WONCA – Atencion Primaria

Uso y abuso de sustancias en adolescentes: reconocimiento y manejo

Uso y abuso de sustancias en adolescentes: reconocimiento y manejo

En la edición de febrero 2008 de American Family Physician hay una revisión clínica Uso y abuso de sustancias en adolescentes: reconocimiento y manejo por Kim S. Griswold, MD, MPH, Helen Aronoff, MD, MAT, Joan B. Kernan, BS, y Linda S. Kahn, PhD de State University of New York at Buffalo School of Medicine and Biomedical Sciences, Buffalo, New York que inicia: “El abuso de sustancias en adolescentes es sub-tratada en USA. Los médicos de familia están preparados para reconocer el uso de sustancias en sus pacientes y para abordar el asunto antes de que el empeore.”

“Los trastornos co-mórbidos entre adolescentes con abuso de sustancias incluyen depresión, ansiedad, trastornos de conducta y trastorno de déficit de atención/hiperactividad. No se recomienda pruebas en consultorio, hogar y escuela en forma rutinaria. Las herramientas de despistaje para abuso de sustancias en adolescentes incluyen el cuestionario CRAFFT. La terapia familiar es crucial en el manejo de trastornos por abuso de sustancias en adolescentes. Aunque los médicos de familia pueden estar en capacidad de tratar adolescentes con trastornos por abuso de sustancias en el ambiente ambulatorio, frecuentemente es prudente y necesario referir al paciente a uno o más especialistas en trastornos por abuso de sustancias, psicología o psiquiatría. Las opciones de tratamiento comprenden consejería anticipatorio, consejería terapéutica breve, programas de base escolar para prevención de drogas, clínicas ambulatorias para abuso de sustancias, programas de tratamiento diurnos y programas internos y residenciales. Trabajando en los contextos familiar y comunitario, los médicos de familia pueden activar y supervisar el sistema de profesionales y los componentes de tratamiento necesarios para el óptimo manejo de abuso de sustancias en adolescentes.”

Para la revisión completa, haga, click aquí.

Am Fam Physician 1 Febrero 2008;77(3):331-336 © 2008 American Academy of Family Physicians.
Uso y abuso de sustancias en adolescentes: reconocimiento y manejo, Kim S. Griswold, MD, MPH, Helen Aronoff, MD, MAT, Joan B. Kernan, BS, y Linda S. Kahn, PhD.

Categoría Z. Social Problems. Palabras claves: adolescente, abuso de sustancias, reconocimiento, manejo, revisión clínica.

Sinopsis editado por Dr Stephen Wilkinson, Melbourne. Colocado en Global Family Doctor febrero 2008.
Traducido por Dra. Patricia Mitchell, Universidad de Oriente, Venezuela, febrero 2008.

Regla de decisión de tres ítems puede disminuir antibióticos innecesarios para cistitis en mujeres

Los protocolos de tratamiento de cistitis en mujeres generalmente recomiendas tratamiento con antibióticos sin cultivo. Sin embargo, el exceso de prescripción de antibióticos es preocupante. Estos investigadores canadienses estudiaron las características de un instrumento de decisión de tres ítems comparado con el clásico urocultivo para diagnosticar cistitis en mujeres. Los ítems fueron disuria, presencia de leucocitos mayor que trazas y cualquier presencia de nitritos en análisis de cintas.

El grupo de estudio fue de 331 mujeres con una media de edad de 45 años, atendidas en consultas de atención primaria con sospecha de cistitis. El urocultivo fue positivo (al menos 100,000 colonias por ml) en 63%. Para mujeres sin criterios presentes, el urocultivo fue positivo en 23%, con 1 43%, 2 69%, y todos 3 89%. La sensibilidad fue de 80% y la especificidad 54% para la regla con por los menos dos criterios positivos. El abstenerse de tratar con antibióticos sin por lo menos dos criterio positivos hubiese reducido la prescripción antibiótica en 24%.

