la posibilidad de mejorar radicalmente la salud de las personas sin necesidad de mas antibióticos y mas vacunas, sino desarrollando el conocimiento histórico de los pueblos e investigando en medicinas alternativas. Pero este camino es claramente censurado por los intereses comerciales de las transnacionales farmacéuticas.


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Notas

1. Una fuerte reticencia a realizar pruebas para una medicina que ya aparece en los libros de medicina veterinaria argentinos de principios del siglo XX como efectivos contra dicha enfermedad.

Sicko


Tan solo mirar el documental de Michael Moore, y que cada uno saque sus propias conclusiones. Estaremos cada vez mas cerca de esto? http://tu.tv/buscar/?BUSCADOR=Sicko

Healing Our Sicko Health Care System

There is a scene in Sicko — Michael Moore’s controversial new film about U.S. health care — that captures both the power and the limits of Moore’s cinematic polemic. A mother is speaking about her 18-month-old daughter, Mychelle, who became ill one evening with vomiting, diarrhea, and a high fever. At the nearest emergency room, Mychelle is treated by a physician who suspects, rightly, that she has a life-threatening bacterial infection. But rather than give her antibiotics, the doctor calls her insurer, whose physician-gatekeeper tells him that Mychelle is not covered at the hospital and must be taken to another facility. The doctor repeatedly says that Mychelle needs care, and he is repeatedly told that she must be transferred first. Finally, nearly 3 hours after arriving at the hospital, wracked by seizures, Mychelle is taken to the approved facility. She dies 15 minutes later.

As Mychelle’s mother, Dawnelle Keys, recounts this awful sequence of events, a swing hangs empty in the background. Even if we had not witnessed multiple tragedies already — a woman seriously injured in a car crash whose insurer denies payment because she doesn’t obtain “prior authorization” to visit the emergency room, an elderly couple who move into their daughter’s storage room because they cannot afford their medicine, an uninsured man forced to choose which of his two fingers to have reattached after an accident — we’d know how the story ends. And yet, when the moment comes, and Dawnelle Keys’s voice cracks as she describes losing her daughter, the effect is still devastating. We can’t but wonder how our rich, powerful country can let so many citizens face such unnecessary pain and loss. How could a government “of, by, and for the people” fail so miserably to protect the people from such vast and preventable tragedies?

We do not find the answer in Moore’s movie — and that is its great limitation. The golden age of documentary has demonstrated the medium’s clout. Along with Al Gore’s global-warming warning, An Inconvenient Truth, Sicko may well be remembered as our generation’s Silent Spring or The Jungle — propaganda, in the best sense of the word, that pricks our collective conscience about problems that are hidden in plain sight. The first half of Moore’s movie is ruthlessly effective. With little commentary, the film moves from one outrage to the next. With the exception of two people in opening vignettes, everyone featured in the film has insurance. But we learn that insurance is not always enough. Insurers erect obstacles to care, hassle patients and doctors, or just fail to provide sufficient protection to keep families out of financial trouble. No wonder insurance companies have decried the film. “Moore wants a government takeover,” Karen Ignagni, head of America’s Health Insurance Plans, recently blustered in USA Today. “To make his case, he relies on one-sided anecdotes — some dating back to the 1980s — that grossly distort the role of health insurance plans in providing access to care to more than 200 million people.”1

It is certainly true that Sicko is not a careful accounting of the pros and cons of the U.S. insurance system. But the basic truth of Moore’s indictment is undeniable. A recent survey by Consumer Reports found that nearly half of adults younger than 65 — most of them insured — say they are “somewhat” or “completely” unprepared to cope with a costly medical emergency in the coming year.2 A substantial share of the more than 1 million personal bankruptcies in the United States each year — perhaps as many as half — are due in part to medical costs and crises.3 In no other rich country are people even remotely as likely to report having trouble with paying medical bills or going without care because of the cost.4 These problems are long-standing — yes, “dating back to the 1980s” — and worsening. And they are largely due to our reliance on employment-based, voluntary private health insurance.

The question is why we let these problems fester and what we can do to address them. Here, perhaps inevitably, is where Moore’s indictment falls short. Mychelle Keys died in 1993 — the same year that President Bill Clinton went before Congress and declared, “This health care system of ours is badly broken, and it is time to fix it.” Moore takes us back to the Clinton reform saga. But he does not convincingly explain why President Clinton and First Lady Hillary Clinton — now, of course, the leading Democratic candidate for President — failed so miserably. To Moore, the answer is simple: health industry lobbyists and right-wing nut jobs. But the lobbyists that descended on Washington in 1993 were not the ultimate reason for the failure of the Clinton plan. And though conservative critics had a bigger impact, they, like the lobbyists, were swimming with a powerful tide at their backs — the public ambivalence, divided interests, and budgetary barriers created by our crazy quilt of health coverage.

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Michael Moore, in Sicko, Talking with a Physician from Britain’s National Health Service. From the Weinstein Company.

