Riesgo de trombosis tras un traumatismo menor


van Stralen KJ, Rosendaal FR, Doggen CJM. Minor Injuries as a Risk Factor for Venous Thrombosis. Arch Intern Med 2007; 168: 21-26.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

Los traumatismos inmportantes son un factor de riesgo para la trombosis venosa profunda (TVP), pero se desconoce si los traumatismos menos importantes también aumentan el riesgo de padecerla.

Objetivo

Estimar el riesgo de presentar una TVP tras un traumatismo menor, investigar las características de los traumatismos que incrementan más este riesgo, estimar el riesgo relativo de TVP de diferentes traumatismos menores e identificar los pacientes que presentan un mayor riesgo de padecerla.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de casos y controles

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar a todos los pacientes de 18-70 años atendidos durante 5 años en 6 consultas de control de anticoagulación que atienden a áreas de población bien definidas por un primer episodio de tromboembolismo (TVP o tromboembolismo pulmonar [TEP]). Se excluyó a los pacientes con una expectativa de vida baja. Como controles se eligieron a las parejas de los pacientes y a personas seleccionadas aleatoriamente de la guía telefónica.Como fecha índice se utilizó la fecha del accidente vascular para los casos y la fecha de su inclusión en el estudio para los controles. Se excluyeron de este análisis a los casos (y sus controles) que habían sufrido una intervención quirúrgica, una inmovilización, una hospitalización o reposo en cama durante ≥4 días o que estaban diagnosticados de una neoplasia.

A todos los participantes se les pasó un cuestionario en el que se les interrogaba sobre las intervenciones quirúrgicas, traumatismos, inmovilizaciones con yeso u otros sistemas, altura y peso. En el mismo se les interrogaba sobre las características del último traumatismo que habían sufrido entre la fecha índice y 3 meses antes. A los casos y los controles de la mitad del periodo se les pidió un análisis de sangre para detectar coagulopatías y a los de la otra mitad se les tomó una muestra bucal para análsis del ADN.

Resultados

Se incluyeron en este análisis 2.471 casos y 3.543 controles. La edad media de los participantes era de 43 años y un 53% eran mujeres.Un 31% habían sufrido un TEP, un 59% una TVP y un 10%, ambos eventos.

Habían presentado un traumatismo menor en los 3 meses anteriores a la fecha índice el 11,7% de los casos frente al 4% de los controles, lo que supone una odds ratio de 3,0 (IC95% 2,4 a 2,6). La OR apenas varió cuando se ajustó el análisis por edad, sexo, actividad física e IMC. Las OR también fueron similares independientemente de la edad y el sexo de los individuos.

Los traumatismos menores fueron más frecuentes en los casos en las 4 semanas inmediatamente anteriores a la fecha índice (fig. 1).

El riesgo de trombosis fue superior si el traumatismo fue en la pierna (tabla 1).

  OR (IC95%)
Pierna 5,1 (3,9 a 6,7)
Brazo 0,8 (0,5 a 1,4)
Tronco 0,9 (0,5 a 1,9)
Cabeza 0,3 (0 a 2,4)
Desconocida 3,0 (1,1 a 8,3)

Diferentes tipos de traumatismo se asociaron a un mayor riesgo de TVP (tabla 2). En los pacientes con un traumatismo en la pierna también tenían un mayor riesgo de presentar una TVP del gemelo. Los pacientes que tenían antecedentes familiares de TVP, la OR de trombosis tras un traumatismo en la pierna comparado con una persona sin esos antecedentes familiares ni de traumatismo era de 12,0 (IC95% 5,9-24,7). Para los pacientes con una mutación en el factor V de Leiden el riesgo relativo calculado era de 30.

