El cáncer- los gorriones, los osos y las tortugas


By: Alberto Velazquez. TEDxUBA
Published on Dec 22, 2013

In the spirit of ideas worth spreading, TEDx is a program of local, self-organized events that bring people together to share a TED-like experience. At a TEDx event, TEDTalks video and live speakers combine to spark deep discussion and connection in a small group. These local, self-organized events are branded TEDx, where x = independently organized TED event. The TED Conference provides general guidance for the TEDx program, but individual TEDx events are self-organized.* (*Subject to certain rules and regulations).

Antigeno Prostatico Especifico: inutil para el cribado de cancer de prostata


Todavia desconozco en que idioma hay que escribir esto, pero por enesima  vez sale otro articulo que dice que la PSA,  no tiene ninguna utilidad en el cribado de cáncer de próstata y que sólo sirve para el seguimiento de pacientes con Cáncer de prostata. El tema es simple. Se trata de una prueba inespecifica, y el famoso antigeno es volumen-dependiente del tamaño de la prostata. Por ende, en la natural evolucion que tenemos los hombres la prostata se agranda con la edad. Por tanto, ningun valor sirve para diferenciar si ese agrandamiento se  debió a la hipertrofia prostática benigna, que también es muy común luego de los 65 años. Por otro lado, un viejo anatomista,  Testut, ya escribia en su tratado que data del año 1900, que en sus autopsias encontraba un 100% de cáncer de prostata en hombres  mayores de 80 años. En otras palabras, y aunque los urólogos se empeñen en poner al cancer de próstata como un grave problema de salud, colocandolo entre las primeras causas de muerte, la realidad indica, que nos morimos más con cáncer de próstata que por el cáncer mismo. Por ende es un buen marcador de la evolución del cáncer pero no tiene ninguna utilidad, escrito en Inglés (también ha sido escrito en castellano, catalán, portugues, francés, ruso, y seguramente en esperanto) por el  British Medical Journal.
Por ende tendremos que seguir lidiando con los expertos que aparecen en la prensa de todo el mundo, e intentan convencer a la gente de hacerse estos estudios desde los 50 años.

Utilizando una cohorte grande Seuca relacionada con un registro nacional de cáncer, los investigadores compararon los valores iniciales de PSA de aquellos que desarrollaron cáncer de próstata en el curso de 7 años post escrutinio, con otros hombres de similares características que no desarrollaron cáncer de próstata. La sobreposición de los valores de PSA frustraron los esfuerzos de los investigadores de encontrar un valor que tenga alta especificidad así como una sensibilidad del 50%. Sin embargo, notaron que un valor de PSA menor de 1 ng/mL virtualmente descarta el diagnóstico durante el período de seguimiento.

Debido a los resultados de este estudio, se podría decir que los datos sobre los costos y beneficios de las pruebas de PSA permanecen insuficientes para apoyar el escrutinio masivo.

Referencia: Benny Holmström, et al. Prostate specific antigen for early detection of prostate cancer: longitudinal study. BMJ. Septiembre 2009;339:b3537.

Prevencion del cancer colorrectal


Pruebas de detección habituales previenen el cáncer colorrectal

MMWR, Apr 14, 2008 18:15:00 GMT

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El cáncer colorrectal es el segundo tipo de cáncer que causa más muertes en Estados Unidos. Este cáncer afecta a hombres y mujeres de todos los grupos étnicos y raciales, pero es más común en las personas mayores de 50 años. El cáncer colorrectal se puede prevenir. Las pruebas periódicas pueden detectar pólipos en el colon que pueden ser retirados antes de convertirse en cáncer. Las personas de 50 años o más, con antecedentes familiares de este cáncer, deben ver al doctor para hacerse prueabas periódicas.

PAPPS


El PAPPS genera recomendaciones periódicas de prioridades y métodos preventivos en base a las evidencias científicas, la morbilidad de nuestro país, los recursos disponibles y los resultados de la evaluación de las actividades preventivas de los equipos de atención primaria.

Estas recomendaciones se renuevan cada dos años y aparecen publicadas en un suplemento especial de la revista Atención Primaria, coincidiendo con la celebración de los congresos de la semFYC. El último suplemento apareció en diciembre de 2003.