Moore wants to do away with it all. His “prescription for change,” available on the Sicko Web site, calls for giving every U.S. resident “free, universal health care for life,” abolishing “all health insurance companies,” and strictly regulating pharmaceutical companies “like a public utility.” Moore clearly does not think much of the health plans being offered by Democratic presidential candidates Barack Obama and John Edwards. The Sicko site directs us to a new vehicle for “netroots” organizing sponsored by Physicians for a National Health Program, www.sickocure.org, which warns, “Beware of Phony Universal Coverage: Many political candidates say they support `universal health care,’ but usually this just means making more Americans insurance company customers. Real universal coverage means evicting insurance companies and establishing a national health program instead.”

It is an appealing vision, in many ways. We could use more populism and less caution in our health care debate. But it is also unrealistic. The Clinton plan failed in part because it combined the ideals of Social Security with the instruments of Aetna — tightly managed private health plans in which people would be financially pressured to enroll. And yes, it also failed because of conservative and health industry attacks. Above all, however, it failed because it tried to remake a deeply entrenched framework of insurance on which millions have come to rely, often quite happily despite the costs and hassles. Sadly, most Americans — even the underinsured and soon-to-be-uninsured, the potentially uninsurable and the one-illness-from-bankrupt — can be frightened into believing that changing this entrenched and inadequate system means paying more for less. This is the legacy of an insurance structure that lulls many into believing they are secure when they are not, that hides vast costs in quiet deductions from workers’ pay, that leaves government paying the tab for the most vulnerable and the least well, and that so fragments the purchase of care that no one can bargain for lower prices or judge the value of what is being bought. This is the catch-22 of health care reform: it is the very failings of our insurance system that make dealing with those failings so devilishly hard.

To get around this catch-22, we will need populist anger but also political foresight. Moore heads abroad to show us that a single public insurer is the only hope. But one need not travel to Canada, the United Kingdom, or France (much less Cuba — Moore’s most dubious destination) to see the virtues of combining universality with public cost control. Medicare, our country’s most popular and successful public insurance plan, covers everyone older than 65 and people with disabilities — groups with great need for coverage and little ability to obtain it privately. Yet it has controlled expenses better than the private sector, spends little on administration, and allows patients to seek care from nearly every doctor and hospital. For some reason, Moore ignores Medicare. He talks about the post office, the fire department, public education — but not the one public program that most resembles the “free universal health care” he extols.

That’s too bad, because the Medicare model is the not-so-secret weapon in the campaign for affordable health care for all. Today, many advocates of national health insurance have wisely started calling for “Medicare for All” rather than their old rallying cry, “Single Payer.” But moving to a national insurance plan overnight, whatever the label, means threatening the private coverage on which so many Americans rely and requiring our cash-strapped government to raise the highly visible taxes necessary to fund a system now financed largely by the hidden drain on workers’ paychecks. We may be moving toward the day when we are ready to clear these hurdles in one leap, but we are not there yet.

For now, the best step may be to require employers either to provide their workers with good private coverage or to enroll them, at a modest cost, in a new public program modeled after Medicare. Workers enrolled in this new public framework could be asked to pay a modest premium on top of employers’ contributions, based on their income, and they could be allowed to enroll in qualified private plans — as people with Medicare coverage can today. No doubt many employers would seize the opportunity to obtain inexpensive coverage for their workers, which would give the new public insurance plan a large, diverse enrollment and a great deal of leverage to contain costs and improve care. But employers could also implement their own cost-control and quality-enhancement strategies, without having to bear the burden of uncompensated charity care for the uninsured and underinsured. This approach is easy to describe, its elements are familiar, and it will also almost certainly evolve toward increasingly broad public coverage over time. Employers today are rushing to shed or shred insurance. This strategy would ensure that their retreat results not in greater dislocation and insecurity but in increasing numbers of Americans gaining access to a national, Medicare-like plan that guarantees affordable, high-quality care.5

This blueprint for reform may not be as evocative as “evicting insurance companies and establishing a national health program instead.” But it does stand a real chance of becoming law. It will happen, however, only if Americans demand that their leaders finally do something and if health care reformers make the public a willing ally, rather than a wary opponent, of change. Moore’s exposure of the rot at the core of U.S. health insurance drives home the pressing need for action. But reform will not be easy, and it will require many midwives. At the close of Sicko, a quote from Alexis de Tocqueville appears: “The greatness of America lies not in being more enlightened than any other nation, but rather in her ability to repair her faults.” To this should be added another of de Tocqueville’s timeless observations: “The people reign over the American political world as does God over the universe. They are the cause and the end of all things.” Let it be so.


Source Information

Dr. Hacker is a professor of political science at Yale University, New Haven, CT, and a fellow at the New America Foundation, Washington, D.C.

An interview with Dr. Hacker may be heard at http://www.nejm.org.

References

  1. Ignagni K. Our system leads the world. USA Today. June 27, 2007. (Accessed August 2, 2007, at http://www.usatoday.com/news/opinion/2007-06-27-leading-health-care_N.htm.) 
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  5. Hacker JS. Health care for America: a proposal for guaranteed, affordable health care for all Americans building on Medicare and employment-based insurance. Briefing paper, Washington, DC: Economic Policy Institute, January 11, 2007. (Accessed August 2, 2007, at http://www.sharedprosperity.org/bp180.html.)

Medicare Won’t Pay Hospitals for Errors


WASHINGTON (AP) – It’s a new way to push for patient safety: Don’t pay hospitals when they commit certain errors. Medicare will start hitting hospitals where it hurts in October, and other insurers are hot on the trail.

