Houston we have a problem :-(

Bueno, de tanto migrar y migrar y migrar, finalmente el blog fue hackeado.  Los invito a otro nuevo blog y espero sea el último (creanme, me canso igual que ustedes), y tambien nuestro sitio en construccion:

http://medicinfamiliar.blogspot.com

Y el sitio: http://sites.google.com/site/medicinfamiliar/

Todavia no estan terminados pero ya se puede ir leyendo algo……..mil disculpas.

FINALMENTE MIGRAMOS EL BLOG

- No mas posts en este blog.

- Los que vean links rotos avisen a ver si los podemos recuperar.

- Antes fijense en http://www.rubenroa.com.ar si no esta ahi lo que busca.

- Los contenidos de este blog han migrado, asi como tambien los comentarios. Por ello si desea hacer un comentario busque el post y haga el comentario en el “nuevo blog”

Cada dia iran desapareciendo mas post que sigo migrando, a ritmo lento, al nuevo blog. Gracias a todos los que nos visitaron, a quienes nos premiaron en su momento, y a los que nos siguen visitando.

No more post in this blog, if you see a broken link just  let me know, but before seek in www.rubenroa.com.ar. Thanks for your visits and don´t forget to make a click in any banner in the new blog. Really, is the last post. Thanks.

Pandemia de Panico

La OMS ha declarado la pandemia por la gripe A, y afirma que la misma durará 2 años por lo menos, aunque no dejan de aclarar en su comunicado que se trata de casos moderados. Tecnicamente la pandemia ya existe hace semanas, dado que habia afectado a varios continentes, y no sólo a América del Norte. Aún asi, la OMS se replanteó recategorizar los niveles de pandemia, y declararla no solo por lugares, sino también por gravedad. Por otro lado, en Argentina y en otros paises, resulta casi imposible diferenciar una virosis corriente, de una gripe “estacional”, de lo que es la gripe A. Sin embargo, las autoridades sanitarias de todos los paises, más por razones politicas y aún de lucro, declaran que no hay que alarmarse, a la vez que afirman que seguiran con la politica de cerrar colegios, y en algunos casos se ha propuesto que los estudiantes no viajen a Bariloche, que la gente no vaya a lugares donde haya reuniones y alta concentracion de gente, etc. En definitiva, una propuesta de aislamiento social, mucho más grave quizás que el propio virus que se pretende combatir. Más de uno ha planteado la racionalidad de estos argumentos en la rapida expansion que tiene la epidemia, sin tener en cuenta que justamente la rápida expansión es lo que denota también su levedad, ya que de haber sido una epidemia de gripe aviar con un 70% de mortalidad, los afectados mueren tan rapido que ni siquiera tienen tiempo de contagiar. Sin duda hay epidemia, sin duda hay pandemia, pero también hay consenso en que todas las medidas que se tomen no serán efectivas. La epidemia terminará cuando la OMS y los gobiernos, decidan dejar de alimentar a la prensa con informaciones de todo tipo. Hay en el mundo hoy 6.700 millones de personas, de las cuales 27.737 han enfermado, y muerto 141. Pero nadie declaró una epidemia aérea ante la caida de un avión que mató más gente, y dos aviones de la misma empresa y tipo, que tuvieron fallas en la semana. Frente a estas cifras, se estima que anualmente mueren en el mundo unas 500 mil personas por gripe “estacional”. Las autoridades debieran enojarse menos a la hora de las criticas y dedicarse a aplacar aún más la cantidad de información que estamos recibiendo y nos abruma. Parece que olvidan que mientras se están dedicando ingentes recursos a esta epidemia, la mortalidad por tuberculosis sigue aumentando, que tenemos más muertos por accidentes en las rutas que lo que esta epidemia pueda matar, que hay 3 millones de chagásicos, y que la epidemia de dengue no terminó por la buena actuación de los organismos de salud publica, sino porque estamos en invierno, y la primavera y el verano que viene nos deparan peores escenarios que los vividos. Tan sólo por dar algunos ejemplos. O decir simplemente que en Argentina mueren por año entre 2 y 3 mil personas por gripe “estacional”. Ciertamente, como antes expresé, la pandemia ya existia. Pero esto en los oidos de la gente que lo lee y lo escuche por la radio y lo vea por televisión, no hará más que agravar el colapso de los servicios sanitarios como se ha dado en Buenos Aires, y en los servicios de Emergencia. Quién esto escribe ha participado de una reunión sobre el tema no hace más de dos semanas en Sao Paulo, como consultor de la Organización Panamericana de la Salud. Quien esto escribe, tiene conflictos de intereses, ya que ejerzo la práctica privada y que mayor beneficio que tener mi consultorio lleno todo el dia, ya que cobro por paciente. Pero también, y justamente por mi conflicto de intereses, no puedo sumarme a la politica de terrorismo sanitario en el que parece haberse caido. Como médico de familia, y tal cual lo plantea mi especialidad, dice que debemos abogar por nuestros pacientes, y creo que es esto lo que estoy haciendo. Como epidemiologo me toca analizar datos y registros y creo estar haciendolo, más allá que no coincidan con las decisiones finales de las autoridades a las que reporto. Pero la obediencia debida ha dejado de existir en este pais hace tiempo. No sumar más pánico al que ya se ha creado, ocuparse del tema, pero no preocuparse. Y que nuestros pacientes sepan que estamos alertas, ante esta “pandemia”, u otras más graves, como el paludismo, el chagas, los problemas cardiovasculares, accidentes de tránsito, las muertes por falta de seguridad, …… Callar seria aceptar, y en este caso…el silencio no es salud, sino complicidad, ante una epidemia de lucro, que ha sido mediatizada y politizada.

Introduccion al Medline

Introducción al Medline

• Horwitz, N. H. (2002). “The National Library of Medicine.” Neurosurgery 51(5): 1304-12; discussion 1312-4.
  Para aquellos que les interese profundizar sobre la historia de la National Library of Medicine, este trabajo presenta una profunda revisión acerca de la creación de esta biblioteca desde sus comienzos como Surgeon General’s Library a fines del siglo XIX. También se incluye una revisión sobre la creación y desarrollo del Index Medicus, hasta sus caracterí­sticas actuales como una prominente biblioteca médica.

• Coletti, M. H. and H. L. Bleich (2001). “Medical subject headings used to search the biomedical literature.” J Am Med Inform Assoc 8(4): 317-23.
  Siguiendo con los artí­culos históricos, Coletti publica en el 40° aniversario de la creación del MeSH (Medical Subject Headings) una revisión histórica acerca de del Index Medicus que luego devino en MeSH, describiendo el proceso de indexación a lo largo de los años y detallando sus fortalezas en el momento de realizar una búsqueda bibliográfica en la base de datos de Medline.

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• Jiménez Miranda, J. (1998). “Acceso a MEDLINE y LILACS mediante el MeSH y el DeCS ” ACIMED 6(3): 153-162.
  A partir de la creación del MeSH, este vocabulario ha sido utilizado para múltiples proyectos y desarrollos para la búsqueda de información biomédica. El vocabulario DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) creado por el BIREME para la base de datos LILACS es uno de los vocabularios que han sido desarrollados a partir del MeSH. En este trabajo se explican las caracterí­sticas de ambos, analizando su estructura y sus componentes, así­ como su relación con los principios aplicados en la indización, en especial, la especificidad y la exhaustividad.

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• Lowe, H. J. and G. O. Barnett (1994). “Understanding and using the medical subject headings (MeSH) vocabulary to perform literature searches.” Jama 271(14): 1103-8.
  El MeSH es el tesauro utilizado para la indexación en el Medline. A medida que esta base de datos fue utilizada por usuarios que no provení­an de disciplinas relacionadas con la bibliotecologí­a, -es decir sin conocimientos sobre el concepto de indexación-, fue necesario capacitarlos en el manejo de este vocabulario controlado. Este es uno de los primeros artí­culos que explica la estructura del MeSH para los “no expertos” que provienen del área de la salud.

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• Marshall, J. G. (1992). “The impact of the hospital library on clinical decision making: the Rochester study.” Bull Med Libr Assoc 80(2): 169-78.
  La búsqueda de información en salud permite que el profesional pueda estar mejor informado para la correcta toma de decisiones en la atención de los pacientes. Este estudio midió el impacto que tuvo el hecho de acceder a información en el cuidado de los pacientes en 448 médicos del área de Rochester en el estado de New York. El 80% de los participantes confirmó que el hecho de haber accedido a algún tipo de información cientí­fica modificó la forma en la atención de sus pacientes. Entre los aspectos que se modificaron se puede destacar que el 45% cambió la indicación de una droga, el 51% cambio en la indicación de exámenes diagnósticos y 29% modificó el diagnóstico..

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Indexacion y recuperacion de informacion medica

Indexación y Recuperación de la Información

• Jenuwine, E. S. and J. A. Floyd (2004). “Comparison of Medical Subject Headings and text-word searches in MEDLINE to retrieve studies on sleep in healthy individuals.” J Med Libr Assoc 92(3): 349-53.
  Este artí­culo describe la comparación en la recuperación de citas de la base de datos Medline entre la búsqueda por un vocabulario controlado y texto libre tomando como parámetro los estudios relacionados con el sueño en individuos sanos. Los autores encuentran que ambas estrategias se complementan por lo tanto, deben ser utilizadas conjuntamente para maximizar la posibilidad de obtener resultados.

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• Rau, J. L. (2004). “Searching the literature and selecting the right references.” Respir Care 49(10): 1242-5.
  Este artí­culo forma parte de un número dedicado a brindar pautas y consejos para la creación y publicación de trabajos cientí­ficos. Describe el lugar que ocupa la búsqueda bibliográfica en el proceso de investigación, la descripción de los campos en la base de datos y el uso de operadores booleanos para la combinación de términos para focalizar la búsqueda.

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• Smith, C. G., A. S. Herzka, et al. (2004). “Searching the medical literature.” Clin Orthop Relat Res(421): 43-9.
  Este trabajo es una breve revisión sobre las estrategias de búsqueda que puede ayudar a mejorar la productividad en el uso de bases de referencia bibliográfica como Medline o EMBASE. Describe también las caracterí­sticas de la búsqueda por texto libre y controlado, presentando las caracterí­sticas de las búsquedas especí­ficas como por autor o por cita.

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• Steinbrook, R. (2006). “Searching for the right search–reaching the medical literature.” N Engl J Med 354(1): 4-7.
  La información indexada en forma automática por los motores de búsqueda en la Web ha modificado la forma de acceso y el uso de la información biomédica. Este trabajo describe cómo los profesionales e investigadores utilizan los motores de búsqueda como Google, Google Scholar y Yahoo como complemento de las búsquedas en PubMed, ya que utilizan diferentes recursos por la diversidad de necesidades de información.

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• Zhou, W., N. R. Smalheiser, et al. (2006). “A tutorial on information retrieval: basic terms and concepts.” J Biomed Discov Collab 1: 2.
  El uso de los sistemas de recuperación de información no requiere del conocimiento profundo del funcionamiento de estos sistemas para obtener resultados útiles. Sin embargo, conocer en profundidad el mecanismo de funcionamiento de estos sistemas puede ser útil para mejorar la eficacia y efectividad de las búsquedas. Este trabajo focaliza sobre estos aspectos.
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Informacion basada en el conocimiento

Información basada en el Conocimiento

• Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas biomédicas: redacción y edición para publicaciones biomédicas. Seguim Farmacoter, 2004. 2(2): p. 108-124.
  El Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas ha elaborado un documento que describe los requisitos que deben cumplir todos los manuscritos que se presenten ante cualquier publicación médica. Es una buena guí­a para tener en cuenta al iniciar la redacción de un manuscrito, ya que da los lineamientos generales y describe algunas caracterí­sticas del proceso de revisión por pares. Este documento es también conocido como Norma de Vancouver.

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• Gorman, P., Information needs of physicians. J Am Soc Inf Sci 1995. 46(10): p. 729-736.
  Se ha descrito que los profesionales de la salud tienen necesidades de información de diferentes tipos por lo que surgen preguntas clí­nicas que muchas veces no son contestadas. Este artí­culo fue uno de los primeros en definir claramente las diferentes necesidades de información y da un marco para establecer cómo identificar una necesidad de información y evaluar si pudo ser satisfecha.