Recomendaciones Bajar

Malicia sanitaria y prevencion cuaternaria


Malicia sanitaria y prevención cuaternaria

Juan Gérvas

Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes y El Cuadrón (Madrid), Equipo CESCA (Madrid)

Existe un conjunto creciente de bien intencionadas actividades sanitarias caracterizadas por su dudosa utilidad para el individuo y la sociedad (y por su indudable beneficio para quienes las promueven y promocionan). Iván Ilich escribió sobre ello desde un punto de vista sociológico (1), y otros, como Bob Evans y Vicente Ortún, se han pronunciado

acerca del mismo asunto desde el punto de vista económico, sobre la “demanda inducida por el proveedor” (2,3). Por ejemplo, a más hospitales, mayor actividad hospitalaria sin que necesariamente se acompañe de mayor salud de la población (3). De hecho, en España,

a más hospitales más atención centrada en la tecnología, no en las necesidades de los pacientes (4).

Desde un punto de vista ético estas propuestas de dudosa utilidad son inaceptables pues, siendo generalmente bien intencionadas, carecen de crédito y de valor, y merecerían

verse como expresión de una cierta “malicia sanitaria” ya que, aunque no haya propiamente engaño ni mentira, llevan a falsas conclusiones a través de medias

verdades, extrapolaciones atrevidas, interpretaciones sesgadas, afirmaciones inciertas, y/o simplificaciones problemáticas.

Semejante fenómeno es frecuente y hay actividades de este estilo en prevención, curación y rehabilitación.

También hay en salud pública, planificación y política sanitaria, y en otros ámbitos referentes a la salud.

Paradigma reciente de este tipo de actividad fue la propuesta e implantación casi universal, preventiva y terapéutica, de la terapia hormonal “substitutiva” en la

menopausia, que siempre tuvo un dudoso y débil fundamento científico y que ha conllevado morbilidad y mortalidad innecesaria (cáncer de mama, embolias pulmonares,

y demás) para cientos de miles de mujeres en el mundo entero (5-8).

Por supuesto, muchos médicos y políticos que abusan de su posición con sus propuestas de dudosa utilidad no son maliciosos sensu stricto, sino ingenuos, ignorantes y/o

imprudentes, llenos de buena intención. Ingenuidad, ignorancia e imprudencia suelen ir juntas con la buena intención, pero no hay nada más atrevido que la ignorancia, tanto para ignorantes negligentes como para ignorantes engañados. Si los médicos reclamamos autonomía y libertad clínica, ni la ingenuidad, ni la ignorancia ni la buena intención deberían eximir de la responsabilidad consecuente (ya dicen que “el infierno está lleno de buenas intenciones”). Y, siendo sinceros, uno no sabe qué es peor, si la malicia, la ingenuidad, la ignorancia, o la imprudencia. Todas ellas pueden llevar a la arrogancia, a

la falta de humildad, al desprecio de la incertidumbre, y al olvido de la duda sistemática (7).

————–
Correspondencia:

Juan Gérvas
Médico general
Canencia de la Sierra
Garganta de los Montes y El Cuadrón (Madrid)
Equipo CESCA (Madrid)
Correo electrónico: jgervasc@meditex.es

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© Gaceta Médica de Bilbao 2006

Preventive Medicine and Public Health


Book name: Pretest Self-Assessment and Review : Preventive Medicine and Public Health
Author: Ratelle Sylvie
Publisher: McGraw-Hill Companies, 9th edition
Year: 2000
Pages: 238
ISBN: 0071359621
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El copago en actividades preventivas afecta a las clases más desfavorecidas


El estudio de Trivedi publicado en enero en el New England Journal of Medicine trata el tema del copago como mecanismo para la racionalización del uso de los servicios sanitarios.

En concreto analizó como el copago afecta al acceso a la mamografía en un grupo de mujeres (entre 65 y 69 años de edad).