That has the nation’s hospitals exploring innovative programs to prevent injury and infection: Hand-washing spies. Surgical sponges that sound an alarm if left in the body. Even a room sterilizer that promises to wipe out bacteria left lurking on bedrails.

“Money talks,” says Dr. Steven Gordon, infectious disease chief at the Cleveland Clinic Foundation. “Every hospital CFO, this gets their attention.”

And patients’ first sign that something is changing may involve lessening of a big indignity: Today, one in four hospitalized patients is outfitted with a urinary catheter. The tubes trigger more than half a million urinary tract infections a year, the most common hospital-caused infection.

Yet many patients don’t even need catheters – they’re an automatic precaution after certain surgeries – and many who do have them for days longer than necessary. Why? The University of Michigan reported the first national study of catheter practices last month, finding nearly half of hospitals don’t even keep track of who gets one. Fewer than one in 10 hospitals does a daily check to see if the catheter is still needed, a simple but proven infection-reducing system.

With those infections topping Medicare’s do-not-pay list, Gordon says hospitals already are beginning to get choosier about who needs catheters, and to yank them faster.

Even when a hospital makes a preventable error, it still can be reimbursed for the extra treatment that patient will now require. Some errors can add $10,000 to $100,000 to the cost of a patient’s stay.

Beginning Oct. 1, Medicare no longer will pay those extra-care costs for eight preventable hospital errors, including catheter-caused urinary tract infections, injuries from falls, and leaving objects in the body after surgery. Nor can hospitals bill the injured patient for those extra costs.

Next year, Medicare will add three more errors to the no-pay list; ventilator-caused pneumonia and drug-resistant staph infections are top candidates.

Medicare, which insures about 44 million elderly and disabled people, estimates the move will save the government about $190 million over five years.

It also sparked a movement: Private insurance giants like Aetna are moving to make hospitals absorb the cost of serious errors. Pennsylvania last month said it would follow Medicare’s example and stop Medicaid payments, too. The American Hospital Association is urging members to voluntarily quit billing for treatment of serious errors, and hospitals in a number of states, from Minnesota to Vermont, have announced they will.

Many hospitals already were trying to improve patient safety for a bigger reason – to prevent suffering and death – and a question is whether making them literally pay for mistakes will spur greater improvements. But some novel attempts are under way:

_A standard mop-and-bucket cleaning leaves bacteria in hospital rooms, especially on electronic equipment that janitors hesitate to touch. So the Wellmont Health System in Kingsport, Tenn., is testing a portable machine that sterilizes a closed room by spewing out vaporized hydrogen peroxide that reach into every nook and cranny.

STERIS Corp.’s VaproSure is proven to eliminate tough germs; it has long been used in sterile manufacturing facilities, and even helped clean buildings tainted in the 2001 anthrax attacks.

But doctors, nurses and others bring new germs into rooms every time they enter, raising the question of whether sterilizing between check-ins will really lead to fewer infections.

“There’s no question they can sterilize a room,” Wellmont chief executive Dr. Richard Salluzzo says of the $180,000 machines. “Has it prevented infection? We don’t have the answer to that yet.”

He hopes to have enough data to tell by year’s end.

_Nurses count surgical sponges to make sure they’re all out before a patient is sewn up, but every hospital occasionally misses some. In University of Michigan operating rooms, doctors are testing sponges tagged with bar code-like radiofrequency chips. Wave a wand and a beep sounds if a sponge is still in the wound. Or, nurses can drop used sponges into a “smart” bucket that counts how many are missing.

“We’ve had a long history in medicine of this problem continuing to occur no matter what kind of very careful steps we’ve devised,” says clinical affairs chief Dr. Darrell Campbell, a well-known patient safety specialist. “We want to get to zero.”

_In U-Michigan’s hospital halls, physician assistants are assigned to spy to tell if fellow workers wash hands both when entering and exiting patient rooms. Workers are better at remembering on the way in, but they don’t want to carry germs back to the nurses’ station or elevator buttons, either, Campbell notes. Some bugs can live on cool hospital surfaces for weeks.

There is some concern that the no-pay push could make hospitals try to hide certain errors, or just trade one problem for another. Pull a urinary catheter too soon, for example, and a fragile patient may fall going to the bathroom, says Michigan’s Campbell.

“I don’t know how much is really preventable,” adds the Cleveland Clinic’s Gordon. “We want to chase zero, but we’ll probably never get to zero.”

Lauran Neergaard covers health and medical issues for The Associated Press in Washington

Medicare Won't Pay Hospitals for Errors


WASHINGTON (AP) – It’s a new way to push for patient safety: Don’t pay hospitals when they commit certain errors. Medicare will start hitting hospitals where it hurts in October, and other insurers are hot on the trail.

That has the nation’s hospitals exploring innovative programs to prevent injury and infection: Hand-washing spies. Surgical sponges that sound an alarm if left in the body. Even a room sterilizer that promises to wipe out bacteria left lurking on bedrails.

“Money talks,” says Dr. Steven Gordon, infectious disease chief at the Cleveland Clinic Foundation. “Every hospital CFO, this gets their attention.”