Los autores concluyeron: “Una simple ayuda de decisión de tres ítems podría disminuir de manera significativa la prescripción innecesaria de antibióticos y pruebas de urocultivo en mujeres con síntomas de cistitis aguda.”

Esto parece ser una buena manera para disminuir antibióticos innecesarios.

Arch Intern Med 12 Noviembre 2007;167(20):2201-2206.

Validación de una herramienta de apoyo diagnóstica para ayudar a los médicos a disminuir el uso innecesario de antibióticos en cistitis aguda, Warren J. McIsaac, Rahim Moineddin, Sue Ross. Correspondencia a Dr. McIsaac: wmcisaac@mtsinai.on.ca

La lactancia materna no es protectora contra asma y alergia

Para evaluar si la lactancia materna exclusiva y prolongada disminuye el riesgo de asma y alergia en la niñez hasta la edad de 6.5 años, investigadores en Montreal y Belarus llevaron a cabo un estudio anidado randomizado en 31 hospitales maternos de Belarus y sus policlínicas afiliadas, involucrando a 17046 parejas madre-hijo, siguiendo a 81.5% hasta la edad de 6.5 años.

Ellos encontraron: “La intervención experimental condujo a un gran incremento en lactancia materna exclusiva a 3 meses (44.3% vs 6.4%) y una prevalencia significativamente mayor de lactancia materna en todas las edades hasta e incluyendo los 12 meses. El grupo experimental no tuvo disminución en riesgos de síntomas y diagnósticos alérgicos o en pruebas cutáneas positivas. De hecho alérgicos, luego de la exclusión de tres lugares (3 experimentales y 3 controles) con tasa sospechosamente altas de pruebas cutáneas positivas, los riesgos aumentaron significativamente en el grupo experimental para cuatro de los cinco antígenos.”

Los investigadores concluyeron: “Estos resultados no apoyan un efecto protector de lactancia materna exclusiva y prolongada sobre asma o alergia.”

¿Quizás es el tipo de leche?

Efecto de lactancia materna prolongada y exclusiva sobre el riesgo de alergia y asma: ensayo anidado randomizado. Michael S Kramer, Lidia Matush, Irina Vanilovich, Robert Platt, Natalia Bogdanovich, Zinaida Sevkovskaya, Irina Dzikovich, Gyorgy Shishko, Bruce Mazer, para Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT) Study Group. Correspondencia a: M S Kramer michael.kramer@mcgill.ca

PNB n-terminal reduz custos e taxas de re-hospitalização em pacientes dispnéicos

Questão clínica
O uso do teste do peptídeo natriurético B melhora os resultados clínicos e econômicos de pacientes hospitalizados com dispnéia?

Resumo
O uso do peptídeo natriurético B (PNB) N-terminal reduz os custos de cuidados, a permanência no pronto-socorro (PS) e a probabilidade de re hospitalização quando usado na avaliação dos pacientes que se apresentam no PS com dispnéia. Entretanto, ele não reduz a mortalidade e nem a duração da estadia no hospital.

Nível de evidência: 1 b

Referência
Moe GW, Howlett J, Januzzi JL, Zowall H; Canadian Multicenter Improved Management of Patients With Congestive Heart Failure (IMPROVE-CHF) Study Investigators. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing improves the management of patients with suspected acute heart failure: primary results of the Canadian Prospective Randomized Multicenter IMPROVE-CHF study. Circulation 2007;115(24):3103-3110.