Para ello uso enormes bases de datos (metodología cada vez más habitual) con datos entre 2001 y 2004. Se incluyeron 366.475 mujeres (550.082 observaciones individuales basadas en un estandar de calidad para mamografías denominado HEDIS), que se dividieron en dos grupos. El grupo con cobertura completa (es decir, que no tenían que pagar nada de su bolsillo para hacerse la mamografía o menos de 10 dólares que es aproximadamente el 10% del coste de una mamografía) y el grupo de copago (que tenía que pagar más de 10 dólares por hacerse una mamografía).

Ambos grupos eran similares en características excepto que las mujeres negras y aquellas que vivían en barrios más pobres abundaban más en los seguros que exigían “copago” que en USA suelen ser más baratos (usaron el código postal para estimar el nivel socioeconómico de las pacientes).

En el caso de sistemas con copago en 2004 el 69.3% de las mujeres de esa edad se realizó mamografía. En el caso de los sistemas sin copago el porcentaje era mayor (del 75.3%).

Hay que tener en cuenta que el porcentaje ideal sería del 100%, puesto que la mamografía es una prueba de cribado costo-efectiva a esa edad.

Algunos factores se relacionaron independientemente con la probabilidad de no acceder a la mamografía:

– El copago (-7.2% estimado)
– Vivir en barrios pobres (-3.9%)
– Nivel de estudios bajo (-4.8%) y medio (-2.5%)

Además, en el caso de los sistemas de copago, este no afecta igual a ricos (-5.4%) que a pobres (-8.4%), ni a las personas con estudios superiores (-4.6%) igual que a personas sin estudios (-12.3%), ni a los negros (-4.3%) que a los blancos (-7.8%).

Comentarios:

El sistema de copago es frecuentemente defendido por muchos (pacientes, médicos y políticos) como la solución a la saturación y abuso de los sistemas sanitarios.

A priori parece una buena solución y de hecho este estudio demuestra que efectivamente el copago disminuye el uso de los servicios sanitarios.

Pero lo cierto es que los sistemas de copago no afectan por igual a todas las personas. En este caso, como en muchos otros, nos encontramos ante uno de los principios fundacionales de la atención primaria: la ley de los cuidados inversos.

Descrita por primera vez por Hart, un médico rural de Gales en 1971 en el Lancet, la ley de los cuidados inversos dice que aquellas personas que más necesitan los servicios sanitarios son las que menos servicios sanitarios reciben. Una de las tareas de la atención primaria es revertir este principio en lo posible.

El copago empeora el fenómeno de los cuidados inversos puesto que afecta más a las clases bajas (económica y educacionalmente).

El editorial acompañante al artículo lo expresa de una forma clara. El sistema de copago tiene como premisa que los individuos (usuarios en vez de pacientes) son capaces de tomar decisiones racionales e informadas a la hora de consumir servicios sanitarios.

La existencia de esta premisa (que el comprador toma decisiones racionales e informadas en busca de su máximo beneficio) es la base de todo sistema de libre mercado.

Por desgracia en el caso de los servicios sanitarios, y especialmente en el caso de actividades preventivas esta premisa no se cumple.

Aunque la mamografía es una prueba que es claramente beneficiosa y costo-efectiva y pese a que las mujeres están claramente informadas sobre sus beneficios y utilidad, la introducción del copago disminuye el uso de las mamografías, y lo que es más importante, lo hace más en las mujeres pobres y sin estudios.

Fuente: Caminito del MIR. 

Eficacia de los suplementos de calcio y vitamina D en la prevención de fracturas


Tang BMP, Eslick GD, Nowson C, Smith C, Bensoussan A. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet 2007; 370: 657-666.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

A pesar de la amplia utilización de los suplementos de calcio y vitamina D en la prevención de las fracturas osteoporóticas, los resultados de los estudios sobre su eficacia son contradictorios.

Objetivo

Revisar sistemáticamente la literatura para cuantificar la eficacia de los suplementos de calcio y vitamina D en la prevención de las fracturas y sobre la masa ósea en adultos de ≥50 años.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (Medline, Embase, Current Content, CINAHL, DARE, Cochrane Central Register of Controlled Trials y Cochrane Database of Systematic Reviews) y en las listas de referencias de los artículos identificados para localizar todos los artículos sobre calcio y vitamina D publicados en cualquier idioma. Se incluyeron en el estudio los ensayos clínicos aleatorios en los que se comparaba el efecto de los suplementos de calcio solo o con vitamina D, que utilizaban como variable de resultado las tasas de fractura o la densidad mineral ósea (MO) e incluyeron personas≥50 años.