And patients’ first sign that something is changing may involve lessening of a big indignity: Today, one in four hospitalized patients is outfitted with a urinary catheter. The tubes trigger more than half a million urinary tract infections a year, the most common hospital-caused infection.

Yet many patients don’t even need catheters – they’re an automatic precaution after certain surgeries – and many who do have them for days longer than necessary. Why? The University of Michigan reported the first national study of catheter practices last month, finding nearly half of hospitals don’t even keep track of who gets one. Fewer than one in 10 hospitals does a daily check to see if the catheter is still needed, a simple but proven infection-reducing system.

With those infections topping Medicare’s do-not-pay list, Gordon says hospitals already are beginning to get choosier about who needs catheters, and to yank them faster.

Even when a hospital makes a preventable error, it still can be reimbursed for the extra treatment that patient will now require. Some errors can add $10,000 to $100,000 to the cost of a patient’s stay.

Beginning Oct. 1, Medicare no longer will pay those extra-care costs for eight preventable hospital errors, including catheter-caused urinary tract infections, injuries from falls, and leaving objects in the body after surgery. Nor can hospitals bill the injured patient for those extra costs.

Next year, Medicare will add three more errors to the no-pay list; ventilator-caused pneumonia and drug-resistant staph infections are top candidates.

Medicare, which insures about 44 million elderly and disabled people, estimates the move will save the government about $190 million over five years.

It also sparked a movement: Private insurance giants like Aetna are moving to make hospitals absorb the cost of serious errors. Pennsylvania last month said it would follow Medicare’s example and stop Medicaid payments, too. The American Hospital Association is urging members to voluntarily quit billing for treatment of serious errors, and hospitals in a number of states, from Minnesota to Vermont, have announced they will.

Many hospitals already were trying to improve patient safety for a bigger reason – to prevent suffering and death – and a question is whether making them literally pay for mistakes will spur greater improvements. But some novel attempts are under way:

_A standard mop-and-bucket cleaning leaves bacteria in hospital rooms, especially on electronic equipment that janitors hesitate to touch. So the Wellmont Health System in Kingsport, Tenn., is testing a portable machine that sterilizes a closed room by spewing out vaporized hydrogen peroxide that reach into every nook and cranny.

STERIS Corp.’s VaproSure is proven to eliminate tough germs; it has long been used in sterile manufacturing facilities, and even helped clean buildings tainted in the 2001 anthrax attacks.

But doctors, nurses and others bring new germs into rooms every time they enter, raising the question of whether sterilizing between check-ins will really lead to fewer infections.

“There’s no question they can sterilize a room,” Wellmont chief executive Dr. Richard Salluzzo says of the $180,000 machines. “Has it prevented infection? We don’t have the answer to that yet.”

He hopes to have enough data to tell by year’s end.

_Nurses count surgical sponges to make sure they’re all out before a patient is sewn up, but every hospital occasionally misses some. In University of Michigan operating rooms, doctors are testing sponges tagged with bar code-like radiofrequency chips. Wave a wand and a beep sounds if a sponge is still in the wound. Or, nurses can drop used sponges into a “smart” bucket that counts how many are missing.

“We’ve had a long history in medicine of this problem continuing to occur no matter what kind of very careful steps we’ve devised,” says clinical affairs chief Dr. Darrell Campbell, a well-known patient safety specialist. “We want to get to zero.”

_In U-Michigan’s hospital halls, physician assistants are assigned to spy to tell if fellow workers wash hands both when entering and exiting patient rooms. Workers are better at remembering on the way in, but they don’t want to carry germs back to the nurses’ station or elevator buttons, either, Campbell notes. Some bugs can live on cool hospital surfaces for weeks.

There is some concern that the no-pay push could make hospitals try to hide certain errors, or just trade one problem for another. Pull a urinary catheter too soon, for example, and a fragile patient may fall going to the bathroom, says Michigan’s Campbell.

“I don’t know how much is really preventable,” adds the Cleveland Clinic’s Gordon. “We want to chase zero, but we’ll probably never get to zero.”

Lauran Neergaard covers health and medical issues for The Associated Press in Washington

El copago en actividades preventivas afecta a las clases más desfavorecidas


El estudio de Trivedi publicado en enero en el New England Journal of Medicine trata el tema del copago como mecanismo para la racionalización del uso de los servicios sanitarios.

En concreto analizó como el copago afecta al acceso a la mamografía en un grupo de mujeres (entre 65 y 69 años de edad).

Para ello uso enormes bases de datos (metodología cada vez más habitual) con datos entre 2001 y 2004. Se incluyeron 366.475 mujeres (550.082 observaciones individuales basadas en un estandar de calidad para mamografías denominado HEDIS), que se dividieron en dos grupos. El grupo con cobertura completa (es decir, que no tenían que pagar nada de su bolsillo para hacerse la mamografía o menos de 10 dólares que es aproximadamente el 10% del coste de una mamografía) y el grupo de copago (que tenía que pagar más de 10 dólares por hacerse una mamografía).

Ambos grupos eran similares en características excepto que las mujeres negras y aquellas que vivían en barrios más pobres abundaban más en los seguros que exigían “copago” que en USA suelen ser más baratos (usaron el código postal para estimar el nivel socioeconómico de las pacientes).