Desenho de estudo: ensaio randomizado controlado (cego-simples)

Apoio financeiro: indústria

Distribuição da amostra: mascarada

Casuística: pacientes internados (quaisquer) com seguimento ambulatorial

Discussão
Às vezes, exames adicionais não passam de… mais exames. Atualmente, deveremos não apenas nos perguntar se um novo teste é preciso (evidência orientada para a doença), mas também se o uso do teste melhora os resultados clínicos. Esse é um dos poucos estudos que faz isso. Os autores desse estudo, patrocinados pelo fabricante dos kits de exame, identificaram 534 adultos que se apresentaram em um pronto-socorro canadense com dispnéia. Os pacientes portadores de doença renal avançada, infarto agudo do miocárdio, neoplasia e dispnéia devida a fatores “clinicamente evidentes” tais como pneumotórax ou trauma torácico, foram excluídos, deixando 502 pacientes no estudo final. Foi pedido ao médico de emergência que fizesse o diagnóstico de presença ou não de insuficiência cardíaca sem o conhecimento nos níveis de PNB. Os pacientes foram então aleatoriamente distribuídos para receberem cuidados orientados pelos níveis de PNB ou cuidados sem o conhecimento dos resultados do teste. Os resultados do teste foram fornecidos ao médico de emergência e a todos os médicos envolvidos no cuidado do paciente, e o exame foi repetido 72h após nos pacientes hospitalizados. O diagnóstico final de insuficiência cardíaca (presente em 46% dos pacientes) foi feito por dois cardiologistas que receberam todos os dados clínicos exceto o resultado de PNB (uma vez que ter o conhecimento desse resultado como parte dos padrões de referência enviesaria o estudo e inflacionaria a precisão do teste). Os pacientes foram seguidos por 60 dias com relação a resultados clínicos e econômicos. Os grupos foram equilibrados ao início de estudo e a análise foi por intenção de tratamento. Os pacientes do grupo cujo cuidado foi orientado pelo resultado do PNB tiveram uma estadia mais curta no PS (5,6 versus 6,3 horas; p = 0, 03), menor custo direto total (CAN$ = 5180 versus 6129; p = 0,02), e menos re-hospitalizações (13% versus 20%; p = 0,046). Também houve uma tendência não significativa em direção a uma menor necessidade de testes diagnósticos ambulatoriais, mas não foram encontradas diferenças na estadia no hospital ou nas taxas de mortalidade. Os benefícios foram maiores nos pacientes com uma probabilidade intermediária de insuficiência cardíaca, ou seja, aqueles para os quais o diagnóstico era questionável. Os pesquisadores também monitoraram a precisão do julgamento clínico por si só em comparação com o julgamento suplementado pelo resultado do PNB e descobriram que o teste aumentou a precisão do diagnóstico (área sob a curva característica de operação do receptor = 0,90 versus 0,83, em que 1,0 significa um teste perfeito e 0,5 significa um teste sem utilidade).

Infopoems® oferece ao Global Family Doctor acesso a esta coleção de Poems – (Patient-Oriented Evidence that Matters), las evidencias que são relevantes para os pacientes. São produzidos pela Infopoems® – O sistema de alerta clínico™

WONCA: artigos em portugues

Carvedilol não é benéfico para crianças e adolescentes portadores de insuficiência cardíaca –
Naltrexona e intervenções comportamentais reduzem dependência do álcool –
Clopidogrel adicionado a aspirina não é melhor do que a aspirina isolada para os pacientes de alto risco
Observação é opção para pacientes com dor ciática por mais de 6 semanas –
BRA’s reduzem em PA em pacientes pré-hipertensos –
Warfarina é superior a terapia anti-plaquetária no tratamento para fibrilação atrial –
Aspirina com dipiridamol é melhor do que aspirina isolada na isquemia cerebral –
Folato previne AVC’s –
Versão cefálica externa é segura –
Orao de terceiros no previne complicaes cirrgicas –
Vitaminas C e E no previnem pr-eclmpsia –
Prednisolona efetiva para a sndrome da dor regional complexa no curto prazo –
Agentes progestgenos reduzem partos pr-termo –
Livro de auto-ajuda reduz consultas por intestino irritvel –

Journal Watch en Portugues

WONCA: Journal Watch

Journal Watch

Eficacia y seguridad de terapia con incretin en diabetes tipo 2
¿Tiene este niño apendicitis?
Ingesta de toronja asociado con incremento de riesgo de cáncer de mama en mujeres menopaúsicas
Tinidazol efectivo para tratamiento de vaginosis bacteriana
Revisión sistemática de intervenciones para prevenir lesiones deportivas
Uso de antibióticos en la práctica general está asociado con resistencia bacteriana.