Se excluyeron los trabajos que eran duplicados, que no usaron un grupo placebo, utliizaron como intervención el calcio dietético, o utilizaron los suplementos de calcio como una parte de un tratamiento más complejo (por ejemplo, con fármacos antirresortivos), los que se llevaron a cabo sobre osteoporosis secundaria (por ejemplo, por corticoides) o utilizaron sólo la vitamina D sin suplementos de calcio.

Resultados

Se incluyeron en el estudio los datos de 29 publicaciones que incluían 63.897personas (fig.1). La edad media de los participantes fue de 68 años, la mayor parte eran mujeres y el riesgo medio de fracturas fue del 16%. La duración media de los estudios fue de 3,5 años. En 13 de los estudios se utilizaron sólo suplementos de calcio, mientras que en los restantes se utilizaron combinados con vitamina D. La calidad de los estudios que utilizaban como resultado las fracturas fue superior que los que utilizaron la MO.

Los suplementos de calcio solos o con vitamina D se asociaron a una reducción del riesgo de fractura del 12% (RR 0,88; IC95% 0,83 a 0,95; P=0,0004). De la misma manera, se asociaron a una reducción en la pérdida de masa ósea del 0,54% (IC95% 0,35 a 0,73; p<0,0001) en cadera y del 1,19% (IC95% 0,76 a 1,61; p<0,0001) en columna.

Las personas que observaron una mejor adherencia al tratamiento presentaron mayores reducciones en el riesgo de fracturas. No se apreciaron diferencias en la eficacia de los suplementos en relación con el sexo, la localización de las fracturas o los antecedentes de fracturas previas. Los suplementos fueron más eficaces en las personas de edad más avanzada (>70 años), con una baja ingesta de calcio, con niveles bajos de vitamina D en suero y en los trabajos en los que se utillizaron dosis más elevadas de calcio (1.200 mg/día).

A pesar de que se detectaron indicios de sesgo de publicación, los autores estiman que el número de estudios necesarios para anular la diferencia observada era tan alto que era improbable que se hubiese dado esta situación. Los resultados en los estudios de calidad más alta y más baja difirieron poco.

Conclusiones

Los autores concluyen que los suplementos de calcio con o sin vitamina D son eficaces en el tratamiento preventivo de las fracturas en los pacientes con osteoporosis >50 años y que los resultados óptimos se obtienen con tratamientos de ≥1.200 mg/d de calcio y ≥800 U/d de vitamina D.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Estudio financiado por el Gobierno de Australia.

Comentario

Las fracturas osteoporóticas suponen un problema sanitario y económico importante, por lo que es deseable disponer de estrategias preventivas eficaces. Sin embargo, el coste de algunos de los fármacos empleados en su prevención puede ser tan elevado como el de las fracturas que se puedan evitar, lo que hace que queden fuera del alcance de los países con un nivel económico más bajo.

En los pacientes de edad avanzada se ha detectado una ingesta deficiente de calcio y niveles bajos de vitamina D, que pueden predisponer a las fracturas. Por otro lado, los suplementos de calcio y vitamina D tienen un precio mucho más bajo que otros grupos de fármacos utilizados en la prevención de fracturas osteoporóticas. Sin embargo, los resultados de los estudios (y metaanálisis) publicados sobre el tema han sido contradictorios. En este metaanálisis se ha observado un efecto beneficioso de los suplementos de calcio y vitamina D tanto sobre la MO como sobre el riesgo de fractura. El NNT para prevenir una fractura es de 63 pacientes durante 3,5 años.

Los autores atribuyen las diferencias sobre otros estudios publicados previamente a que éste es el metaanálisis más amplio publicado y a que en los otros se habían excluido muchos estudios. Por lo tanto, parece razonable utilizar los suplementos de calcio y vitamina D a dosis de al menos 1.200 mg/800 U/d en pacientes con osteoporosis.