En el caso de sistemas con copago en 2004 el 69.3% de las mujeres de esa edad se realizó mamografía. En el caso de los sistemas sin copago el porcentaje era mayor (del 75.3%).

Hay que tener en cuenta que el porcentaje ideal sería del 100%, puesto que la mamografía es una prueba de cribado costo-efectiva a esa edad.

Algunos factores se relacionaron independientemente con la probabilidad de no acceder a la mamografía:

– El copago (-7.2% estimado)
– Vivir en barrios pobres (-3.9%)
– Nivel de estudios bajo (-4.8%) y medio (-2.5%)

Además, en el caso de los sistemas de copago, este no afecta igual a ricos (-5.4%) que a pobres (-8.4%), ni a las personas con estudios superiores (-4.6%) igual que a personas sin estudios (-12.3%), ni a los negros (-4.3%) que a los blancos (-7.8%).

Comentarios:

El sistema de copago es frecuentemente defendido por muchos (pacientes, médicos y políticos) como la solución a la saturación y abuso de los sistemas sanitarios.

A priori parece una buena solución y de hecho este estudio demuestra que efectivamente el copago disminuye el uso de los servicios sanitarios.

Pero lo cierto es que los sistemas de copago no afectan por igual a todas las personas. En este caso, como en muchos otros, nos encontramos ante uno de los principios fundacionales de la atención primaria: la ley de los cuidados inversos.

Descrita por primera vez por Hart, un médico rural de Gales en 1971 en el Lancet, la ley de los cuidados inversos dice que aquellas personas que más necesitan los servicios sanitarios son las que menos servicios sanitarios reciben. Una de las tareas de la atención primaria es revertir este principio en lo posible.

El copago empeora el fenómeno de los cuidados inversos puesto que afecta más a las clases bajas (económica y educacionalmente).

El editorial acompañante al artículo lo expresa de una forma clara. El sistema de copago tiene como premisa que los individuos (usuarios en vez de pacientes) son capaces de tomar decisiones racionales e informadas a la hora de consumir servicios sanitarios.

La existencia de esta premisa (que el comprador toma decisiones racionales e informadas en busca de su máximo beneficio) es la base de todo sistema de libre mercado.

Por desgracia en el caso de los servicios sanitarios, y especialmente en el caso de actividades preventivas esta premisa no se cumple.

Aunque la mamografía es una prueba que es claramente beneficiosa y costo-efectiva y pese a que las mujeres están claramente informadas sobre sus beneficios y utilidad, la introducción del copago disminuye el uso de las mamografías, y lo que es más importante, lo hace más en las mujeres pobres y sin estudios.

Fuente: Caminito del MIR. 

Does Preventive Care Save Money? Health Economics and the Presidential Candidates


With health care once again a leading issue in a presidential race, candidates have offered plans for controlling spiraling costs while enhancing the quality of care. A popular component of such plans involves greater promotion of preventive health measures. The first element in Hillary Clinton’s plan is to “focus on prevention: wellness not sickness.” John Edwards has stated that “study after study shows that primary and preventive care greatly reduces future health care costs, as well as increasing patients’ health.” Mike Huckabee has said that a focus on prevention “would save countless lives, pain and suffering by the victims of chronic conditions, and billions of dollars.” Barack Obama has argued that “too little is spent on prevention and public health.” Indeed, some evidence does suggest that there are opportunities to save money and improve health through prevention. Preventable causes of death, such as tobacco smoking, poor diet and physical inactivity, and misuse of alcohol have been estimated to be responsible for 900,000 deaths annually — nearly 40% of total yearly mortality in the United States.1 Moreover, some of the measures identified by the U.S. Preventive Services Task Force, such as counseling adults to quit smoking, screening for colorectal cancer, and providing influenza vaccination, reduce mortality either at low cost or at a cost savings.2

Sweeping statements about the cost-saving potential of prevention, however, are overreaching. Studies have concluded that preventing illness can in some cases save money but in other cases can add to health care costs.3 For example, screening costs will exceed the savings from avoided treatment in cases in which only a very small fraction of the population would have become ill in the absence of preventive measures. Preventive measures that do not save money may or may not represent cost-effective care (i.e., good value for the resources expended). Whether any preventive measure saves money or is a reasonable investment despite adding to costs depends entirely on the particular intervention and the specific population in question. For example, drugs used to treat high cholesterol yield much greater value for the money if the targeted population is at high risk for coronary heart disease, and the efficiency of cancer screening can depend heavily on both the frequency of the screening and the level of cancer risk in the screened population.4

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Market-Based Failure — A Second Opinion on U.S. Health Care Costs


U.S. health care expenditures rose 6.7% in 2006, the government recently reported. According to the Centers for Medicare and Medicaid Services, total health care expenditures exceeded $2.1 trillion, or more than $7,000 for every American man, woman, and child.1 Medicare costs jumped a record 18.7%, driven by the new privatized drug benefit. Total health care spending, now amounting to 16% of the gross domestic product, is projected to reach 20% in just 7 years. Relentless medical inflation has been attributed to many factors — the aging population, the proliferation of new technologies, poor diet and lack of exercise, the tendency of supply (physicians, hospitals, tests, pharmaceuticals, medical devices, and novel treatments) to generate its own demand, excessive litigation and defensive medicine, and tax-favored insurance coverage.