Cirugía de bypass gástrico asociada con disminución de mortalidad cardiovascular

El bypass gástrico es el procedimiento de cirugía bariátrica más frecuente en USA.
Estos autores siguieron a 7925 pacientes sometidos a procedimientos de bypass gástrico y los aparejaron por edad, sexo e índice de masa corporal con individuos sin esa cirugía. Ellos determinaron tasa de muerte por todas las causas y causas específicas.

El seguimiento fue por una media de 7 años. La mortalidad por todas las causas fue 38 por 10,000 persona-en el grupo bypass y 58 en controles. Muerte por enfermedad coronaria, diabetes y cáncer estaban todas disminuidas, Sin embargo, hubo incremento en muertes por accidentes y suicidios, 1 versus 6 por 10,000 persona-años
Los autores concluyeron: “La mortalidad total a largo plazo después de bypass gástrico estuvo significativamente disminuida, particularmente muertes por diabetes, enfermedad cardiaca y cáncer. Sin embargo, la tasa de muertes por causas diferentes a enfermedad fue mayor en el grupo de cirugía que en el grupo control.”

El bypass gástrico en pacientes con obesidad mórbida está asociado con reducción de mortalidad por todas las causas. El incremento en muertes por accidentes y suicidios merece mayor estudio.

N Eng J Med 23 Agosto 2007;357:753-761. 2007© Massachusetts Medical Society
Mortalidad a largo plazo después de Bypass Gástrico, Ted D. Adams, Richard E. Gress, Sherman C. Smith, R. Chad Halverson, Steven C. Simper, Wayne D. Rosamond, Michael J. LaMonte, Antoinette M. Stroup, y Steven C. Hunt

Categoría T. Endocrine/Metabolic/Nutritional. Palabras claves: obesidad mórbida, cirugía bariátrica, bypass gástrico, mortalidad, estudio caso control
Sinopsis editado por Dr Linda French, Toledo, Ohio. Colocado en Global Family Doctor 4 septiembre 2007.

La salud mental de adolescentes – Evaluación y Manejo

En la edición de Agosto 2007 de Australian Family Physician hay una revisión clínica La salud mental de adolescentes – Evaluación y Manejo por Graham Francis Fleming MBBS, BCom, un médico general en Tumby Bay, South Australia que inicia: “Aunque gratificante, el tratamiento de adolescentes requiere una actitud dedicada a establecer y mantener rapport, paciencia y persistencia. La incidencia de problemas de salud mental en niños y adolescentes en Australia se ha estimado en alrededor de uno en siete. La adolescencia es un periodo crítico para el desarrollo de una personalidad robusta y resistente y problemas crónicos de salud mental posiblemente pueden impedir su desarrollo. Más aun, existe la probabilidad de que las drogas sociales usadas para el alivio de los síntomas puedan a su vez, agravar problemas de salud mental.”“Alrededor de 15% de la población adolescente tiene un problema de salud mental. Aunque un gran porcentaje de estos adolescentes consultan a su médico general (MG) una vez al año, frecuentemente sus problemas de salud mental no se abordan o no son somatizados. Desafortunadamente, sin intervención muchos de estos problemas progresan en la adultez, donde son más difíciles de resolver. Este artículo suministra un enfoque para la evaluación de problemas de salud mental en adolescentes en pacientes adolescentes y resalta estrategias para su manejo. Los médicos generales deben tener destrezas para establecer rapport, evaluar los problemas y manejarlos o referirlos. La evaluación de problemas de salud mental en pacientes adolescentes requiere un enfoque metódico, paciente y diligente y puede requerir varias sesiones de consulta. La valoración debe incluir la identificación de síntomas y signos de advertencia, una revisión médica, la identificación de estresores, problemas y evidencia de distres emocional y una revisión de la conducta en casa, trabajo/escuela y con los pares. Es necesaria una revisión del progreso del desarrollo desde la niñez a la adultez, desarrollo y resistencia de la personalidad. Aunque el manejo puede parecer abrumador, las destrezas requeridas son parte de las herramientas del MG y pueden ser adaptadas para resolver el problema, particularmente cuando la intervención es temprana; resultados exitosos de los asuntos identificados son mutuamente gratificantes, tanto para el MG como para el paciente.”