Bibliografía

  1. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Giovannucci E, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Fracture Prevention With Vitamin D Supplementation: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. JAMA 2005; 293: 2257-2264.  R   TC (s)   PDF (s)
  2. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, Wallace RB, Robbins J, Lewis CE, et al. Calcium plus Vitamin D Supplementation and the Risk of Fractures. N Engl J Med 2006; 354: 669-683.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
  3. Finkelstein JS. Calcium plus Vitamin D for Postmenopausal Women — Bone Appétit?. N Engl J Med 2006; 354: 750-752.   TC (s)   PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net

Does Preventive Care Save Money? Health Economics and the Presidential Candidates


With health care once again a leading issue in a presidential race, candidates have offered plans for controlling spiraling costs while enhancing the quality of care. A popular component of such plans involves greater promotion of preventive health measures. The first element in Hillary Clinton’s plan is to “focus on prevention: wellness not sickness.” John Edwards has stated that “study after study shows that primary and preventive care greatly reduces future health care costs, as well as increasing patients’ health.” Mike Huckabee has said that a focus on prevention “would save countless lives, pain and suffering by the victims of chronic conditions, and billions of dollars.” Barack Obama has argued that “too little is spent on prevention and public health.” Indeed, some evidence does suggest that there are opportunities to save money and improve health through prevention. Preventable causes of death, such as tobacco smoking, poor diet and physical inactivity, and misuse of alcohol have been estimated to be responsible for 900,000 deaths annually — nearly 40% of total yearly mortality in the United States.1 Moreover, some of the measures identified by the U.S. Preventive Services Task Force, such as counseling adults to quit smoking, screening for colorectal cancer, and providing influenza vaccination, reduce mortality either at low cost or at a cost savings.2

Sweeping statements about the cost-saving potential of prevention, however, are overreaching. Studies have concluded that preventing illness can in some cases save money but in other cases can add to health care costs.3 For example, screening costs will exceed the savings from avoided treatment in cases in which only a very small fraction of the population would have become ill in the absence of preventive measures. Preventive measures that do not save money may or may not represent cost-effective care (i.e., good value for the resources expended). Whether any preventive measure saves money or is a reasonable investment despite adding to costs depends entirely on the particular intervention and the specific population in question. For example, drugs used to treat high cholesterol yield much greater value for the money if the targeted population is at high risk for coronary heart disease, and the efficiency of cancer screening can depend heavily on both the frequency of the screening and the level of cancer risk in the screened population.4

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La corrección temprana de la criptorquidia se asocia a un menor riesgo de cáncer testicular


Pettersson A, Richiardi L, Nordenskjold A, Kaijser M, Akre O. Age at Surgery for Undescended Testis and Risk of Testicular Cancer. N Engl J Med 2007; 356: 1835-1841.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

Es conocido que los niños que presentan una criptorquidia tienen un mayor riesgo de presentar un cáncer de testículo (CT) posteriormente, pero se desconoce si se debe a que se trata de testículos anormales de entrada o que la criptorquidia en sí misma es la causa del CT.

Objetivo

Estudiar la relación entre la edad de la corrección quirúrgica de la criptorquidia y el riesgo de desarrollar un CT.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Pronóstico

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Este estudio se llevó a cabo mediante la relación de los registros suecos de ingresos hospitalarios y de tumores, que incluyen todos los ingresos hospitalarios y tumores del país. Se incluyeron en la cohorte todos los pacientes que habían recibido un diagnóstico de criptorquidia entre 1964 y 1999 a los que se les había practicado una orquidiopexia a una edad <20 años. El periodo de observación se inició a 15 años años de edad o un año después de la orquidiopexia. Se compararon las tasas de incidencia de cáncer testicular observadas con las tasas estandarizadas de la población.

Resultados

La cohorte se constituyó con 16.983 varones que habían sido intervenidos por una criptorquidia. El seguimiento medio fue de 12,4 años. La edad media de la intervención fue de 8,5 años. Se detectaron 56 casos de CT. El número de casos que corresponderían según las tasas de incidencia estandarizadas de la población general sería de 20. A lo largo de los años, la edad de la intervención se fue reduciendo.