Here is a second opinion. Changing demographics and medical technology pose a cost challenge for every nation’s system, but ours is the outlier. The extreme failure of the United States to contain medical costs results primarily from our unique, pervasive commercialization. The dominance of for-profit insurance and pharmaceutical companies, a new wave of investor-owned specialty hospitals, and profit-maximizing behavior even by nonprofit players raise costs and distort resource allocation. Profits, billing, marketing, and the gratuitous costs of private bureaucracies siphon off $400 billion to $500 billion of the $2.1 trillion spent, but the more serious and less appreciated syndrome is the set of perverse incentives produced by commercial dominance of the system.

Markets are said to optimize efficiencies. But despite widespread belief that competition is the key to cost containment, medicine — with its third-party payers and its partly social mission — does not lend itself to market discipline. Why not?

The private insurance system’s main techniques for holding down costs are practicing risk selection, limiting the services covered, constraining payments to providers, and shifting costs to patients. But given the system’s fragmentation and perverse incentives, much cost-effective care is squeezed out, resources are increasingly allocated in response to profit opportunities rather than medical need, many attainable efficiencies are not achieved, unnecessary medical care is provided for profit, administrative expenses are high, and enormous sums are squandered in efforts to game the system. The result is a blend of overtreatment and undertreatment — and escalating costs. Researchers calculate that between one fifth and one third of medical outlays do nothing to improve health.

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Medicare Says It Won’t Cover Hospital Errors


New York Times: 19/Ago/2007

WASHINGTON, Aug. 18 — In a significant policy change, Bush administration officials say that Medicare will no longer pay the extra costs of treating preventable errors, injuries and infections that occur in hospitals, a move they say could save lives and millions of dollars.
Private insurers are considering similar changes, which they said could multiply the savings and benefits for patients.
Under the new rules, to be published next week, Medicare will not pay hospitals for the costs of treating certain “conditions that could reasonably have been prevented.”
Among the conditions that will be affected are bedsores, or pressure ulcers; injuries caused by falls; and infections resulting from the prolonged use of catheters in blood vessels or the bladder.
In addition, Medicare says it will not pay for the treatment of “serious preventable events” like leaving a sponge or other object in a patient during surgery and providing a patient with incompatible blood or blood products.
“If a patient goes into the hospital with pneumonia, we don’t want them to leave with a broken arm,” said Herb B. Kuhn, acting deputy administrator of the Centers for Medicare and Medicaid Services.
The new policy — one of several federal initiatives to improve care purchased by Medicare, at a cost of more than $400 billion a year — is sending ripples through the health industry.
It also raises the possibility of changes in medical practice as doctors hew more closely to clinical guidelines and hospitals perform more tests to assess the condition of patients at the time of admission.
Hospital executives worry that they will have to absorb the costs of these extra tests because Medicare generally pays a flat amount for each case.
The Centers for Disease Control and Prevention estimates that patients develop 1.7 million infections in hospitals each year, and it says those infections cause or contribute to the death of 99,000 people a year — about 270 a day.
Intravenous catheters are widely used to provide hospital patients with medications, nutrition and fluids, but complications are relatively common.
One state, Michigan, has had spectacular success with systematic efforts to reduce infection rates in intensive care units.
Susan M. Pisano, a spokeswoman for America’s Health Insurance Plans, a trade group, said, “Private insurers will take a close look at what Medicare is doing, with an eye to adopting similar policies.”
Consumer groups welcomed the change. And while hospital executives endorsed the goal of patient safety, they said the policy would require them to collect large amounts of data they did not now have.
Lisa A. McGiffert, a health policy analyst at Consumers Union, hailed the rules.
“Hundreds of thousands of people suffer needlessly from preventable hospital infections and medical errors every year,” Ms. McGiffert said. “Medicare is using its clout to improve care and keep patients safe. It’s forcing hospitals to face this problem in a way they never have before.”
Christine K. Cahill, a registered nurse who used to inspect hospitals for the California Department of Public Health, said: “This is a great start. Infection-control specialists have been screaming for 20 years that federal and state officials should pay more attention to this problem because hospital infections hurt patients and cost money.”
The Bush administration estimates the new policy will save Medicare $20 million a year. But other experts say the savings could be substantially greater.
Nancy E. Foster, a vice president of the American Hospital Association, agreed that doctors and hospitals knew how to prevent the transfusion of incompatible blood products and should not be paid more if they accidentally left objects in patients during surgery.
But Ms. Foster said that some of the conditions cited by Medicare officials were not entirely preventable. Commenting on the proposed rules in June, the American Hospital Association said, “Certain patients, including those at the end of life, may be exceptionally prone to developing pressure ulcers, despite receiving appropriate care.”
In most states, Ms. Foster said, hospital records do not show whether a particular condition developed before or after a patient entered the hospital. Under the new rules, she said, hospitals will have to perform more laboratory tests to determine, for example, if patients have urinary tract infections at the time of admission.
Dr. Tammy S. Lundstrom, the chief medical officer at Providence Hospital in Southfield, Mich., said, “The rules could encourage unnecessary testing by hospitals eager to show that infections were already present at the time of admission and did not develop in the hospital.” Moreover, she said, “Serious, costly infections can occur even when doctors and nurses take all the recommended precautions.”
The rules, first reported in The Star-Ledger of Newark, carry out a directive from Congress included in a 2006 law. When they were proposed in May, consumer advocates said they feared that some hospitals might charge patients for costs that Medicare refused to pay.
But that is forbidden. “The hospital cannot bill the beneficiary for any charges associated with the hospital-acquired complication,” the final rules say.
Eileen O’Neill-Pardo of Everett, Wash., said her experience showed the need for the rules. Her 82-year-old mother, Margaret M. O’Neill, died of an infection that developed during intestinal surgery at a Seattle hospital in 2004.
“The operation — to remove scar tissue — was successful, but the patient died,” Ms. O’Neill-Pardo said. “The hospital staff did not take steps to control the infection, which took over her body. My mother died less than a week after the operation.”
Michigan hospitals have been extremely successful in reducing bloodstream infections related to such catheters, researchers reported recently in The New England Journal of Medicine. The hospitals did not use expensive new technology, but systematically followed well-established infection-control practices, like covering doctors and patients from head to toe with sterile gowns and sheets while the catheters were inserted.
Hospital executives said these techniques had saved 1,700 lives and $246 million by reducing infection rates in intensive care units since 2004.
Some of the complications for which Medicare will not pay, under the new policy, are caused by common strains of staphylococcus bacteria. Other life-threatening staphylococcal infections may be added to the list in the future, Medicare officials said.
Dr. Kenneth W. Kizer, an expert on patient safety who was the top health official at the Department of Veterans Affairs from 1994 to 1999, said: “I applaud the intent of the new Medicare rules, but I worry that hospitals will figure out ways to get around them. The new policy should be part of a larger initiative to require the reporting of health care events that everyone agrees should never happen. Any such effort must include a mechanism to make sure hospitals comply.”