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• Wyatt, J.C., Clinical questions and information needs. J R Soc Med, 2000. 93(4): p. 168-71.
  Este es el primer artí­culo de la serie denominada “Knowledge for the Clinician” que fue publicada en el Journal of the Royal Society of Medicine. Intenta resumir lo que se entiende por conocimiento médico y cómo puede manejarse. Esta primera parte se ocupa de definir qué son las preguntas clí­nicas y cuáles son los medios que se utilizan para responderlas, definiendo cómo es la estructura de conocimiento de los profesionales de la salud.

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• Buñuel Álvarez, J. and J. Ruiz-Canela Cáceres, Cómo elaborar una pregunta clí­nica Evid Pediatr, 2005. 1: p. 10.
  El inicio de una búsqueda de información debe comenzar con la formulación de una pregunta clí­nica que defina claramente los componentes de la misma utilizando el modelo PICO. Este artí­culo describe los pasos para una correcta formulación de la pregunta, cuáles son los obstáculos al momento de definirlas y cómo priorizarlas en base a la importancia y urgencia que puedan tener.

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EPOC y Atencion Primaria

En el marco del ‘IV Congreso Internacional del International Primary Care Respiratory Group’, que se está celebrando en Sevilla, estas sociedades médicas presentaron dicho informe, que establece los parámetros de diagnóstico y tratamiento de la EPOC para conseguir un diagnóstico precoz de la patología, un mejor control de la misma y reducir sus efectos nocivos en la salud, ya que la detección a tiempo mejora significativamente la calidad de vida de los pacientes.

SEVILLA, 29 (EUROPA PRESS)

El diagnóstico precoz es “clave” para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), según se desprende del ‘Documento de Consenso EPOC’, en el que han participado la Asociación de Neumólogos del Sur (Neumosur), la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (Samfyc) y la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen). En el mismo han colaborado también los laboratorios Boehringer Ingelheim y Pfizer.

En el marco del ‘IV Congreso Internacional del International Primary Care Respiratory Group’, que se está celebrando en Sevilla, estas sociedades médicas presentaron dicho informe, que establece los parámetros de diagnóstico y tratamiento de la EPOC para conseguir un diagnóstico precoz de la patología, un mejor control de la misma y reducir sus efectos nocivos en la salud, ya que la detección a tiempo mejora significativamente la calidad de vida de los pacientes.

Según los expertos, la EPOC ocasiona unas 18.000 muertes anuales en España, siendo considerada la primera causa de muerte evitable en el país. Pese a ello, es una enfermedad frecuentemente confundida con el asma, lo que ocasiona “un grave infradiagnóstico”, hasta el punto de que el 80 por ciento de quienes la padecen lo desconocen.

Al hilo de ello, el comité organizador de este congreso instaló hoy una carpa en Sevilla para llevar a cabo espirometrías a la población. En concreto, la espirometría se considera una prueba “básica e imprescindible” para el diagnóstico de la EPOC, ya que permite la valoración del grado de severidad y el seguimiento de los pacientes.

De hecho, el propio ‘Documento de Consenso EPOC’ aboga por la necesidad de que “todos los centros que tratan esta enfermedad” dispongan de espirómetro. Además, señala la conveniencia de que esta prueba debe realizarse a todos los pacientes fumadores con síntomas respiratorios crónicos o con un consumo acumulado de tabaco igual o superior a los 20 paquetes al año.

La salud publica en manos de la caridad

Regresando a la Edad Media.
La salud pública mundial en manos de la caridad

Guillermo Foladori*

* 1 Research Scholar CSPO, USA. Profesor del Doctorado en Estudios del Desarrollo. UAZ. México. E-mail: fola@cantera.reduaz.mx

La virada del milenio muestra una aparente paradoja. Por un lado, la profundización de un proceso de globalización que según los voceros de los organismos internacionales como el Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional, la Organización Internacional del Comercio o la Organización Mundial de la Salud, constituye el camino cierto para que los países pobres salgan de su atraso histórico. Por otro lado, el resurgimiento y profundización de las enfermedades infecciosas, que colocan a muchos de los países pobres en situación catastrófica, ya que están viendo su población diezmada y reducida la esperanza de vida para niveles medievales. En los últimos cincuenta años la esperanza de vida en los países de menores ingresos ha aumentado, pasando de 44 a 64 años. Pero, debido a pandemias como el SIDA, la tuberculosis, malaria, y otras enfermedades infecciosas, este logro se puede revertir en pocos años en muchos países, y retroceder a niveles inferiores. En el África sub-Sahariana se estima que la esperanza de vida caerá de 62 para 43 años (Geffen, 2001). En Mozambique la esperanza de vida para el 2010 estará en torno de los 36 años (GFRH, 2002). En las últimas décadas la humanidad ha visto el rápido avance de la integración económica y social, pero también de las enfermedades infecciosas.

18 millones de personas murieron de enfermedades comunicables en 2001, la mayoría en el Tercer Mundo y por no tener ingresos suficientes para pagar las medicinas o porque no existen medicinas para enfermedades de pobres (OMS). Esta contradicción entre necesidades e investigación científica se conoce como la “brecha 10/90” que significa que sólo el 10 por ciento de los fondos son dirigidos a investigar en enfermedades responsables por el 90% de la carga de enfermedad mundial. Un claro indicador de la existencia de enfermedades no atendidas por la industria farmacéutica son los resultados de la investigación y desarrollo de drogas. Según un reporte de Médicos sin Fronteras, entre 1972 y 1997, cerca de 1450 nuevas drogas fueron comercializadas. Pero, de ellas, sólo 13 eran para tratar enfermedades tropicales transmisibles y consideradas esenciales según el modelo de la Organización Mundial de la Salud. Dos de esas 13 eran versiones actualizadas de otras ya existentes, dos eran resultado de investigación militar, cinco fueron resultado de investigaciones veterinarias, una derivaba de la pharmoscopeia China. De manera que sólo tres pueden ser consideraras como genuinos productos de investigación y desarrollo de las compañías farmacéuticas occidentales (Trouiller et al., 1999).

Esa aparente paradoja ha cristalizado en una crisis del sistema de producción mercantil de medicamentos. Como resultado surge una política innovadora: las asociaciones público-privado (Private-Public Partnerships —PPPs). Esta política es creciente en todo el mundo y se aplica a la construcción, la educación, la policía, y, también, a la salud.

Las PPPs en salud son organizaciones sin fines de lucro que reúnen a empresas farmacéuticas, instituciones filantrópicas, instituciones públicas nacionales e internacionales, como la OMS, o el Banco Mundial, ONGs, y miembros de la sociedad civil como académicos. Es un mecanismo de coordinación de investigación y desarrollo (I&D), así como de obtención de fondos. El objetivo es reducir la desigualdad en salud, fomentando la investigación en áreas poco lucrativas, y facilitando el acceso de vacunas y medicinas a pueblos sin el poder adquisitivo necesario. También tienen el propósito de administrar fondos públicos de los países, de la Organización Mundial de la Salud, la UNICEF, el Banco Mundial y otros. A primera vista un proyecto humanitario, basado en la confianza mutua.

El banco de datos de la Initiative on Public-Private Partnerships for Health tenía registrados, para principios del 2003, 82PPPs que respondían a los más diversos criterios de formación, participación y toma de decisiones. La Internacional AIDS Vaccine Initiative (IAVI), fundada en 1996, es una PPP que pretende acelerar el desarrollo de vacunas contra el HIV/AIDS. Roll Back Malaria (RBM) comenzó en 1998, con el objetivo de reducir a la mitad el peso de la malaria en el mundo al llegar al 2010. La Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI), fundada en 1999, tiene el propósito de facilitar la inmunización de los niños de los países pobres, así como estimular a la industria farmacéutica para el desarrollo de vacunas vitales para países pobres.

¿Por qué la necesidad de estos acuerdos?

Desde Seattle 1999 ha habido un creciente movimiento anti-globalización, donde las corporaciones farmacéuticas transnacionales son un fácil blanco, debido al incremento de las enfermedades infecciosas en la última década y la inminente caída de la esperanza de vida en el África Sub-Sahariana a niveles medievales. La lucha contra el SIDA ha tenido importantes triunfos por parte de los países que comenzaron a producir genéricos competitivos con los productos de marca, como Brasil, Tailandia o la India. Y en algunos casos han ganado largas e impactantes batallas legales, como en África del Sur. La declaración de emergencia sanitaria de un país, y la posibilidad de emitir licencias compulsorias para producir remedios genéricos se puede expandir como pólvora, con lo que las compañías farmacéuticas perderían millones de dólares. Para contrarrestar tales iniciativas las donaciones resultan más baratas y de menor riesgo. Como señaló la representante de la industria farmacéutica de África del Sur después del fallo en su contra de la justicia, el problema es de precedente: “en tanto África del Sur puede representar menos del 1% de las ventas mundiales de drogas, el precedente de permitir que un país pase por arriba de los derechos de patente de las compañías productoras de drogas tendrá profundos efectos, más allá de las cuestiones de precios y crisis” (Block, 2001).

Hay, también, una extendida creencia en la ineficiencia de los organismos públicos, en la burocracia de la ONU o de sus instituciones como la OMS. Una PPPs sería más ágil en su implementación y resultados. También, para las propias organizaciones públicas internacionales las PPPs representan una forma de dividir los riesgos y de no enfrentarse a las corporaciones farmacéuticas.

¿Qué dudas levantan estas PPPs?

Existen varias dudas y preocupaciones sobre la efectividad de las PPPs para cumplir con sus objetivos (Richter, 2003; Horton, 2002; Yamey, 2002; Hardon, 2001). Sin embargo, la principal cuestión que está por detrás de todas esas preocupaciones es si las instituciones de salud pública mundial y las corporaciones farmacéuticas tienen intereses semejantes, que les permitan trabajar juntas. La historia del comportamiento empresarial de las corporaciones farmacéuticas muestra muchos ejemplos de la presión sobre las instituciones públicas para lograr sus propios intereses, o de actividades contrarias a los intereses públicos. El siguiente cuadro es indicativo de lo anterior.

1. Las PPPs son presentadas como propuestas win-win. Todos ganan: los enfermos, los organismos internacionales, las empresas farmacéuticas. Pero, esta visión algo romántica esconde las importantes diferencias de intereses entre los actores en juego. El interés de las empresas es siempre la ganancia. Y la ganancia se logra produciendo medicinas para personas enfermas. Es mejor un pueblo enfermo que tenga poder adquisitivo, a uno sano. Es mucho más rentable producir medicinas para tratamientos de larga duración que vacunas que se aplican pocas veces en la vida de las personas. Es por eso que el mercado de las vacunas no representa más que el 2 % de las ventas de las compañías farmacéuticas. La declaración de un alto dirigente de una empresa farmacéutica respecto del SIDA es elocuente de estos intereses: “la gran cosa sobre las drogas para el SIDA es el hecho de que tienes que tomarlas permanentemente” (Gellman, 2000). Por el contrario, el interés de la salud pública es que la gente esté sana y no enferma. Cuantas menos medicinas tenga que tomar la población y menos atención médica, mejor. Es evidente que estamos hablando de dos agentes con intereses diametralmente opuestos.

2. Las PPPs son acuerdos donde sus participantes tienen enormes diferencias de poder. Basta considerar que mientras la OMS tiene un presupuesto de aproximadamente 1.7 mil millones de dólares anuales, la Fundación Bill and Melinda Gates llevan donados en tres años más de mil millones para PPPs que atienden enfermedades infecciosas. Así las organizaciones públicas se ven presionadas. Si no participan pueden quedar “fuera de la jugada” en emprendimientos más impactantes que su propia organización. Es claro que estas PPPs no tienen la misma responsabilidad que un gobierno, ni pueden ser cuestionadas de la misma forma. Muchas de las decisiones son internas y no hay posibilidad de un seguimiento. No hay transparencia. ¿Quién monitoreará y establecerá mecanismos de auditoria para evaluar la relación entre el emprendimiento y sus resultados? Los beneficiarios raramente participan en la Junta Directiva de las PPPs, tampoco discuten la agenda, ni tienen posibilidad de dar un seguimiento a las finanzas (Walt, 2000; Hayes, 2000).