  OR (IC95%)
Rotura muscular o de ligamentos 10,9 (5,6 a 21,3)
Contusión 2,0 (0,5 a 7,6)
Distensión 3,1 (2,1 a 4,6)
Múltiples tipos 9,9 (3,3 a 29,6)
Otros 6,9 (3,1 a 15,0)
Desconocido 4,6 (2,2 a 9,8)

Conclusiones

Los autores concluyen que los traumatismos menores en las piernas son un factor de riesgo de TVP y que, dada la frecuencia de éstos, pueden ser responsables de un porcentaje significativo de los casos.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por la Netherlands Heart Foundation, la Dutch Cancer Foundation, y la Netherlands Organisation for Scientific Research.

Comentario

La TVP tiene una incidencia anual en los países desarrollados de aproximadamente un 1 por 1.000. Este cuadro es importante, además de por sus manifestaciones locales, porque aumenta el riesgo de TEP y porque a largo plazo puede provocar un síndrome postflebítico. En las últimas décadas se ha avanzado mucho en el conocimiento de los factores de riesgo de la TVP. Hace más de un siglo Wirchow propuso que la trombosis se ocasionaba por tres tipos de fenómenos: el estasis sanguíneo, los cambios en la pared vascular y los cambios en la composición de la sangre. Los factores más conocidos hasta el momento se relacionan con el primero y el tercero de estos grupos (fracturas, cirugía, embarazo, puerperio, cáncer, otros estados de hipercoagulabilidad, etc.). Sin embargo, se ha prestado menos atención a los factores derivados de la pared vascular.

Los resultados de este estudio orientan hacia que la lesión de la pared vascular puede jugar un papel importante. Así, en este estudio se ha evidenciado un incremento del riesgo de trombosis del triple tras un traumatismo menor en la pierna, que es superior sobre todo en las 4 primeras semanas. El hecho de que se trate de un estudio de casos y controles plantea la posibilidad de que pueda haberse dado un sesgo de recuerdo preferencial entre los casos y los controles, de forma que los casos podrían estar más predispuestos a relacionar un traumatismo previo con el cuadro clínico. El hecho de que se haya detectado una asociación similar tanto en la TVP como en el TEP hace menos probable esta posibilidad, pero no se puede descartar. En cualquier caso, parece que la asociación se de fundamentalmente con los traumatismos de las piernas, lo que hace pensar que la trombosis se debe a un mecanismo local más que a un estado de hipercoagulabilidad. A partir de los resultados de este estudio puede calcularse que un 8% de las TVP podrían deberese a traumatismos menores.

La observación de que los traumatismos sufridos 2 semanas antes tengan un mayor riesgo de TVP que los sufridos en la semana inmediatamente anterior podría explicarse porque los síntomas de la TVP se hayan podido confundir inicialmente con los del traumatismo.El riesgo de trombosis era muy superior en las personas portadoras de mutaciones que provocan una situación permanente de hipercoagulabilidad. Se precisan estudios de intervención para demostrar si estas personas podrían beneficiarse de tandas más o menos cortas de heparina para prevenir una trombosis.

Bibliografía

  1. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ III. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case control study. Arch Intern Med 2000; 160: 809-815.  R   TC   PDF
  2. Rosendaal FR. Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet 1999; 353: 1167-1173.  R   TC (s)   PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Manejo de la tromboembolia venosa: revisión sistemática para elaborar una guía de práctica clínica


 
Segal JB, Streiff MB, Hoffman LV, Thornton K, Bass EB
Management of venous thromboembolism: a systematic review for a practice guideline
Ann Intern Med 2007; 146: 211-222.
PREGUNTA CLÍNICA ¿Cuáles son las evidencias clínicas actuales en el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV)?
ANTECEDENTES

Se calcula que la incidencia de ETV (incluyendo trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar) es de 7/10.000 personas/año en la población general (1), y se calcula que se produce al menos una recidiva en el 20% de las personas en los primeros 5 años tras el episodio inicial, aunque este porcentaje varía según la presencia de distintos factores de riesgo (traumatismos, inmovilidad, cirugía, neoplasias, estados protrombóticos diversos) (2,3).
POBLACIÓN ESTUDIADA Y ÁMBITO DE ESTUDIO

Se realizó una búsqueda bibliográfica de ensayos clínicos randomizados, revisiones sistemáticas de estudios y de estudios observacionales, todos ellos en lengua inglesa, que planteaban alguna de las cuestiones relevantes en el manejo de la enfermedad tromboembólica reflejadas en la tabla siguiente.