Para la revisión completa en formato PDF, haga click aquí.

Australian Family Physician Agosto 2007 36:588-593. © 2007 Royal Australian College of General Practitioners
La salud mental de adolescentes – Evaluación y Manejo, Graham Francis Fleming

Categoría P. Psychological. Palabras claves: medicina de adolescencia, salud mental, revisión clínica
Sinopsis editado por Dr Linda French, Toledo, Ohio. Colocado en Global Family Doctor 23 agosto 2007. Traducido por Dra. Patricia Mitchell, Universidad de Oriente, Venezuela, 28 de agosto, 2007.

La salud mental de adolescentes – Evaluación y Manejo

Australian Family Physician Agosto 2007 36:588-593. © 2007 Royal Australian College of General Practitioners
La salud mental de adolescentes – Evaluación y Manejo, Graham Francis Fleming

Fibromialgia

Fibromialgia

En la edición de 15 Julio 2007 de American Family Physician hay una revisión clínica Fibromialgia por Sangita Chakrabarity, MD, MSPH, de Meharry Medical College, Nashville, Tennessee y Roger Zoorob, MD, MPH, de Meharry Medical College y Vanderbilt University, Nashville, Tennessee que inicia: La fibromialgia es un síndrome doloroso idiopático, crónico, no-articular, definido por dolor músculo esquelético diseminado y puntos dolorosos generalizados. Otros síntomas comunes incluyen trastornos del sueño, fatiga, cefalea, rigidez matutina, parestesias y ansiedad. Inicialmente denominado fibrositis, el nombre fue cambiado cuando se hizo evidente que la inflamación no formaba parte del trastorno. Los criterios de 1990 del Colegio Americano de Reumatología para la clasificación de fibromialgia fue el producto del primer estudio multicéntrico bien diseñado y aun continúa siendo un hito para el diagnóstico. La fibromialgia es un síndrome crónico, idiomático, de dolor no articular, con puntos dolorosos generalizados. Es una enfermedad multisistémica caracterizada por trastornos del sueño, fatiga, cefalea, rigidez matutina, parestesias y ansiedad. Casi 2% de la población general de USA tiene fibromialgia, estando a riesgo mayor las mujeres de edad mediana. El diagnóstico se basa principalmente en la presencia de 11 puntos dolorosos entre 18 sitios anatómicos específicos. Existen ciertas condiciones co-mórbidas que coinciden con, y también pueden ser confundidas con fibromialgia. Recientemente ha habido mayor reconocimiento y comprensión de fibromialgia. Aunque no existen guías para el tratamiento, hay evidencia de que un enfoque multidimensional puede ser efectivo, con educación del paciente, terapia cognitiva de conducta, ejercicio, terapia física y tratamiento farmacológico.