3. La publicidad y el reconocimiento social juega un papel fundamental en las PPPs, tanto para la levantar la imagen pública de las corporaciones farmacéuticas, como para los donantes tener un arma de lobby frente a otros intereses, como también para las instituciones públicas que se legitiman frente a sus pueblos. Por razones de impacto, las PPPs prefieren los países más pobres, y las enfermedades donde sea posible una mejoría inmediata y reconocible. Pero, existen importantes indicios de que en situaciones de extrema pobreza y malnutrición una enfermedad suplanta otra (Evans et al, 1994). Esto es particularmente significativo en el caso de enfermedades transmisibles por vectores, como la malaria, la fiebre amarilla, el dengue, etc. Es posible que otras enfermedades tomen el lugar de la erradicada, con consecuencias de salud, económicas y demográficas semejantes.

4. Las corporaciones sólo se interesan por PPPs que trabajen en seleccionados países, mientras se garanticen los altos precios de los medicamentos en los países desarrollados y en otros en desarrollo con amplios mercados como Brasil, México o la India. Con ello, disminuyen los precios de sus productos en algunos países africanos, colaboran junto a las donaciones y los esfuerzos de los organismos internacionales, y usan dichos países como ejemplos de propaganda. Mientras tanto, millones de enfermos en otros países e inclusive los pobres de los países desarrollados que no tienen acceso a los medicamentos baratos quedan por el camino. Además, muchas drogas no rinden ninguna ganancia en los países pobres, de manera que las compañías farmacéuticas no pierden nada vendiendo barato o transfiriendo la licencia para producir para esos países. De hecho, puede resultar en una ventaja. A comienzos de 2003 Pharmacia licenció la droga rescriptor a una asociación sin fines de lucro, para que varias compañías puedan comenzar a producir remedios genéricos semejantes, pero retribuyendo a la empresa con un 5% de royalties. (Hensley, 2003).

5. Las PPPs están interesadas en el tratamiento, no en la prevención (Schulz-Asche, 2000). No es casual que ¼ tenga como objetivo el combate al SIDA. Aunque se trata de la pandemia más terrible de nuestros días, tiene la gran ventaja, para las compañías farmacéuticas, que muchos de sus medicamentos aún gozan de patente, los enfermos deben tomarlos de por vida y la epidemia también existe en los países ricos. Tímidamente las corporaciones farmacéuticas participan de PPPs sobre nuevas vacunas. Pero las corporaciones no están dispuestas a subsidiar las viejas enfermedades infecciosas. En 1990 la UNICEF declaraba que 80% de los niños del mundo estaban inmunizados contra las seis principales enfermedades (difteria, tétano, tos ferina, polio, tuberculosis y sarampión). Una década después la cobertura cayó al 75%, y en 19 países del África esa caída llegó a menos del 50%. El resultado fueron millones de muertes a más por año para enfermedades para las cuales había vacunas existentes (Hardon, 2001). El caso de GAVI es un bueno ejemplo. Su reporte de 2002 muestra el grueso de sus gastos (63%) destinado al desarrollo de nuevas vacunas, desmereciendo la cobertura de servicios de salud y la distribución de viejas vacunas.

6. Las PPPs significan una dilución de las políticas de salud en varias estrategias que pueden implicar sobre posición de esfuerzos, o abandono de antiguas políticas de salud, o políticas contradictorias. Así, mientras la Boehringen Ingelheim dona nevirapine para reducir los riesgos de la transmisión madre-hijo del SIDA, otra empresa, la Nestlé presiona para que las normas de la OMS bajen el periodo de lactancia materna, con el argumento de que transmiten el SIDA, y para vender más de su leche en polvo. Pero, como se comentó en un seminario, “mientras 1.7 millones de bebes pueden haber contraído el SIDA a través de la leche maternal en los últimos veinte años, casi con certeza 30 millones hubiesen muerto por el reemplazo del amamantamiento por alimentación artificial durante el mismo tiempo” (Rundall, 2000).

7. Otra característica de la participación de las corporaciones farmacéuticas en las PPPs es su política de la doble cara. Por un lado, hacen acuerdos que aparecen en los periódicos como ejemplos de su interés humanitario. Por otro, continúan presionando a los gobiernos para que impongan sanciones a los países que emiten licencias compulsorias o producen medicamentos similares a los de patente para combatir sus epidemias. Un reporte de Oxfam (2002) ilustra y cuantifica este tipo de acciones por parte de las compañías farmacéuticas sobre el representante de comercio de los Estados Unidos para que incluya sus demandas en los acuerdos de la Organización Internacional del Comercio, o establezca sanciones bilaterales con los países acusados. Una carta del 25 de noviembre del 2002, firmada por 20 compañías farmacéuticas y enviada al representante comercial de los Estados Unidos es indicativo de este tipo de amenazas: “estándares en abierto o poco claros para la protección de las patentes minará seriamente nuestros intereses y volverá a plantear los objetivos públicos de largo plazo que Doha fue implementada para alcanzar. Le urgimos que negocie una solución que se limite específicamente a las enfermedades que fueron el foco de la Declaración de Doha, es decir, HIV-AIDS, TB y malaria, y otras epidemias de similar escala. Además, debe quedar claro que sólo países realmente pobres del África Sub-Sahara deben ser los receptores de los cambios en las reglas” (Loff, 2002).

8. Las PPPs son creadas para reducir el riesgo financiero en la I&D de medicinas para enfermedades poco investigadas. Pero, las mismas PPPs argumentan que sus recursos financieros no son suficientes y que otros mecanismos de mercado serán necesarios para que las vacunas o las medicinas alcancen a los necesitados. RBM es un ejemplo de la parsimonia de los donadores y las dificultades para alcanzar los objetivos (Yamey, 2001). Las PPPs no presentan ningún signo de sustentabilidad. En todos los casos las donaciones tienen plazos estipulados: 2, 3, 5 años. Esto levanta la duda de quién las financiará una vez que el donante se retire. Pero, también, la pregunta de si las instituciones públicas podrán hacerse cargo de la administración de la salud después que todo el proceso administrativo se acostumbró a un camino administrativo diferente.

9. También existe el problema de la trayectoria tecnológica. Las grandes farmacéuticas solo se interesan en el desarrollo de nuevas drogas y eventualmente de nuevas vacunas. Pero, tanto las drogas como las vacunas son altamente controvertibles. La resistencia a los antibióticos es en gran medida un resultado del excesivo uso de ellas, y las nuevas drogas de efecto más profundo y espectro de acción más amplio solo puede empeorar la situación. Se estima que el 75% del uso de los antibióticos tiene un valor terapéutico cuestionable (Wise, et al, 1998) y, dependiendo de las estimaciones, hasta un 50 % de las prescripciones de antibióticos en las comunidades son innecesarias (Viksveen, 2003). Por su parte, las corporaciones farmacéuticas reaccionan produciendo antibióticos mas fuertes y de espectro mas amplio —cephalosporins y fluoroquinolones—, con lo cual crean super-microbios cada vez mas fuertes (Wise, et al, 1998).

En 1992, 13 300 pacientes de hospitales murieron en los Estados Unidos por bacterias resistentes a las multidrogas (whyfiles). Hay cepas de microbios perjudiciales a la salud humana resistentes a prácticamente todos los antibióticos existentes.

Tampoco las vacunas están libres de controversias (Scheibner, 1993). Existen muchas dudas e incertidumbres, especialmente con las vacunas administradas a los niños. Muchas de las vacunas son cultivadas en tejidos de pollo, monos u otros animales. La capacidad de transferencia genética de los virus es grande y rápida, de manera que la vacuna puede estar introduciendo material genético de otras especies en los niños, entrando en conflicto con el sistema inmunológico y provocando cambios genéticos imprevisibles. Como la vacunación masiva es relativamente reciente, es posible que efectos generalizados no puedan ser apreciados hasta las siguientes generaciones. Excepto por la polio y la viruela, las enfermedades infecciosas en los Estados Unidos —y la mayoría de los países desarrollados— habían disminuido más del 90% antes de la vacunación masiva, y debido a mejoras en las condiciones sanitarias, de alimentación y de habitación (Dublin, 1948). El sistema de reporte de efectos adversos de las vacunas de los Estados Unidos —VAERS— registró 128 717 denuncias de reacciones adversas provocadas por vacunas en el decenio de 1991 a 2001. Actualmente uno de los casos de mayor disputa es el de la vacuna MMR (sarampión, paperas y rubéola). Desde fines de los setenta en que se introdujo en los Estados Unidos y posteriormente en Gran Bretaña esta vacuna ha estado asociada a problemas de autismo en los niños. Y, desde 1998 en delante una serie de artículos fueron publicados a favor y en contra de la vacuna, profesionales fueron presionados para abandonar sus cargos y diversos pleitos jurídicos instituidos (Ho, s/f).

Algunos pueden pensar que no existe otro camino que las PPPs para atacar los principales problemas de salud mundial. Esto no es cierto. Cuando las movilizaciones populares han presionado a los gobiernos para que se considere una orientación menos mercantil para combatir los principales retos en salud, el resultado ha sido más rápido, como en la producción de genéricos para el SIDA en Brasil, India, Tailandia o China. Brasil es un ejemplo elocuente. El primer caso de SIDA fue identificado en 1980. Para la segunda mitad de la década varias ONGs comenzaron a luchar por los derechos de los enfermos. Estos movimientos se articularon con otro movimiento en curso por una reforma sanitaria (Galvao, 2002). Antes de 1996, las invenciones y desarrollo de medicamentos no podían ser patentados en Brasil. En 1996, bajo presión de los Estados Unidos, y como resultado del surgimiento de la Organización Internacional del Comercio, el gobierno brasileño aprueba una ley de patentes para los productos farmacéuticos. En 2001 bajo presión de la sociedad civil y las organizaciones de enfermos quiebra el acuerdo internacional de patentes y libera la producción de medicamentos genéricos competitivos con los de marca importados para atender los enfermos de SIDA (Donnelly, 2001; Harrington, 2000). Brasil venía produciendo copias de drogas no patentadas desde 1998, y para 2001 consiguió producir la totalidad del componente del cóctel necesario para el tratamiento del SIDA. El resultado ha sido múltiple. Por un lado, el desarrollo de una capacidad nacional para producir algunas de las drogas que antes eran importadas, con la disminución de la dependencia tecnológica. Por otro, un fuerte descenso de los precios, tanto porque los genéricos son mas baratos (hasta 5 o 6 veces menos) que los importados, como porque transnacionales como la Merck acordaron, como resultado, bajar el precio de sus medicamentos en 65% y 59% (indinavir y efavirenz respectivamente). De 1996 a 2001 el tratamiento del SIDA disminuyó 73% en su costo, con tendencias decrecientes, según el Ministerio de Salud (Vakhovskiy, 2001). También porque la producción nacional significó una reducción del presupuesto necesario y economía de divisas. Luego, porque esa disminución de los precios permite ampliar la atención a más pacientes. Por último, porque Brasil puede comenzar a vender sus propios medicamentos a terceros países que no tengan leyes de patentes para el caso o emitan licencias compulsorias. En Brasil se dio todo lo contrario de lo que argumentan los defensores del libre mercado y de los derechos de propiedad intelectual: en lugar del régimen de patentes atraer capitales, desarrollar la industria nacional, abaratar los productos y atender mejor a la población, todo eso fue resultado de la quiebra de los acuerdos internacionales de patente (Bermudez et al, 2002). Este éxito debe contrastarse con el largo sufrimiento de África del Sur que buscó el camino de la negociación con las transnacionales farmacéuticas (Treatment Action Campaign).