Cuestiones actuales de interés en el tratamiento de la enfermedad troemboembólica venosa (ETV)

  • 1. ¿En el tratamiento inicial de la ETV es más segura o eficaz la heparina que las heparinas de bajo peso molecular (HBPM)?
  • 2. ¿El tratamiento de la ETV en pacientes no hospitalizados es tan seguro y efectivo como el de los pacientes hospitalizados?
  • 3. ¿El tratamiento con HBPM es coste-efectivo si lo comparamos con la heparina?
  • 4. ¿Reduce la trombólisis por catéter directo las recurrencias e incidencia del síndrome postflebítico?
  • 5. ¿Reduce el empleo de medias compresivas la incidencia del síndrome postflebítico?
  • 6. ¿Reduce el empleo de filtros en vena cava la incidencia de tromboembolia pulmonar y la recurrencia de trombosis venosa profunda?
  • 7. ¿Cuál es la duración óptima del tratamiento con anticoagulantes antagonistas de la vitamina K en la ETV?
  • 8. ¿Existen evidencias que favorezcan el empleo de HBPM en vez de los anticoagulantes antagonistas de la vitamina K?
  • 9. ¿Cuál es el mejor tratamiento en la mujer embarazada afecta de ETV?

DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ

Como bases de datos para la búsqueda se emplearon Medline, Micromedex, el Cochrane Controlled Trials Register y la Cochrane Database of Systematic Reviews, en búsqueda de estudios realizados desde la década de 1950 hasta junio de 2006. La búsqueda fue realizada por un primer investigador. Un segundo investigador hacía una segunda valoración de los estudios incluidos para terminar de verificar su adecuación a la revisión sistemática, evaluando la calidad del estudio y los datos recogidos mediante instrumentos validados a tal efecto.

La revisión incluyó finalmente 101 artículos.
EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS

Resultados obtenidos en relación con las preguntas planteadas en la tabla anterior.
RESULTADOS PRINCIPALES

  • Existe amplia evidencia de que las HBPM son superiores a la heparina no fraccionada en el tratamiento de la ETV, sobre todo en relación con la reducción de la mortalidad y las complicaciones hemorrágicas graves en las fases iniciales de la terapia.
  • El tratamiento de los pacientes a nivel extrahospitalario era al menos tan seguro como en el hospitalario, siempre y cuando los pacientes ambulatorios tuvieran apoyo adecuado. No existen estudios de calidad al respecto cuando se trata sólo de valorar los casos de tromboembolismo pulmonar y no la ETV en conjunto.
  • Tanto en pacientes ambulatorios como en hospitalizados, el empleo de HBPM mostró ser cuanto menos tan coste-efectivo como la heparina no fraccionada.
  • La revisión sugiere que el empleo de trombólisis directa mediante catéter puede ser de gran efectividad en pacientes convenientemente escogidos, tras una adecuada valoración del riesgo-beneficio. Esta evidencia sólo es moderada.
  • La evidencia de la eficacia del empleo temprano de medias de compresión para reducir el síndrome postrombótico es moderada-alta.
  • El empleo de filtros en la vena cava para la prevención del embolismo pulmonar tiene una eficacia modesta y existen pocas evidencias científicas que permitan recomendar su utilización.
  • La duración mínima aconsejable del tratamiento convencional con anticoagulantes tras una ETV sin factor de riesgo previo asociado (traumatismo previo, inmovilidad, cirugía, neoplasia) es de 12 meses. Sin embargo, aquellos pacientes con factores de riesgo transitorios reconocidos, se benefician poco con la prolongación del tratamiento anticoagulante más allá de 3 meses.
  • Existen evidencias que favorecen el empleo de HBPM frente a los anticoagulantes. Estas evidencias son mayores en pacientes con cáncer.
  • Apenas existen evidencias firmes en relación con el tratamiento de ETV en embarazadas.