La razón de incidencia estandarizada para los que se operaron antes de los 13 años de edad fue de 2,23 (IC95% 1,58 a 3,06) y, para los que se operaron después de esta edad, de 5,40 (CI95% 3,20 a 8,53). La razón de incidencia estandarizada también se redujo con el paso de los años, pero en todos ellos, fue superior para los que habían sido intervenidos antes de los 13 años.

Conclusiones

Los autores concluyen que el tratamiento de la criptorquidia antes de la pubertad disminuye el riesgo de CT.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por becas del Swedish Cancer Society y el Swedish Research Council, entre otros.

Comentario

La criptorquidia afecta a un 2-5% de los niños varones a término y, a los 12 meses de edad, en un 1% de los niños los testículos aún no han descendido. Estos niños tienen mayor riesgo de desarrollar CT. En un estudio se encontró que aproximadamente un 1,5% de los niños presentaban indicios de CT en el momento de la orquidiopexia, especialmente si presentaban otras malformaciones genitales, los testículos eran intraabdominales o tenían anomalías en el cariotipo. Existen dudas sobre si esta asociación se debe a un efecto deletéreo de la situación ectópica de los testículos o a que se trata de testículos anómalos de entrada. En los casos de cirptorquidia unilateral, en un 20% de los casos los tumores se dan en el testículo con un descenso normal, lo que apoyaría la idea de una anomalía subyacente.

El tratamiento de la criptorquidia se basa en la orquidipexia, con la intención de restaurar la posición correcta de los testículos, preservar la fertilidad y hacer los testículos accesibles a la exploración. En estudios previos, la relación entre la edad a la que se practicó la orquidiopexia y el riesgo de CT han obtenido resultados no concluyentes. En este estudio, los niños en los que se llevó a cabo una orquidiopexia más temprana presentaron un menor riesgo de desarrollar un tumor, lo que apoyaría la idea de que la situación ectópica del testículo podría tener un efecto nocivo sobre el mismo. A la espera de alguna revisión sistemática sobre el tema, los resultados de este estudio irían a favor de un tratamiento temprano del cuadro.

Bibliografía

  1. Cortes D, Visfeldt J, Moller H, Thorup J. Testicular neoplasia in cryptorchid boys at primary surgery: case series. BMJ 1999; 319: 888-889.   TC   PDF
  2. Swerdlow AJ, Higgins CD, Pike MC. Risk of cancer in cohort of boys with cryptorchidism. BMJ 1997; 314: 1507-1511.  R   TC
  3. Herrinton LJ, Zhao W, Husson G. Management of cryptorchism and risk of testicular cancer. Inf Terapéutica del SNS 2003; 157: 602-605.  R   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Deteccion precoz de enfermedad celiaca


Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo. España.

El Ministerio de Sanidad y Consumo continúa con la ejecución del Plan de apoyo a la celiaquía con la elaboración de un protocolo para la detección precoz

  • El protocolo de detección precoz forma parte de una acción más general: el Plan de Apoyo a las Personas con Intolerancia al Gluten, que están desarrollando la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) y la Secretaría General de Sanidad. Esta medida cuenta con la participación de asociaciones de afectados y sociedades científicas
  • El Plan incluye un estudio epidemiológico para conocer la verdadera dimensión de la enfermedad y una estrategia asistencial para el sistema sanitario público
  • También prevé la mejora del bienestar de los celíacos y la prevención de la enfermedad a través de la investigación
  • Otra de las iniciativas que recoge es el real decreto que fija en 20 partes por millón (20 ppm) el límite máximo de concentración de gluten en productos que se comercializan alegando la ausencia de esta sustancia. Los alimentos naturalmente libres de gluten que puedan contener trazas de esa sustancia deberán advertirlo cuando la concentración supere las 20 ppm

31 de enero de 2008.- Información, educación, regulación, detección precoz de la intolerancia y colaboración entre todos los sectores –asociaciones de afectados, autoridades sanitarias, sociedades científicas e industria– son las armas del Ministerio de Sanidad y Consumo para su Plan de Apoyo a las Personas con Intolerancia al Gluten.