Por supuesto que no es lo mismo replicar un medicamento que desarrollar uno nuevo. Pero, tampoco en esto las PPPs son la única alternativa. Las instituciones públicas tienen una larga experiencia en I&D en medicinas y vacunas, y muchos países del Tercer Mundo, como Brasil, China o India tienen extensa investigación en salud que puede ser direccionada a la satisfacción de las necesidades sociales. La colaboración entre los países menos desarrollados es una alternativa fructífera. Pero, ningún cambio fundamental será alcanzado sin una rápida reducción de las desigualdades mundiales. El aumento del nivel de vida de la población es una política de salud.

En la provincia de Henan, en China la malaria fue reducida en un 99% entre 1965 y 1990 como resultado de políticas de movilización social, apoyadas por fumigación, y redes mosquitero. En 1972 científicos chinos lograron aislar artemisinin, un producto derivado del árbol Thanh Hao tradicionalmente utilizado. Actualmente el producto es de amplio uso (OMS, 2000).

Viet Nam redujo las muertes por malaria en 97% entre 1992 y 1997, mediante una combinación de organización popular, redes mosquitero, insecticida y la fabricación de un medicamento también en base a artemisinin (OMS, s/f). Durante losprimeros años de este siglo la OMS ha realizado en colaboración con la PPP Roll Back Malaria diversos estudios que avalan la utilización del artemisinin como medicamento de combate a la malaria; y fue colocado en la lista de medicinas esenciales en 2002 (Times of India, 2003).

En la India, frente al grave problema de la tuberculosis resistente a las multidrogas, y ante la evidencia práctica de que la homeopatía resultaba una terapia efectiva, el gobierno organizó un equipo de alto nivel en 1996 para evaluar la eficiencia de la homeopatía y eventualmente considerarla como terapia en las políticas públicas de salud. A partir de 1998 tratamientos controlados comenzaron a ser realizados en el Hospital Nerhu Nagar de New Delhi (OMS, 2003).

En Gran Bretaña, en 2002, el Royal Homeopathic Hospital se convirtió en miembro del University College London Hospital, marcando un cambio decisivo en la actitud del establishment medico en relación a la homeopatía (Burcher, s/f). Y, durante el brote epidémico de aftosa entre los bi-ungulados el secretario de la Asociación Británica de Medicina Veterinariallamaba a la verificación con pruebas de la eficiencia del Borax en el tratamiento de la enfermedad, pero sin eco en las autoridades sanitarias del país (MAFF, 2001).2 Un ex director del London International College of Homeopathy reveló, en 2001, haber descubierto un medicamento que cura el AIDS. El medicamento esta siendo empleado en Etiopia al costo de 1 dólar (Chappell, 2002). Las autoridades de la salud pública mundial deberían dar inmediato seguimiento y verificar con pruebas su eficiencia.

Durante una de las epidemias más duras de dengue en Cuba, a principios de los años ochenta, la organización de la población fue el mecanismo más eficiente para su control, resultando ser una de las pocas historias exitosas en el control del Ae. Aegypti (Gubler; Clark, 1996).

Conclusiones

El resurgimiento de las enfermedades infecciosas a partir de las últimas dos décadas del siglo XX solo muestra la manifestación de un modo de vida que esta creando graves problemas en especial para las poblaciones más pobres. La concentración de la población en zonas urbanas crea situación propicia para el desarrollo de enfermedades infecciosas nuevas y el resurgimiento de las viejas. El transporte aéreo de pasajeros y mercancías acelera la expansión de estas enfermedades. La concentración de la riqueza y el aumento de la pobreza crean condiciones propicias para nuevas olas de infecciones. Pero, frente a este cuadro, ¿que alternativa adopta el sistema de salud publica mundial y de muchos países? La formación de asociaciones público-privado con las grandes empresas farmacéuticas transnacionales. Este es un camino claramente equivocado. Las empresas farmacéuticas tienen intereses diferentes a los de la salud pública. Además, la trayectoria tecnológica puede llevar a una catástrofe sin precedentes en pocas décadas.Por el contrario, las únicas experiencias exitosas de control de enfermedades infecciosas han sido el aumento del nivel de vida y bienestar de la población y las campañas donde la población fue organizada y concientizada. Desde el punto de vista tecnológico existe abundante información y ejemplos de la posibilidad de mejorar radicalmente la salud de las personas sin necesidad de mas antibióticos y mas vacunas, sino desarrollando el conocimiento histórico de los pueblos e investigando en medicinas alternativas. Pero este camino es claramente censurado por los intereses comerciales de las transnacionales farmacéuticas.

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Notas

1. Una fuerte reticencia a realizar pruebas para una medicina que ya aparece en los libros de medicina veterinaria argentinos de principios del siglo XX como efectivos contra dicha enfermedad.

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Descubriendo la medicina familiar

Pacientes, Residentes y Estudiantes descubriendo la Medicina Familiar

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Artigo publicado em 12/2005. Local de publicação: Archivos En Medicina Familiar

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Paradojas y complejidad entre el primer nivel y la atencion especializada

En los países con médicos generales/de familia con función
de filtro (gatekeepers o «porteros») para la atención primaria,
la derivación del paciente desde primaria a especializada
abre las puertas para el paso del primero al segundo nivel
asistencial1-3. La función de filtro pretende adecuar la intensidad
de la atención a la gravedad y/o rareza de la enfermedad.
Así, a través del filtro, los recursos tecnológicos se
reservan para quienes probablemente los necesitan, y se evita
su uso innecesario por quienes no los necesitan (se evitan
el despilfarro económico y el daño a la salud que provoca el
uso indebido de los recursos: prevención cuaternaria). El
objetivo es prestar servicios de máxima calidad, mínima
cantidad, con tecnología apropiada, tan cerca del domicilio
del paciente como sea posible4.El aspecto clave es determinar
dónde se atienden mejor los problemas de los pacientes,
y cuándo se necesita el concurso del especialista.
En este texto repasamos algunas paradojas, frecuentemente
ignoradas, que complican la respuesta a las dos cuestiones
clave señaladas. Cada paradoja se considera aisladamente,
aunque todas ellas se relacionan entre sí. Para aumentar su
componente docente se enuncian en su «extremo».

Autor: Juan Gérvas.

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Diagnostico y manejo de la hiperplasia prostatica benigna

Diagnosis and management of benign prostatic hyperplasia.

Edwards JL

May 15, 2008 Vol. 77 No. 10

View Abstract

Benign prostatic hyperplasia is a common condition affecting older men. Typical presenting symptoms include urinary hesitancy, weak stream, nocturia, incontinence, and recurrent urinary tract infections. Acute urinary retention, which requires urgent bladder catheterization, is relatively uncommon. Irreversible renal damage is rare. The initial evaluation should assess the frequency and severity of symptoms and the impact of symptoms on the patient’s quality of life. The American Urological Association Symptom Index is a validated instrument for the objective assessment of symptom severity. The initial evaluation should also include a digital rectal examination and urinalysis. Men with hematuria should be evaluated for bladder cancer. A palpable nodule or induration of the prostate requires referral for assessment to rule out prostate cancer. For men with mild symptoms, watchful waiting with annual reassessment is appropriate. Over the past decade, numerous medical and surgical interventions have been shown to be effective in relieving symptoms of benign prostatic hyperplasia. Alpha blockers improve symptoms relatively quickly. Although 5-alpha reductase inhibitors have a slower onset of action, they may decrease prostate size and alter the disease course. Limited evidence shows that the herbal agents saw palmetto extract, rye grass pollen extract, and pygeum relieve symptoms. Transurethral resection of the prostate often provides permanent relief. Newer laser-based surgical techniques have comparable effectiveness to transurethral resection up to two years after surgery with lower perioperative morbidity. Various outpatient surgical techniques are associated with reduced morbidity, but symptom relief may be less durable. (Am Fam Physician. 2008;77(10):1403-1410, 1413. Copyright © 2008 American Academy of Family Physicians.)

Clasificaciones, diagnosticos, pronosticos en medicina critica

Prólogo Edición impresaPrólogo Edición Electrónica

CARDIOVASCULAR INSUFICIENCIA CARDÍACA (Será enviado a la misma sección de la Segunda Edición CARDIOPATÍA ISQUÉMICA MIOCARDIOPATÍAS Y ENFERMEDADES DEL PERICARDIO HIPERTENSIÓN ARRITMIAS PATOLOGÍA VASCULAR RIESGO QUIRÚRGICORESPIRATORIO INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO (SDRA) ASMA VENTILACIÓN MECÁNICA DIGESTIVO HEMORRAGIA DIGESTIVA INSUFICIENCIA HEPÁTICA. CIRROSIS HEPÁTICA HEPATITIS COLECISTITIS PATOLOGÍA INTESTINAL LAVADO PERITONEAL FRACASO ORGÁNICO PANCREATITIS FRACASO ORGÁNICO INFECCIONES CONFERENCIA DE CONSENSO ACCP/SCCM INFECCIÓN NOSOCOMIAL NEUMONÍA ENDOCARDITIS INFECCIONES DEL SNC SEPSIS POR CATÉTER INFECCIÓN DE TEJIDOS BLANDOS TÉTANOS VIH SHOCK TÓXICO NEUROLOGÍA DEPRESIÓN DE CONSCIENCIA CONVULSIONES HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ MUERTE CEREBRAL NEFROLOGÍA FRACASO RENAL POLIURIA TRASPLANTES TRASPLANTE DE HÍGADO TRASPLANTE CARDÍACO TRASPLANTE RENAL TRASPLANTE DE PULMÓN RECHAZO TRAUMATISMOS POLITRAUMATIZADOS TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO TRAUMATISMO ABDOMINAL TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR SÍNDROME DEL EMBOLISMO GRASO (SEG) ENDOCRINO Y METABOLISMO DIABETES MELLITUS HIPERLIPEMIAS TRANSTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS Y ÁCIDO-BÁSICOS CATABOLISMO Y PATOLOGÍA AMBIENTAL INTOXICACIONES HEMATOLOGÍA, DERMATOLOGÍA, OBSTETRICIA HEMATOLOGÍA DERMATOLOGÍA OBSTETRICIA RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR ESCALAS DE GRAVEDAD. VALORACIÓN DEL ESTADO FÍSICO ESCALAS DE GRAVEDAD VALORACIÓN DEL ESTADO FÍSICO PUBLICACIONES. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. ESTADÍSTICA PUBLICACIONES MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA ESTADÍSTICA Fuente

Pediatrics in review 2006

-Pediatrics in Review
-All 2006
-Pass: maca256519

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Utilización de alendronato y riesgo de fibrilación auricular

Heckbert SR, Li G, Cummings SR, Smith NL, Psaty BM. Use of Alendronate and Risk of Incident Atrial Fibrillation in Women. Arch Intern Med 2008; 168: 826-831.  R TC (s) PDF (s)

Introducción

En algunos ensayos clínicos se ha detectado un exceso de casos de fibrilación auricular (FA) en las pacientes asignadas al grupo de alendronato respecto a las asignadas al grupo placebo.

Objetivo

Estudiar si el consumo de alendronato se asocia a un incremento del riesgo de FA en condiciones habituales de la consulta.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de casos y controles

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se detectaron los casos incidentes de FA en mujeres de 30-84 años de edad en una organización de atención sanitaria entre 2001 y 2004. Los controles se seleccionaron aleatoriamente entre los pacientes atendidos por esa organización y se aparearon por edad y por la presencia de una HTA tratada. Se utilizó como fecha índice la fecha de diagnóstico de la FA. Se excluyeron las mujeres que se habían visitado <4 veces antes de la fecha índice y a las pacientes con FA en el contexto de una enfermedad terminal o en el postoperatorio si no persistía al alta de la paciente.

Investigadores especialmente adiestrados revisaron la documentación clínica de las participantes y extrajeron información sobre las enfermedades preexistentes (osteoporosis, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, HTA, insuficiencia cardíaca, valvulopatías, AVC y otras enfermedades vasculares), factores de riesgo (PA, colesterol y altura) y ECG. Se entrevistó telefónicamente a las participantes para conocer su raza y el consumo de alcohol y tabaco. Los datos de exposición a fármacos se obtuvieron de la base de datos de farmacia de la organización.