CONFLICTOS DE INTERÉS

Algunos autores han sido consultores de laboratorios médicos (Sanofi-Aventis, GlaxoSmithKline).
RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA

Conclusión

La magnitud de la evidencia que tienen las respuestas obtenidas tras la revisión y que se han descrito con anterioridad es variable según las cuestiones planteadas, pero en general puede considerarse que es significativa en buena parte de los casos.

Comentarios

Dada la elevada incidencia y prevalencia del problema de la ETV y su importante morbimortalidad asociada, conviene hacer frecuentes revisiones y actualizaciones sobre su tratamiento. La incidencia de tromboembolismo pulmonar (TEP) se calcula en 2,3/10.000 personas/año en la población general, con alta mortalidad. Otra alteración, por la que se generan frecuentes visitas en nuestras consultas de atención primaria y también relacionada con la ETV es el síndrome postflebítico, con sus síntomas de dolor, edema y limitación funcional, sobre todo en extremidades inferiores.
BIBLIOGRAFÍA

1. Fowkes FJ, Price JF, Fowkes FG. Incidence of diagnosed deep vein thrombosis in the general population: systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003;25:1-5.

2. Hansson PO, Sörbo J, Eriksson H. Recurrent venous thromboembolism after deep vein thrombosis: incidence and risk factors. Arch Intern Med. 2000;160:769-74.

3. Heit JA, Mohr DN, Silverstein MD, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ 3rd. Predictors of recurrence after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based cohort study. Arch Intern Med. 2000;160:761-8.

4. Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ, Hosmer DW, Patwardhan NA, Jovanovic B, et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study. Arch Intern Med. 1991;151:933-8.

5. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ 3rd. Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based, cohort study. Arch Intern Med. 1999;159:445-53.

Revisado por Juan José Antón Alvarez. Médico de familia. dBàsica de Salut Barcelona-3B (Poble Sec). CAP Manso, Barcelona. Miembro del Grupo de Actividad Física y Salud de la semFYC. Correo electrónico: juanjoan@hotmail.com
Fecha de publicación en C@P: 08/02/2008

Baja profilaxis para tromboembolismo venoso


Aunque la mitad de los pacientes hospitalizados tienen riesgo de padecer tromboembolismo venoso, sólo la mitad de ellos reciben profilaxis efectiva, de acuerdo a un estudio mundial, patrocinado por la industria, publicado en Lancet.

Usando datos de pacientes, los investigadores encuestas en 32 países por un periodo de 6 meses para determinar cuantos pacientes se encontraban en riesgo de tromboembolismo venoso y cuantos recibieron profilaxis efectiva, tal y como se indica en las guías del American College of Chest Physicians. Más de 68,000 pacientes participaron, 52% de los cuales se encontraron en riesgo (factores de riesgo comunes incluyen EPOC, falla cardiaca y obesidad).

A nivel mundial, sólo 40% de los pacientes en riesgo y sólo el 59% de los pacientes que se sometieron a cirugía recibieron la profilaxis recomendada. Alemania fué el mejor país, quien provee al 70% de los pacientes en riesgo y al 92% de los pacientes quirúrgicos.

Artículo en The Lancet.
Guías del American College of Chest Physicians.

GUIDELINE TITLE

Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.

BIBLIOGRAPHIC SOURCE(S)

  • Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, Ray JG. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004 Sep;126(3 Suppl):338S-400S. [794 references] PubMed

GUIDELINE STATUS

This is the current release of the guideline.

This guideline updates a previous version: Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, Pineo GF, Colwell CW, Anderson FA Jr, Wheeler HB. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001 Jan;119(1 Suppl):132S-175S.

Fuente: Medciclopedia