Documento: Health for All Now, Revive Alma Ata


Estimados colegas,

Estamos divulgando el documentoHealth for All Now, Revive Alma Ata producido por el People’s Health Movement.

“This collection of statements, reflections and papers is released for use by People’s Health Movement members, friends and enthusiasts all over the World to initiate a celebration for the Alma Ata Declaration anniversary particularly around 6-12th September 2003. The Declaration is particularly significant to the People’s Health Movement because the People’s Health Assembly at Gonoshasthya Kendra – Savar in Bangladesh on 8th December 2000, endorsed the principles and practice of universal, comprehensive Primary Health Care as outline in the Alma Ata Declaration. Celebrating the Alma Ata Anniversary is therefore symbolic endorsement of both these consensus documents and an opportunity to express solidarity with the Health for All Now campaign of the Global People’s Health Movement”.

Nuestra divulgación del mes puede ser consultada en nuestra página Web:

http://www.ensp.fiocruz.br/parcerias/redsalud/

Atentamente, Secretaria Ejecutiva                                                                                                               

Red de Investigación en Sistemas y Servicios de Salud en el Cono Sur

E-mail: redsalud@procc.fiocruz.br

Elecciones en EEUU y resurgimientos de reforma de su sistema de salud


Comprehensive health care reform disappeared from the national agenda after the Clinton administration failed to enact universal coverage in 1993 and 1994. Instead, Congress adopted incremental measures that enjoyed bipartisan support, including the State Children’s Health Insurance Program (SCHIP) and the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). The retreat from comprehensive reform reflected, in part, the calculus that ambitious plans were too controversial and too hazardous to their sponsors’ political health to attempt. But that political calculus is changing. Health care ranks as the top domestic issue in opinion polls, and talk of major reform is back in vogue as the 2008 election approaches. Democratic and Republican voters have contrasting views on health care reform (see graph), so not surprisingly, the issue is playing out very differently in the parties’ presidential primaries. The leading Democratic candidates have all released comprehensive, detailed plans. Former Senator John Edwards (NC) was first out of the gate with a plan, and Senators Barack Obama (IL) and Hillary Clinton (NY) subsequently unveiled their own proposals. The plans are remarkably similar. All three aim to cover all or nearly all uninsured Americans, to build on the current mixed system of private and public insurance, and to avoid making any changes that would unsettle people who are currently insured.

Figure 1

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Res non verba


Venimos leyendo de un tiempo a esta parte distintas versiones sobre lo que sera el futuro plan de salud de los argentinos. Pero más allá de nuestros desos o intereses, hay una realidad cual es que la misma queda supeditada al financiamiento existente. Estimaciones de la Superintendencia de Servicios de Salud (Obras Sociales Nacionales), afirman que se manejara un presupuesto para nada despreciable de unos 7 mil millones de pesos. Veamos entonces, con atencion, lo que el presupuesto asigna a distintos programas del ambito publico (del cual todos los argentinos somos beneficiarios o maldecidos, según quien lo diga), y los numeros hablan por si solo, el presupuesto total no llega a la mitad. Y quizas alguien me ayude, pero en la pagina 80 de este documento habla de 37 millones de pesos destinados a medicos de atencion primaria, para todo el año, o sea, menos de 1 peso por año por habitante? Estoy leyendo mal? Me perdi algo en el camino?