Los casos de FA se clasificaron como transitorios si persistieron <7 días, como persistente/intermitente si duró más de ese tiempo o recidivó en los primeros 6 meses y como sostenida si se mantuvo en FA durante los 6 meses posteriores a la fecha índice. Se consideró que una mujer había estado expuesta al alendronato si había recibido ≥2 prescripciones de este fármaco. Para todos los medicamentos estudiados, se consideró que eran consumidoras de los mismos en la fecha índice si habían recibido suficiente cantidad como para estar tomándolo en ese momento.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 719 casos y 966 controles. La edad media fue de 75 y 71 años respectivamente. Los casos tenían más antecedentes de diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, valvulopatías e insuficiencia cardíaca congestiva que los controles. La prevalencia de osteoporosis en los dos grupos fue parecida (alrededor de un 10%).

La prescripción de alendronato en alguna ocasión fue más frecuente en los casos que en los controles (6,5% frente al 4,1%; P=0,03). En la fecha índice la proporción de mujeres en tratamiento con alendronato en los dos grupos fue parecida, mientras que el uso anterior también fue superior en los casos (2,8% frente a 1,0%; P=0,01). Las pacientes que habían recibido alendronato tenían un menor IMC medioo, valores medios de colesterol HDL más elevados y menos antecedentes de enfermedades cardiovasculares o diabetes mellitus.

En el análisis multivariante la exposición al alendronato se asoció a un mayor riesgo de desarrollar FA (fig. 1).

Figura 1. OR de FA asociado al consumo de alendronato.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los riesgos asociados con la cantidad total de alendronato recibida ni con el tiempo que hacía que estaban en tratamiento. El riesgo asociado al consumo de alendronato fue superior para la FA sostenida que para los otros tipos (fig. 2).

Figura 2. OR de FA asociado al consumo de alendronato en función del tipo de FA.

En el análisis por subgrupos se detectó que las mujeres no diabéticas y las que estaban en tratamiento con estatinas se asociaron a un mayor riesgo de FA asociado al consumo de alendronato.

Conclusiones

Los autores concluyen que la prescripción de alendronato en la consulta se asocia a un mayor riesgo de desarrollo de FA.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por una beca del National Heart, Lung, and Blood Institute.

Comentario

En el estudio HORIZON, en el que se estudiaba la eficacia de una infusión endovenosa anual de zoledronato en la prevención de fracturas en pacientes con antecedentes de fracturas por fragilidad, se detectó un exceso de casos de arritmias, especialmente por FA graves en los pacientes asignados a recibir el tratamiento activo en comparación con los asignados a recibir el placebo. El significado de esta asociación quedó oscurecido por el hecho de que no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en el número de casos totales de FA y por que en la mayor parte de los casos la FA se presentó >3 meses después de la infusión de zoledronato, por lo que cabía la interpretación de que la asociación observada se debiese al gran número de comparaciones llevadas a cabo entre los dos grupos.

A raíz de la publicación de este estudio se revisaron los resultados del estudio FIT, el principal estudio sobre la eficacia del alendronato y se apreció un patrón similar, de forma que los casos de FA importante fueron ligeramente superiores en las mujeres tratadas con alendronato, aunque no se alcanzó la significación estadística (RR 1,51; IC95% 0,97 a 2,40; P=0,07), mientras que no se apreciaron apenas diferencias en los casos totales de FA.

Los resultados de este estudio apuntan en la misma dirección, aunque tampoco acaban de ser del todo claros, dado que el riesgo es superior para las usuarias anteriores de alendronato que para las actuales. Aunque la elevada persistencia de los bifosfonatos incorporados a la matriz ósea dan plausibilidad biológica a los efectos a largo plazo de estos fármacos, son necesarios más estudios para esclarecer esta relación. En especial, sería pertinente la publicación de metaanálisis de los ensayos clínicos llevados a cabo con estas sustancias, que además de confirmar o no la relación, permitirían conocer si se dan diferencias entre los distintos fármacos del grupo. En cualquier caso, esta posible relación debe convertirse en un motivo de prudencia adicional a la hora de indicar este grupo de fármacos en mujeres con un riesgo de fractura inferior al de las mujeres incluidas en los ensayos clínicos publicados.

Bibliografía

1. Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C et al for the HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic Acid and Clinical Fractures and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med 2007; 357: 1799-1809.  R TC PDF RC
2. Cummings SR, Schwartz AV, Black DM. Alendronate and atrial fibrillation [carta]. N Engl J Med 2007; 356: 1895-1896.   TC (s) PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia de la dieta DASH en la prevención de las enfermedades cardiovasculares

Fung TT, Chiuve SE, McCullough ML, Rexrode KM, Logroscino G, Hu FB. Adherence to a DASH-Style Diet and Risk of Coronary Heart Disease and Stroke in Women. Arch Intern Med 2008; 168: 713-720.  R TC PDF

Introducción

La dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) reduce la presión arterial (PA) y el colesterol LDL. Sin embargo, no se ha demostrado que sea capaz de prevenir las enfermedades cardiovasculares, dado que puede ser difícil llevar a cabo estudios de prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares mediante la dieta.

Objetivo

Estudiar la asociación entre la adherencia a la dieta DASH y la incidencia de cardiopatía isquémica (CI) y AVC a lo largo de 24 años.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Estudio de cohortes.

El Nurses´ Health Study es un estudio de cohortes que incluye a 121.700 enfermeras que tenían entre 30 y 55 años al inicio del estudio, en 1976 y cuyo seguimiento alcanza al 95% de la cohorte original en estos momentos. A las participantes se les envía un cuestionario cada 4 años en los que se interroga entre otras cosas sobre la frecuencia de consumo de 61 alimentos durante el año previo. Con estos datos se valoró el grado de adherencia a la dieta DASH mediante la construcción de una escala que incluía 8 componentes: frutas, hortalizas, frutos secos, legumbres, lácteos desnatados, cereales integrales, sodio, bebidas azucaradas y carnes rojas y procesadas. Se clasificó a las mujeres en quintiles en función del grado de consumo de cada uno de estos alimentos y se le asignaba 5 puntos a las que tenían el quintil óptimo y 1 punto a las que estaban en el peor quintil.

Las variables de resultado principales fueron los casos de CI y AVC ocurridos entre 1980 y 2004, confirmados mediante la revisión de los registros médicos de las participantes por investigadores que desconocían la puntuación de las mujeres. En 1990 se recogió una muestra de sangre en la que se mideron el perfil lipídico, la PCR y la interleukina 6. Otras variables analizadas fueron el IMC, el tabaquismo, el ejercicio físico de tiempo libre, la menopausia, y la ingesta de aspirina y multivitamínicos.

Resultados

Durante los 24 años de seguimiento se registraron 3.105 casos de IM y 2.317 casos de AVC (1.242 isquémicos, 440 hemorrágicos y el resto indeterminados). Las mujeres que presentaron una mejor adherencia a la dieta DASH también consumían más fibra, ácidos grasos omega-3 y multivitamínicos y menos ácidos grasos saturados, grasas trans y calorías, hacían más ejercicio, fumaban menos y era más probable que fueran hipertensas.

Se encontró una relación inversa entre la incidencia de CI y la puntuación de la escala de adherencia a la dieta DASH, que se mantuvo en el análisis multivariante (fig. 1).

Figura 1. Riesgo relativo de CI en función de la puntuación de la escala DASH en el análisis multivariante.

Lo mismo sucedió para los AVC, aunque en el análisis por separado de los AVC isquémicos y hemorrágicos, la tendencia no fue estadísticamente significativa para ninguno de ellos por separado (fig. 2).

Figura 2. Riesgo relativo de AVC en funcióln de la puntuación de la escala DASH en el análisis multivariante.

En los análisis de subgrupos se detectó una tendencia que no alcanzó la significación estadística a una mayor eficacia para los dos tipos de eventos en fumadoras, para la CI en obesas y para los AVC en hipertensas. No se detectó ninguna relación entre el grado de adherencia a la dieta DASH y el colesterol LDL o los triglicéridos, pero sí con menores niveles de proteína C reactiva y de interleukina 6.

Conclusiones

Los autores concluyen que, en mujeres de edad media, la adherencia a una dieta DASH se asocia a una menor incidencia de cardiopatía isquémica y AVC a largo plazo.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por una beca de los National Institutes of Health.

Comentario

La dieta DASH es un plan de alimentación propuesto por el National Heart, Lung, and Blood Institute para reducir la PA. Se trata de una dieta baja en grasas saturadas, colesterol y totales y rica en fruta, hortalizas y lácteos desnatados. En un ensayo clínico a corto plazo, se demostró que los pacientes asignados a una dieta de este tipo obtenían reducciones de la PA que en los hipertensos llegaban a los 11/5,5 mmHg comparados con los asignados a seguir una dieta americana estándar. En un estudio posterior se demostró que la restricción de sodio conseguía pequeñas reducciones de PA adicionales.

Sin embargo, estos estudios son de corta duración, por lo que es difícil que puedan detectar cambios en la morbimortalidad asociada a la HTA. Es bastante improbable que se pueda llevar a cabo un estudio de intervención a largo plazo para comprobar esta hipótesis. Por este motivo, resulta útil recurrir a los estudios observacionales. La cohorte del Nurses´ Health Study tiene la suficiente duración como para comprobarla. En este estudio se ha observado que la utilizacion de una dieta DASH se asocia a un menor riesgo a largo plazo de CI y AVC. El hecho de que los datos sobre la dieta se hayan recogido antes de los eventos de resultado hace que no se pueda dar un sesgo de recuerdo selectivo o de selección. Por contra, las mujeres que obtenían mejores puntuaciones en la escala de la dieta DASH también llevaban un estilo de vida “más sludable”, por lo que no se puede descartar que parte del efecto observado se deba a factores de confusión que se hayan escapado al análisis multivariante.

El principal inconveniente de este estudio es que sus participantes son muy homogéneas (mujeres de edad media con un nivel educativo alto) por lo que antes de extrapolar sus resultados es necesario llevar a cabo estudios en otras poblaciones. Tampoco puede deducirse que la dieta DASH sea la dieta ideal, puesto que la adhesión a otros modelos dietéticos como la dieta mediterránea también se han asociado a un menor riesgo de cardiopatía isquémica.

Bibliografía

1. Elmer PJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Simons-Morton D, Stevens VJ, Young DR, et al for the PREMIER Collaborative Research Group. Effects of Comprehensive Lifestyle Modification on Diet, Weight, Physical Fitness, and Blood Pressure Control: 18-Month Results of a Randomized Trial. Ann Intern Med 2006; 144: 485-495.  R TC (s) PDF (s) RC
2. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et al for the DASH–Sodium Collaborative Research Group. Effects on Blood Pressure of Reduced Dietary Sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Diet. N Engl J Med 2001; 344: 3-10.  R TC (s) PDF (s)
3. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E et al for the DASH Collaborative Research Group. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med 1997; 336: 1117-1124.  R TC PDF
4. National Heart, Lung, and Blood Institute. Your Guide to Lowering Your Blood Pressure with DASH. National Institutes of Health. 2006.

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Etiologia y sensibilidad a antimicrobianos de las infecciones urinarias bajas adquiridas en la comunidad

Etiología y sensibilidad a antimicrobianos de las infecciones urinarias bajas adquiridas en la comunidad

Andreu A, Planells I para el Grupo Cooperativo Español para el Estudio de la Sensibilidad Antimicrobiana de los Patógenos Urinarios. Etiología de la infección urinaria baja adquirida en la comunidad y resistencia de Escherichia coli a los antimicrobianos de primera línea. Estudio nacional multicéntrico. Med Clin (Barc) 2008; 130: 481-486.  R TC (s) PDF (s)

Introducción

Las infecciones urinarias bajas son un problema frecuente en la consulta de atención primaria y que habitualmente se tratan inicialmente de forma empírica, por lo que es importante conocer el espectro de agentes patógenos más frecuente y su sensibilidad a los antimicrobianos.