Para la revisión completa, haga click aquí.
También hay panfletos de información para pacientes:
Fibromialgia: Que es y como manejarla. Para verlo, haga click aquí.
Fibromialgia y Ejercicio. Para verlo, haga click aquí

American Family Physician 15 Julio 2007 76:247-54. 2007 American Academy of Family Physicians.
Fibromialgia, Sangita Chakrabarity, MD, MSPH, y Roger Zoorob, MD, MPH

Categoría. Musculoskeletal. Palabras claves: fibromialgia, dolor crónico, revisión clínica
Sinopsis editado por Dr Linda French, Toledo, Ohio. Colocado en Global Family Doctor 8 agosto 2007

Fibromialgia

Fibromialgia

American Family Physician 15 Julio 2007 76:247-54. 2007 American Academy of Family Physicians.
Fibromialgia, Sangita Chakrabarity, MD, MSPH, y Roger Zoorob, MD, MPH

Categoría. Musculoskeletal. Palabras claves: fibromialgia, dolor crónico, revisión clínica
Sinopsis editado por Dr Linda French, Toledo, Ohio. Colocado en Global Family Doctor 8 agosto 2007

Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention

Folato previne AVC’s

Questão clínica
A suplementação com ácido fólico previne os AVC’s?

Resumo
Se esses autores identificaram todos os ensaios clínicos relevantes, a suplementação com ácido fólico por pelo menos 36 meses previne os acidentes vasculares cerebrais (AVC’s), especialmente em pacientes sem história prévia.

Nível de evidência: 1 a-

Referência
Wang X, Qin X, Demirtas H, et al. Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention: a meta-analysis. Lancet 2007;369:1876-1882.

Desenho de estudo: meta análise (de ensaios randomizados controlados)

Apoio financeiro: auto financiado ou sem financiamento

Distribuição da amostra: mascarada

Casuística: pacientes ambulatoriais (quaisquer)

Discussão
Esses autores realizaram buscas no MEDLINE e as complementaram buscando as bibliografias dos artigos encontrados e entrando em contato com especialistas na área para identificar ensaio randomizados controlados sobre a suplementação alimentar com ácido fólico para a prevenção dos acidentes vasculares cerebrais. Uma vez que eles não realizaram buscas em outras bases de dados, no entanto, eles podem ter deixado escapar estudos elegíveis. 2 pesquisadores avaliaram a inclusão dos estudos de maneira independente e um terceiro julgou as discrepâncias. Os autores incluíram oito ensaios com 16. 841 pacientes portadores de condições preexistentes tais como AVC anterior, doença arterial coronariana e doença renal terminal. Os estudos duraram entre 24 e 72 meses. As doses de folato variaram entre 0,5 a 15 mg diários. Dois dos estudos foram ensaios abertos. Entre os pacientes que receberam folato, 4,2% tiveram um AVC em comparação com 5,1% dos pacientes-controle (número necessário para tratar = 104; IC de 95%: 63 – 306). Os pacientes, em geral, não tiveram benefício em comparação com o placebo se tratados por menos do que 36 meses ou se tivessem tido um AVC anterior. De maneira interessante, nos países que fortificam os alimentos com ácido fólico (primariamente os EUA e Canadá), os resultados não foram estatisticamente significativos. Finalmente, os autores não realizaram buscas explícitas por estudos não publicados. Uma vez que há um forte viés em direção à publicação de estudos com resultados positivos, esses dados podem estar viciados.

WONCA: revisiones clinicas

Revisiones Clínicas

¿Cuando se debe referir un niño con un testículo no descendido?
Obesidad y EPOC
Embarazo ectópico: olvídese de la presentación clásica
Hipertrigliceridemia
Factores de estilo de vida en el manejo de cáncer
Hipertensión en niños y adolescentes

Journal Watch

Demora en la operación de fractura de cuello de fémur incrementa mortalidad
Finasteride puede mejorar la pérdida de pelo en mujeres si es administrado con una píldora anticonceptiva
Características de consultantes frecuentes en atención primaria
Programas de rehabilitación farmacológica proveen mayor porcentaje de recuperación de función eréctil después de prostatectomía radical
¿Son los émbolos espontáneos de cerebro una causa de enfermedad de Alzheimer?
La mayoría de los pacientes que estuvieron de acuerdo con su médico sobre un plan de acción reportaron hacer un cambio de conducta basado en ese plan

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