No se cual es el plan de salud, no se que son los incentivos que tanto se habla, no se que quieren decir cuando dicen fortalecer el sistema publico y produccion de medicamentos, y la industria se regocija (estaran contentos con la produccion publica de medicamentos?). Pues bien. Una copia de la politica presupuestaria para el ministerio de Salud, pero que sale del Ministerio de Economia. Obviamente estas cuestiones se consensuan, al menos en el discurso, con el Ministerio de Salud y con Jefatura de Gabinete…….si alguien tiene tiempo, y sabe leer numeros, son todos suyos, y espero haberme equivocado en muchas de las conclusiones que saque al leerlo (no es recomendable hacerlo durante la noche, es francamente aburrido, o peor aún, si lo entendemos puede llegar a espantarnos y dejarnos con insomnio). Ahi va: http://www.mecon.gov.ar/onp/html/presutexto/proy2008/jurent/pdf/P08J80.pdf

Medicos y habitantes


Fuente: Primum Non Nocere

Mientras discutimos la cantidad de personas que debiera tener cada medico, otro dato mas interesante y relevante me parece que es necesario tener en cuenta. Nos preocupamos por la calidad de nuestra atencion, y eso es valorable, pero no es acaso nuestra especialidad una que no intenta reformar al sistema sino revolucionarlo?
Si es asi, entonces no solo importa la cantidad de habitantes por medico, sino tambien ver la cantidad de medicos por habitantes, con lo cual veremos la disparidad y las diferencias que existe en muchos lugares para acceder a un medico.
En un analisis mas profundos, quizas hasta pudieramos ver que en muchos lugares esta misma relacion no asegura que a mayor oferta medica mas salud, como asi tambien que a menor numero de pacientes mayor calidad.
Quizas este mapa ayude a ver lo que pasa en el mundo:

Colaboracion Cochrane: pago por incentivos


Pagos por objetivos en la atención primaria: efectos sobre la práctica profesional y sobre los resultados de la atención de salud (Revisión Cochrane traducida)

Giuffrida A, Gosden T, Forland F, Kristiansen I, Sergison M, Leese B, Pedersen L, Sutton M      

 

Fecha de la modificación significativa más reciente: 2 de setiembre de 1999. Las revisiones Cochrane se revisan regularmente y se actualizan si es necesario.

RESUMEN

Antecedentes:

El método por el cual se paga a los médicos puede afectar su práctica profesional. Aunque los sistemas de pago pueden ser usados para alcanzar los objetivos de la política ( p. ej. mejorar la calidad de la atención, la limitación de los costos y el reclutamiento de personal para las áreas con bajos servicios), se conoce poco acerca de los efectos de diferentes sistemas de pago para alcanzar esos objetivos. Los pagos por objetivos son un sistema de pagos que remuneran a los profesionales solamente si ellos ofrecen un mínimo nivel de asistencia.

Objectivos:

Evaluar el impacto de los pagos por objetivos sobre la práctica profesional de los médicos de la atención primaria (MAPs) y sobre los resultados en los cuidados de salud.

Estrategia de búsqueda:

Realizamos la búsqueda en el registro especializado del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group), el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register); MEDLINE (1966 a octubre 1997); BIDS EMBASE (1980 a octubre 1997; BIDS ISI (1981 a octubre 1997); EconLit (1969 a octubre 1997); HealthStar (1975 a octubre 1997); Helmis (1984 a octubre 1997); en series de trabajos de discusión sobre economía de la salud de las Universidades de York, Aberdeen, Sheffield, Bristol, Brunel, y McMaster; el Instituto Sueco de Economía de la Salud; la corporación RAND y las listas de referencias de los artículos.

Criterios de selección:

Ensayos aleatorios, estudios controlados del tipo antes y después y series de análisis de intervenciones de series temporales interrumpidas, que comparen el impacto de pagos por objetivos a los profesionales de la atención primaria, con métodos alternativos de pago sobre los resultados de los pacientes, la utilización de los servicios de salud, los costos de la atención, la equidad de la atención y la satisfacción de los MAPs con el ambiente de trabajo.

Recopilación y análisis de datos:

Dos revisores independientemente extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los estudios.

Resultados principales:

Fueron incluidos dos estudios que recogían 149 prácticas. El uso de pagos por objetivos en la remuneración de los MAPs estuvo asociado con un aumento en las tasas de inmunización, pero sólo fue estadísticamente significativo en uno de los dos estudios.

Conclusiones de los revisores:

Las pruebas de los estudios identificados en esta revisión no cuentan con suficiente calidad o potencia, para brindar una respuesta clara a la pregunta de si la remuneración en los pagos por objetivos ofrece un método para mejorar la atención primaria de salud. Los esfuerzos adicionales deben dirigirse a evaluar los cambios en los sistemas de remuneración de los médicos. Aunque diseñar un ensayo aleatorio controlado para evaluar el impacto de tales sistemas de pagos no sería difícil, si sería políticamente difícil conducirlos.

Esta revisión debería citarse como: Giuffrida A, Gosden T, Forland F, Kristiansen I, Sergison M, Leese B, Pedersen L, Sutton M. Pagos por objetivos en la atención primaria: efectos sobre la práctica profesional y sobre los resultados de la atención de salud (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).