Objetivo

Estudiar los uropatógenos responsables de las infecciones urinarias bajas adquiridas en la comunidad y la sensibilidad de E. coli a los antimicrobianos de primera línea.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio descriptivo

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se incluyeron en el estudio las muestras de orina de pacientes de ambos sexos y de cualquier edad con infección urinaria baja adquirida en la comunidad con sospecha clínica y confirmación microbiológica procedente de 15 laboratorios de microbiologia de hospitales de 9 comunidades autónomas. Se excluyó a los pacientes que habían estado hospitalizados en el último mes y los que habían recibido antibióticos en las últimas 3 semanas. Se considero que un cultivo era positivo si se aislaban 1 ó 2 gérmenes con concentraciones ≥10⁵ UFC/mL o 10²-10⁵ UFC/mL si además había piuria o síntomas clínicos. En el caso de que el germen aislado fuese E. coli se registraba la sensibilidad a fosfomicina, ampicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, cefixima, cefuroxima axetilo, cotrimoxazol, nitrofurantoína, ácido nalidíxico y ciprofloxacino y la presencia de betalactamasas.

Resultados

Se estudiaron 3.055 muestras procedentes de pacientes con una edad media de 54,3 años y un 80% de mujeres. En el 95% de los casos la concentración fue≥10 ⁵ UFC/mL. El germen más frecuentemente aislado fue E. coli, seguido a mucha distancia de Klebsiella spp., Proteus miriabilis y Enterococcus spp (fig. 1).

Figura 1. Etiología de las infecciones urinarias.

En todos los grupos analizados E. coli fue el germen aislado con mayor frecuencia aunque en varones lo fue menos que en mujeres (fig. 2).

Figura 2. Gérmenes causantes por sexo.

Los antibióticos con menos resistencias en las cepas de E. coli aisladas fueron la fosfomicina, la nitrofurantoína, lacefixima, la amoxicilina-clavulánico y la cefuroxima axetilo (fig. 3).

Figura 3. Porcentaje de cepas de E. coli resistentes a los diferentes antibióticos.

Un 5% de las cepas de E. coli fueron productoras de betalactamasas. El patrón de resistencias fue similar en rasgos generales en ambos sexos y para todos los grupos de edad analizados, aunque para todos los antibióticos analizados, había una tendencia a un incremento de las resistencias con la edad del paciente, que alcanzaron la significación estadística en el caso de las cefalosporinas, el cotrimoxazol, la nitrofurantoína, el ácido nalidíxico y el ciprofloxacino. En los varones también se apreció una tendencia a una mayor tasa de resistencias que fue estadísticamente significativa para la ampicilina, el ácido nalidíxico y el ciprofloxacino.

Conclusiones

Los autores concluyen que las tasas de resistencia detectadas son un problema que obliga a reevaluar el tratamiento empírico de las infecciones urinarias bajas.

Conflictos de interés

Ninguno declarado.

Comentario

Las infecciones urinarias son, tras las respiratorias, las infecciones más frecuentes en atención primaria. Los resultados de este estudio son coherentes con los conocimientos que se tiene actualmente de la enfermedad. Es un problema más frecuente en las mujeres que en los varones. Un 50% de las mujeres presentan alguna infección durante la vida adulta y un 10% tras la menopausia. La gestación multiplica por 15 el riesgo de sufrir una infección. Los gérmenes detectados en este estudio también coinciden con los publicados por otros estudios. El 90% de las infecciones son causadas por E. coli, Klebsiella, Proteus miriabilis y enterococos, siendo con mucho la más frecuente E. coli, que por sí sola supone el 65-85% de las mismas.

El principal problema que plantea al clínico es la selección del antimicrobiano para el tratamiento de las mismas, puesto que en un primer momento no se dispone de los resultados del cultivo ni del antibiograma. A pesar de que en algunos estudios se ha observado que la tasa de respuesta clínica es superior a la de sensibilidad a los antimicrobianos in vitro, parece lógico iniciar el tratamiento por los antibióticos que presentan tasas de sensibilidad >90%. De acuerdo con los resultados de este estudio, cumplirían este criterio la fosfomicina, la nitrofurantoína y los betalactámicos (excepto la ampicilina). Es de destacar la elevada resistencia a algunos de los antimicrobianos más utilizados en atención primaria, como es el caso del ciprofloxacino, que han aumentado de forma importante en los últimos años (fig. 4).

Figura 4. Evoución temporal de la resistencia de E. coli a los diferentes antibióticos.

Bibliografía

1. Vallano A, Rodríguez D, Barceló ME, López A, Cano A, Viñado B et al. Sensibilidad antimicrobiana de los uropatógenos y resultados del tratamiento antibiótico de las infecciones urinarias en atención primaria. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24: 418-425.  R TC PDF RC
2. Andreu A, Alós JI, Gobernado M, Marco F, De la Rosa M, García-Rodríguez JA para el Grupo Cooperativo Español para el Estudio de la Sensibilidad Antimicrobiana de los Patógenos Urinarios. Etiología y sensibilidad a los antimicrobianos de los uropatógenos causantes de la infección urinaria baja adquirida en la comunidad. Estudio nacional multicéntrico. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23: 4-9.  R TC PDF
3. Casal M. Infección urinaria de vías bajas en la comunidad. Med Clin (Barc) 2008; 130: 494-495.   TC (s) PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Association of Mild Anemia with Cognitive, Functional, Mood and Quality of Life Outcomes in the Elderly: The “Health and Anemia” Study

Asociacion de anemia leve con calidad de vida en ancianos. Estudio “Health and Anemia”.

Texto en PDF

Ugo Lucca^1*, Mauro Tettamanti¹, Paola Mosconi², Giovanni Apolone³, Francesca Gandini¹, Alessandro Nobili¹, Maria Vittoria Tallone⁴, Paolo Detoma⁴, Adriano Giacomin⁵, Mario Clerico⁶, Patrizia Tempia⁶, Adriano Guala⁷, Gilberto Fasolo⁸, Emma Riva¹

1 Laboratory of Geriatric Neuropsychiatry, Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano, Italy2 Laboratory for Medical Research & Consumer Involvement, Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano, Italy3 Laboratory of Translational and Outcome Research in Oncology, Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano, Italy4 Laboratory of Analysis, Ospedale degli Infermi, Biella, Italy5 County Cancer Registry, Local Health Authority, ASL12, Biella, Italy6 Department of Oncology, Ospedale degli Infermi, Biella, Italy7 Department of Medicine & Geriatrics, Ospedale degli Infermi, Biella, Italy8 Community Medicine, Local Health Authority, ASL12, Biella, Italy

Abstract

Background

In the elderly persons, hemoglobin concentrations slightly below the lower limit of normal are common, but scant evidence is available on their relationship with significant health indicators. The objective of the present study was to cross-sectionally investigate the association of mild grade anemia with cognitive, functional, mood, and quality of life (QoL) variables in community-dwelling elderly persons.

Methods

Among the 4,068 eligible individuals aged 65–84 years, all persons with mild anemia (n = 170) and a randomly selected sample of non-anemic controls (n = 547) were included in the study. Anemia was defined according to World Health Organization (WHO) criteria and mild grade anemia was defined as a hemoglobin concentration between 10.0 and 11.9 g/dL in women and between 10.0 and 12.9 g/dL in men. Cognition and functional status were assessed using measures of selective attention, episodic memory, cognitive flexibility and instrumental and basic activities of daily living. Mood and QoL were evaluated by means of the Geriatric Depression Scale-10, the Short-Form health survey (SF-12), and the Functional Assessment of Cancer Therapy-Anemia.

Results

In univariate analyses, mild anemic elderly persons had significantly worse results on almost all cognitive, functional, mood, and QoL measures. In multivariable logistic regressions, after adjustment for a large number of demographic and clinical confounders, mild anemia remained significantly associated with measures of selective attention and disease-specific QoL (all fully adjusted p<.046). When the lower limit of normal hemoglobin concentration according to WHO criteria was raised to define anemia (+0.2 g/dL), differences between mild anemic and non anemic elderly persons tended to increase on almost every variable.

Conclusions

Cross-sectionally, mild grade anemia was independently associated with worse selective attention performance and disease-specific QoL ratings.

Citation: Lucca U, Tettamanti M, Mosconi P, Apolone G, Gandini F, et al. (2008) Association of Mild Anemia with Cognitive, Functional, Mood and Quality of Life Outcomes in the Elderly: The “Health and Anemia” Study. PLoS ONE 3(4): e1920. doi:10.1371/journal.pone.0001920

Editor: Bernhard Baune, James Cook University, Australia

Received: October 3, 2007; Accepted: February 27, 2008; Published: April 2, 2008

Copyright: © 2008 Lucca et al. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

Funding: This study was supported by a research grant from Amgen Italy. The sponsor of the study had no role in the conception and design of the study; collection, management, analysis, and interpretation of data; preparation and writing of the report or in the decision to submit the manuscript for publication.

Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist.

* To whom correspondence should be addressed. E-mail: lucca@marionegri.it

Introduction

Mean blood concentrations of hemoglobin progressively decline with aging [1]. In the elderly persons, hemoglobin concentrations slightly below the lower limit of normal are common and are usually viewed by the physician as having no clinical significance or as a chronic disease marker with no independent effect on health. In recent years however, anemia has been increasingly shown to be associated with a number of health indicators. Fatigue and weakness are common consequences of anemia. Several cross-sectional studies in the elderly persons have reported the association of anemia with functional disability and poorer physical performance [2], decreased muscular strength [3], fall injury events at home [4], and increased frailty risk [5]. Two longitudinal studies suggested that elderly persons with anemia are at increased risk of physical decline and recurrent falls [6], [7]. Anemia can thus have a relevant effect on healthcare needs and, with the increasing rate of growth of the elderly population, become a significant healthcare burden [8], [9].

The hypoxic condition caused by anemia may not only negatively affect physical function but also the cognitive performance, mood, and quality of life (QoL) of the elderly person. Very few studies in community-dwelling elderly persons have explored the relationship of anemia with cognitive performance or mood, and none with QoL. Moreover, those few studies did not exclude moderate to severe anemic individuals from the analyses whose scores likely affected the results.

The main aim of the study was to investigate the association of mild grade anemia with significant health-related variables such as cognitive performance, functional status, mood, and QoL in a sample of community-dwelling elderly persons.

Markers in Cardiology: A Case-Oriented Approach

Markers in Cardiology: A Case-Oriented Approach

Publisher: Wiley-Blackwell | Language: English | ISBN: 1405134186 |
272 pages | Data: 2007 | PDF | 12 Mb

Description: With the rapid development of the field of cardiac
biomarkers comes a need for updated guidance on how to use them
clinically. Drs. Adams, Jaffe, and Apple meet that need with this
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the book bridges the gap between science and practice. If you use – or
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The 19 chapters are divided into three parts:

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Prevencion del cancer colorrectal

Pruebas de detección habituales previenen el cáncer colorrectal

MMWR, Apr 14, 2008 18:15:00 GMT

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El cáncer colorrectal es el segundo tipo de cáncer que causa más muertes en Estados Unidos. Este cáncer afecta a hombres y mujeres de todos los grupos étnicos y raciales, pero es más común en las personas mayores de 50 años. El cáncer colorrectal se puede prevenir. Las pruebas periódicas pueden detectar pólipos en el colon que pueden ser retirados antes de convertirse en cáncer. Las personas de 50 años o más, con antecedentes familiares de este cáncer, deben ver al doctor para hacerse prueabas periódicas.

Una dosis de pruebas empiricas

A dose of empirical evidence

Ivan Illich: Medicalization and primary care

York history professor David Wootton talks to John Crace about his radical new version of the development of medicine

Tuesday April 29, 2008
The Guardian

Photograph: Sarah Lee

You can’t help seeing it as a kind of back-handed compliment. No sooner had his daughter announced that she intended to train to be a doctor than David Wootton decided to start work on Bad Medicine, a book that comes with the catchy subtitle Doctors Doing Harm Since Hippocrates. Wootton smiles, unfazed by the association. “It’s true that my daughter’s career choice did spark my interest in the history of medicine,” he says, “but the title is somewhat misleading. My working title was Death Deferred and the main thesis is that it’s only in the last 150 years that doctors have started to do any good.”Just as the title got lost somewhere in translation, so too did the book. What Wootton, anniversary professor of history at York University, originally intended to write was a rather esoteric Foucaultian exploration of the ways we inhabit the body, but he rapidly became diverted into the 2,000-year Hippocratic tradition of western medicine and how it had failed to progress for so long while keeping its reputation largely intact. True, there had always been a few quacks, but then – as now – doctors were, for the most part, well-paid, highly educated practitioners who were respected within the community – even when they were killing more patients than they were curing by practising therapies such as blood-letting, which we now know had worse results than allowing the illness to take its natural course.

Professional delusion

“You can only see it as some kind of mass professional delusion,” Wootton says. “Even in the late 17th century, when doctors no longer believed that the body was made up of the four humours, they continued to practise the same therapies. They managed to convince themselves that the treatments they had always practised were effective, and it was their belief systems about why they worked that needed to change. And patients colluded because they were desperate; doing something was perceived as better than doing nothing.”

So far, Bad Medicine has received what publicists refer to as a “mixed reaction”. Doctors in the UK, with an interest in how medicine became effective, have largely given the book the thumbs-up, while those in the US – where evidence-based medicine still plays second fiddle to clinical judgment – have been lukewarm. But it is from the medical historians that Wootton has copped the heaviest flak. His crime? Writing a history in terms of progression.

“It is almost an article of faith for historians that notions of progress are relative and illusory,” says Wootton “And it makes perfect sense when you are studying something like 18th-century politics, because notions of taking sides between good guys and bad guys are to some extent meaningless, because people are a product of a particular social and cultural construct. But it doesn’t make so much sense when you are talking about science, because progress is something than can be clearly measured and quantified.”

This is more than some slightly recherche academic squabble over postmodernism. For in writing Bad Medicine, Wootton has completely redrawn the received version of medical history which states that it was only with the building of large hospitals in the 19th century – and the accompanying increased mortality rate due to the proximity of patients to one another – that doctors began to grasp germ theory. Rather than trading in the standard “what if?” counterfactuals that have become the staple diet for many historians, Wootton has trawled through the archives to create a parallel, virtual history of medicine that raises serious questions about how the actual one evolved.

“There were physicians in the 17th century who had come up with relatively sophisticated ideas of germ theory,” says Wootton. “They understood there were little things that were buzzing around and that some people must develop resistance to them. They could even see them in microscopes. I’d always previously assumed that their microscopes weren’t powerful enough, but that was incorrect. They could see microbes, but the medical establishment did nothing. It was Pasteur who got the credit for germ theory, but he was really only running experiments other scientists had run 30 years before.

Progressive breakthroughs

“It may sound as if I’m using hindsight to condemn doctors for failing to break free from the prevailing belief systems, but that’s not true. Contemporaries were asking themselves the same kind of questions; when anaesthetics were first introduced, countless doctors asked themselves why on earth they hadn’t started using them earlier, as the science was already well-understood. Medical history is littered with these anomalies. Penicillin was actually first successfully used to treat eye infections in the late 19th century, but no one made the right connections about its antibiotic properties until the 1920s and 30s. So it makes sense to think of medicine as a series of progressive breakthroughs and it is legitimate to ask why progress has often been so slow when the necessary evidence is available. Even now, we’re making the same mistakes. It’s only in the past 25 years that we’ve finally accepted that ulcers are caused by bacteria rather than stress.”

Wootton is a curious mix of the radical and the old school. He might have cut his teeth on Foucault and Levi-Strauss several years ago, when he came across their work piled up in a sleepy bookshop in Poitiers where he was studying on a pre-Cambridge scholarship; and he still lives an agreeably bohemian life, dividing his time between his north London flat, a cottage in Leicestershire and a longboat in York. But, not far beneath the surface, there is a committed rationalist whose beliefs – and interests – are firmly rooted in the Enlightenment. And it’s a rationalism he values, all the more for the fight it took to get it.

His parents were both missionaries and he spent his early life near Lahore in Pakistan, where his father was having limited success converting Muslims to Christianity. It was a peculiar, alienated existence. He was home-schooled and the only English speakers he came across were Americans, so when he returned to this country, he found England to be just as strange a land. “I spoke with an American accent,” Wootton points out. “My father was a committed Christian working for the British and Foreign Bible Society and I had no understanding of British culture. So I felt completely disconnected.”

He won a scholarship to the City of London school and his daily commute from Blackheath gave him a rare sense of normality away from the doctrinal formality of the family home. These days he chooses his words carefully when describing his relationship with his father, but he does concede it wasn’t easy. “My father was an extremely religious man,” he says, “and it upset him greatly that I did not share his beliefs.” Wootton wanted to become a mathematician – “It was soon made clear to me I didn’t have the talent for it” – so he ended up going to Cambridge to read history. And hating it.

“I went to Peterhouse College in 1969 and it felt as if I was going back to the 1930s,” he says. “It was as if the new intellectual world I’d discovered in France just didn’t exist. History was reduced to the stultifying empiricism of the establishment of facts.” Things started to look up in his third year when the first English translations of Foucault started to appear, and Wootton found himself in the vanguard of the student radicals. “It was a heady, exciting time,” he says. “We genuinely felt that the world could be changed through freedom, equality and participation.”

Pessimism – or realism – has long since blunted some of his idealism, yet even in his student days he never allowed his enthusiasm for the new isms of postmodernism and structuralism to completely destroy his faith in the old ism of empiricism. For just as Bad Medicine is grounded in evidence, so too was his doctoral thesis on Paolo Sarpi, a minor Venetian theolgian and contemporary of Galileo. And just as with Bad Medicine, his work on Sarpi caught him on the wrong side of the historical thought police.

“I came across a notebook that no one had read since Lord Acton in the 19th century,” Wootton says. “And it clearly showed that, contrary to what everyone had hitherto believed, Sarpi believed religion to be completely false and merely a means for the inculcation of social order. I presented my findings to my supervisor, Hugh Trevor-Roper, and he told me to forget them, as the examiners would reject them because no one would accept that atheism existed in the 17th century. He didn’t say I was wrong; just that it wouldn’t be accepted. I was amazed as I thought the evidence would speak for itself. But apparently not.”

Battle for acceptance

Wootton resolved the situation by resorting to a peculiarly quaint Oxbridge tradition. “I discovered that if a Cambridge graduate could persuade the University Press to publish their book, it would count as a Phd. So I got a contract from CUP, sacked Trevor-Roper as my supervisor, and wrote the book. Twenty years or so on, my work on Sarpi’s atheism is now accepted in historical circles. But it’s been a battle.”

Once the Sarpi opus was published, Wootton upped sticks and moved to Canada, taking jobs in Montreal, Nova Scotia and Victoria, and he rather imagined he might see out his career on that side of the Atlantic. But that all changed when – on a year’s sabbatical to the UK – his 16-year-old daughter told him she had no intention of going back to Canada as the maths teaching there was crap. “She did rather force my hand,” he smiles, “so I applied for a job teaching politics at Brunel.” From there he moved to Queen Mary, University of London, and then to York.

But his taste for controversy – evidence-based, of course – is undiminished. Earlier this month, he delivered the prestigious Raleigh lecture to the British Academy in which he suggested that Queen Elizabeth I had been instructed into a quasi-religious, virtual psychotherapeutic group, the Family of Love, by one of her courtiers, Robert Seal. And you would put odds on the biography of Galileo that he’s currently writing upsetting a few of the old canards. Still. You can’t help feeling that one of the Enlightenment’s leading figures wouldn’t have expected any less.

Curriculum vitae

Age: 56

Job: Anniversary professor of history, York University

Likes: Dogwalking

Dislikes: Sitting in libraries

Married, two children

· Bad Medicine is published by Oxford University Press. To order a copy for £9.99 with free UK p&p go to guardian.co.uk/bookshop or call 0870 836 0875

Deteniendo ensayos clinicos para beneficio. Demasiado bueno para ser verdad?

Stopping Trials Early for Benefit — Too Good to Be True?

Be skeptical of results from trials stopped early for benefit.

The practice of stopping randomized clinical trials (RCTs) early for benefit overestimates treatment effects, accrues inadequate data on adverse events, and can lead to misguided treatment recommendations. The number of trials that were stopped early for benefit has increased markedly since 1990 (JAMA 2005; 294:2203). Motives for stopping a trial early include a perceived ethical obligation to offer the treatment to participants and lower trial costs. However, might investigators have less noble motives?

In this systematic review, Italian investigators analyzed 25 RCTs in which new anticancer treatments were tested and that were stopped early for benefit. In 22 studies, the interim endpoint that drove trial truncation was the same endpoint that was proposed for the final analysis. However, the sample sizes used to generate interim efficacy results varied greatly; five trials were stopped when only 43% or less of the planned sample size was reached, and in another five trials, researchers did not provide this information. Of 14 trials published in the last 3 years, 11 were used to support applications for marketing approval by the FDA or a European counterpart. Notably, six trials did not involve data and safety monitoring committees.

Comment: These results affirm the growing phenomenon of trials stopped early for benefit. Furthermore, the authors assert that most of these trial results were used for drug approval, which suggests a commercial motive for stopping early. These findings, coupled with concerns about scientific validity, indicate that clinicians should be skeptical of results of trials stopped early for benefit.

— Paul S. Mueller, MD, MPH, FACP

Published in Journal Watch General Medicine May 1, 2008

Citation(s):

Trotta F et al. Stopping a trial early in oncology: For patients or for industry? Ann Oncol 2008 Apr 9; [e-pub ahead of print]. (http://dx.doi.org/doi:10.1093/annonc/mdn042)

Hoax

A proposito de un mail que llego a la lista Medfam Argentina, Jorge Berstein da una explicación muy clara de lo que se trata un hoax, muchos de nosotros recibimos varios de estos mails por dia o por semana, copio textualmente a Jorge B. que lo ha explicado mas claramente:

hoax ( “Un hoax (en inglés: engaño, bulo, mofa) es un
intento de hacer creer a un grupo de personas que algo falso es real.
En el idioma español el término se popularizó principalmente al
referirse a engaños masivos por medios electrónicos especialmente
Internet.” en http://es.wikipedia.org/wiki/Hoax)
Pudo haber sido cierto hace varios años cuando empezo a circular por
primera vez. Pero cada tanto reparece en manos de un ingenuo. No por
nada los hax estan escritos de manera que no tengan fecha que permita
saber que es viejisimo.
Por eso, todo tipo de cadenas, anuncios masivoes, etc., estan
formalmente prohibidas en la lista. Si Ud recibe una cadena y tiene un
irrefrenable impulso por reenviarlo, recomendamos: 1) busque en
internet el texto del mail. Primero pinta parte del texto, luego lo
copia en google y se encontrara con el texto en sitios como
rompecadenas u otros (http://www.rompecadenas.com.ar/hoaxes.htm); 2)
dirijase la fuente que envio el mail o a las direcciones de referencia
para confirmar su veracidad; 3) Si aun no pudo evitarlo: mandelo solo
a los moderadores de la lista, para que evaluen su procedencia.

Muchas Gracias
Jorge

Dr. Jorge Bernstein
Coordinador de la lista medfam@fmed.uba.ar

Atlas Fotografico de Anatomia del Cuerpo Humano

Atlas Fotografico de Anatomia del Cuerpo Humano

Tercera Edicion, Revisada y Actualizada Con imagenes que abarcan desde la ANATOMIA DE SUPERFICIE hasta las RADIOGRAFICAS.
El núcleo de cada capítulo lo constituye una colección de láminas monográficas a todo color ordenadas lógicamente. Cada lámina consta de una o varias ilustraciones de gran calidad, a la que acompañan una serie de epígrafes que enumeran y localizan cada elemento.
Esta edición es de gran ayuda para el estudiante que aprende, por un lado, a reconocer la imagen tal y como la verá, y aprovecha, por otro, las ventajas didácticas que le ofrecen las leyendas claras y los esquemas más simples para comprender las distinta estructuras.
Anatomía general. Cabeza y cuello. Tronco. Órganos torácicos. Órganos abdominales. Órganos retroperitoneales. Miembro [extremidad] superior. Miembro [extremidad] inferior.

http://rapidshare. com/files/ 26576397/ Atlas_Fotografic o_de_Anatomia_ del_Cuerpo_ Humano.rar

Password: Visual.SaC

Respiratory Physiology: The Essentials

Respiratory Physiology: The Essentials
Publisher: Springer | Language: English | ISBN:0781772060 | 192 pages | Data: 2008 | CHM | 15 Mb

Description: Widely considered the “gold standard” textbook for respiratory physiology, this compact, concise, and easy-to-read text is now in its fully updated Eighth Edition. New student-friendly features include Key Points boxes at the end of each chapter and USMLE-style questions and answers with full explanations for all answer choices. A companion Website will offer the fully searchable text, plus animations that illustrate difficult physiologic concepts.

Download:
http://www.megaupload.com/?d=SBN6I3N6
http://w13.easy-share.com/1700257318.html

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Habra menos farmacos por la biodiversidad

26 ABR 08 | Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente Habrá menos fármacos por la pérdida de la biodiversidad

Según el estudio “Sustaining Life” (Mantener la vida).

Por: Clarín.com

Con la extinción de especies animales y vegetales también desaparecen sustancias vitales para el desarrollo de nuevos medicamentos para humanos. Así lo advierte el Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA) en un estudio publicado ayer en Singapur. El director ejecutivo de la organización, Achim Steiner, dijo que “la pérdida de hábitats, la destrucción y debilitamiento de ecosistemas, la contaminación ambiental, la explotación y el cambio climático consumen el capítulo de la naturaleza del planeta, incluyendo el tesoro medicinal, que está oculto en la biodiversidad”.

Según el estudio “Sustaining Life” (Mantener la vida), que incluye aportes de más de 100 autores, algunas claves para la producción de nuevos antibióticos, fármacos para el cáncer o analgésicos podrían ser halladas en el mundo animal.

Como ejemplo dramático, los especialistas mencionan a las ranas del género Rheobatrachus, descubiertas en los 80 en Australia, cuyas hembras albergan a sus crías en el estómago. Las larvas segregan allí una sustancia que evita que sean atacadas por los ácidos y enzimas digestivos. Las primeras investigaciones abrieron la esperanza del desarrollo de un nuevo medicamento contra las úlceras gástricas.

“Los estudios no pudieron ser continuados, porque las dos especies se extinguieron y con ellas se perdieron para siempre secretos de la medicina”, señalaron los editores del informe del PNUMA, Eric Chivian y Aaron Bernstein, investigadores de la Harvard Medical School.

Otros tesoros medicinales que se sabe están “escondidos” en la naturaleza son: un sapo venenoso que produce una sustancia que fortalece la contracción del músculo cardíaco; un escuerzo que secreta una hormona que podría reducir la hipertensión; una sustancia del gingko que puede reducir la pérdida de la memoria, y algunos caracoles que secretan sustancias que evitan la muerte de neuronas en caso de una reducción de la irrigación sanguínea, entre otros ejemplos. Pero muchas de estas especies están en riesgo de extinción.

Dicen los expertos que entre los secretos por revelar gracias al estudio de tritones y salamandras, seguramente hay tratamientos para la degeneración macular, que provoca ceguera, y formas de regeneración de tejidos y órganos perdidos.

Para enfrentar el fenómeno, del 19 al 30 de mayo se celebrará en Bonn, Alemania, la 9ª Conferencia de la ONU de los Estados Firmantes del Convenio sobre la Diversidad Biológica, con la participación de representantes de 190 países.

Homeopatia, ¿medicina verdadera o falsas promesas?

Homeopatía, ¿medicina verdadera o falsas promesas?
11 de abril de 2008
Algunas de las medicinas de la homeopatía evocan imágenes agradables: camomila, caléndula, margarita, cebolla. Pero otras son algunas de las creaciones más crueles de la Madre Naturaleza: hiedra venenosa, mercurio, arsénico, veneno de víbora, cicuta, y también forman parte de la farmacopea homeopática

La homeopatía es una teoria y práctica médicas alternativas que se desarrolló en respuesta a las sangrías, las purgas, la producción de ampollas y otros procedimientos agresivos de la medicina convencional que se practicaba hace más de 200 años. Sus remedios provienen de distintas fuentes: plantas, minerales y animales, y se prescriben en función tanto de los síntomas como de la personalidad del paciente. Esto que parece contrario a la lógica es precisamente la parte más relevante de la homeopatía puesto que los síntomas se consideran como el esfuerzo del organismo para restaurar la salud.

A finales de la centuria del 1700, la terapia más popular para la mayoría de síntomas era la sangría. Algunos médicos depositaban mucha fe en la sangría, tanto que eran capaces de extraer las cuatro quintas partes de la sangre del paciente. Otros tratamientos de elección eran la producción de ampollas mediante la aplicación de sustancias calientes o cáusticas sobre la piel para tratar las infecciones, y la administración de productos químicos peligrosos para inducir el vómito o purgar el intestino. Dosis masivas de un fármaco rico en mercurio denominado calomel sí que limpiaba los intestinos, pero al mismo tiempo producía la pérdida de los dientes, la caída del cabello y otros síntomas de una intoxicación aguda por mercurio.

Las leyes de la homeopatía

Samuel Hahnemann, un médico alemán desencantado de estos métodos, empezó a elaborar una teoría basada en tres principios: “la ley de los similares”, “la dosis mínima” y “el remedio único”. La palabra homeopatía deriva de las palabras griegas homoios (similar) y pathos (enfermedad).

·         Con la ley de los similares, Hahnemann teorizó que si una gran cantidad de una sustancia produce ciertos síntomas en una persona sana, pequeñas cantidades de la misma sustancia pueden ser el tratamiento de aquellos síntomas en el paciente enfermo. La base de esta teoría tomó forma tras autoadministrarse una dosis alta de quinina, un tratamiento para la malaria, que hizo que su cuerpo sano desarrollara síntomas similares a los producidos por la enfermedad. Continuó comprobando su teoría en sí mismo así como en sus familiares y sus amigos, con diferentes hierbas, minerales y otras sustancias. A estos experimentos los llamó “pruebas”.

·         Pero, tal como podía esperarse, la intensidad de los síntomas causadas por las pruebas originales fue lamentable. De manera que Hahnemann empezó a reducir las dosis para ver qué mínima cantidad de sustancia todavía podía producir signos de curación. Con la dosis mínima, o ley de los infinitesimales, Hahnemann creyó que la potencia y la efectividad de cualquier sustancia aumenta a medida que se diluye. Preparaba dosis minúsculas diluyendo repetidamente el ingrediente activo por factores de 10. Una preparación “6X”, donde la X es el número romano 10, representa una dilución de una parte entre diez (1:10), repetido seis veces, es decir que al final, el ingrediente activo representa una parte entre un millón (1:1.000.000). La agitación vigorosa tras cada dilución es esencial para el proceso de aumento de la potencia al tiempo que se reduce la cantidad total del ingrediente activo. Algunos remedios homeopáticos están tan diluidos que no existe ninguna molécula de la sustancia curadora en la dilución. Incluso con la sofisticada tecnología actualmente disponible, los químicos analíticos encuentran difícil o imposible de identificar ingrediente activo alguno. Pero la creencia homeopática afirma que la sustancia ha dejado su impronta o su esencia tipo espiritual, que estimula al organismo a curarse a sí mismo.

·         Por último, el médico homeópata generalmente prescribe un único remedio para todos los síntomas, tanto mentales como físicos, que está experimentando el paciente. Sin embargo, el empleo de remedios con muchos ingredientes está reconocido como parte de la práctica homeopática.

Los productos homeopáticos deben identificar claramente el ingrediente activo así como la potencia de la dosis, aunque puedan considerarse poco o nada tóxicos ya que contienen poco o ningún ingrediente activo.

Los productos homeopáticos contienen gran cantidad de alcohol, muy superior al 10% o inferior que tienen algunos medicamentos convencionales. En determinados pacientes esta gran cantidad de alcohol puede representar un grave problema.

Si un producto homeopático puede estar indicado para el tratamiento de una enfermedad grave, como el cáncer, solo debería venderse con receta. Solamente se pueden vender sin receta los productos para el tratamiento de enfermedades o síntomas menores como resfriados, dolor de cabeza, etc.

Los productos homeopáticos deberían incluir una lista con los ingredientes, las instrucciones para su empleo de forma segura, al menos una de sus indicaciones y la dilución (por ejemplo 2X para una parte entre cien (1:100), 3X para una parte entre mil (1:1.000), etc.).

Productos promocionados como homeopáticos contienen ingredientes activos no homeopáticos como vitaminas o plantas; no están convenientemente envasados; carecen de etiqueta informativa; contienen indicaciones vagas de sus acciones, por ejemplo “para el tratamiento de las molestias gastrointestinales” en donde se pueden incluir las molestias derivadas de un dolor de estómago, una diarrea y un cáncer de colon, cuyo pronóstico y tratamiento son sustancialmente diferentes.

¿Medicina verdadera o vanas ilusiones?

La homeopatía consiste en tratamientos altamente individualizados basados en la historia genética de la persona, la historia médica personal, la tipología corporal y el estado actual de todos los síntomas físicos, emocionales y mentales del paciente.

Si está pensando en consultar con un homeópata, es importante que lo haga con un profesional médico especializado en homeopatía, que esté licenciado en medicina y titulado en homeopatía y que ejerza su profesión dentro del marco legal de la práctica médica

Muchos de los que no creen en la efectividad de la homeopatía afirman que cualquier éxito en el tratamiento se debe al efecto placebo, es decir, al deseo positivo del paciente de curarse. Pero los que defienden la homeopatía afirman que sus medicinas funcionan en grupos como los niños o los animales, que no pueden ser influenciados por unas afirmaciones enérgicamente positivas a favor del tratamiento. Además, muchas personas tienen dificultades para aceptar la eficacia de la homeopatía porque no se conoce su mecanismo de acción.

La American Medical Association (Asociación Médica Americana) no acepta la homeopatía, pero no la rechaza. La American Academy of Pediatrics (Academia Americana de Pediatría) tampoco tiene una política específica sobre la homeopatía.

Fuente: Medicina XXI

Biblioteca Virtual: Emergencias

Emergency and Critical Care Ultrasound 7610 KB
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Respiratory S.and.A Ventilation 2008 2870 KB
http://rapidshare.com/files/96369403/Respiratory_S.and.A_Ventilation_2008.rar

Color Atlas of Human Poisoning Env 13512 KB
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Proc Techniques and M.I.Monitoring in Intensive Care M 19603 KB
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Pediatric Critical Care Medicine 2006 39437 KB
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Handbook of Critical Care Drug Therapy 3e 2006 1120 KB

http://rapidshare.com/files\u003cWBR\u003e/49082749/Handbook_of_Critical\u003cWBR\u003e_Care_Drug_Therapy__3e_2006.rar\u003c/a\u003e\u003cbr\u003e\u003cbr\u003eTrauma Critical Care Vol2 27503 http://rapidshare.com/files/49082749/Handbook_of_Critical_Care_Drug_Therapy__3e_2006.rar

Trauma Critical Care Vol2 27503 KB
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Trauma Critical Care Vol1 24618 KB
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Manual of I C Medicine 4th Ed 7631 KB
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Applied Physiology in ICU 6735 KB
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Sepsis 1248 KB
http://rapidshare.com/files/33689984/Sepsis.rar

Mechanisms of Sepsis-Organ D and R Nov.2006 5499 KB
http://rapidshare.com/files/33689677/Mechanisms_of_Sepsis-Organ_D_and_R_Nov.2006_.rar

A-Z of Emergency Radiology.pdf3639 KB
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Intensive and Critical Care Medicine 2445 KB
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The ICU Book 3rd Ed pdb 8267 KB
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Surgical Critical Care 2 edition 8456 KB
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Intensive Care Medicine in 10 Years 3133 KB
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