Las asociaciones de afectados y las sociedades científicas han conocido hoy los detalles de la iniciativa de mano del ministro de Sanidad y Consumo, Bernat Soria. A la reunión también han acudido el presidente de la AESAN, Félix Lobo, y el secretario general de Sanidad, José Martínez Olmos.

El Plan tiene cuatro acciones fundamentales: un protocolo de detección precoz de la celiaquía para el Sistema Nacional de Salud; un estudio epidemiológico de la enfermedad para conocer su alcance real; una estrategia asistencial para el SNS, y el proyecto de real decreto que fija el nivel máximo de concentración de gluten en la composición de un alimento.

El resultado del encuentro ha sido la formación del grupo de trabajo que elaborará el protocolo de detección precoz y seguimiento de los enfermos celíacos y de las medidas para impulsar la investigación sobre la celiaquía.

Además, Soria ha informado a los pacientes del estado de tramitación del proyecto de real decreto que regula las condiciones de etiquetado de los alimentos y que requerirá el esfuerzo y cooperación de la industria agroalimentaria, que ha agradecido. El texto ha sido ya enviado a la Comisión Europea para su aprobación cumpliendo el compromiso del Ministerio.

Este real decreto limita a 20 partes por millón (ppm) la concentración de gluten en productos que se comercializan alegando la ausencia de esta sustancia. Los alimentos naturalmente libres de gluten que puedan contener trazas de esa sustancia deberán advertirlo cuando la concentración supere 20 ppm.

En cuanto al mapa de la celiaquía en España, hay trabajos que inciden en lo que se ha acuñado como la punta del iceberg de la enfermedad celíaca. Mantienen que sólo se diagnostica un pequeño porcentaje de los enfermos: la variabilidad en la manifestación de la enfermedad lleva, en ocasiones, a un tardío diagnóstico o a que no se diagnostique.

Así, está previsto firmar un convenio multilateral con el Centro Nacional de Epidemiología, la Sociedad Española de Gastroenterología y asociaciones de celíacos para llevar a cabo un estudio de prevalencia que proporcione un buen mapa de la enfermedad celíaca. Conocer la verdadera situación servirá para nuevas estrategias de diagnóstico, prevención y lucha.

OTRAS MEDIDAS DEL PLAN

Entre las medidas que se pondrán en marcha con la aplicación del Plan destacan:

  • Colaboración con los sistemas de información de las asociaciones y nuevas herramientas de información de enfermos celíacos: la AESAN colaborará en la organización y financiación de herramientas de información destinadas a los enfermos celíacos: web y teléfono de información.
  • Fomento de la Investigación, con varias actuaciones previstas:
  1. Integración en el Programa de Fomento de la Investigación Técnica (PROFIT).
  2. Desarrollo tecnológico de cereales bajos en gluten.
  3. Inventario de grupos y proyectos de investigación en materia de enfermedad celiaca.
  4. Mejora de las técnicas de extracción y técnicas analíticas de detección.
  • Implantación en las industrias de sistemas válidos de autocontrol, basados en el Análisis de Peligros y Puntos de Control Crítico (APPCC), auditados por las administraciones.
  • Refuerzo de los controles (de composición y etiquetado) de los productos: se controlará el correcto etiquetado y la composición del producto por las comunidades autónomas coordinadas por la AESAN en el marco del programa nacional de control.
  • Directrices para el uso por parte de la industria de un pictograma: este símbolo indicará la ausencia o la presencia de gluten.
  • Colaboración con la hostelería: se estudiará con la Federación Española de Hostelería y Restauración la posibilidad de informar a los celíacos en los menús acerca de si son aptos para ellos o no.

UN REAL DECRETO PIONERO

La enfermedad celíaca puede causar trastornos del crecimiento, anemias, deficiencias en la coagulación sanguínea, irregularidades menstruales, linfoma intestinal y llegar en casos extremos a ser mortal.

El problema es que los celíacos pueden consumir gluten inadvertidamente. Esto puede ocurrir bien porque ingieren un alimento que contiene naturalmente gluten, bien porque por razones tecnológicas se ha añadido ex profeso al alimento y no se advierte claramente de ello en la etiqueta, o bien porque ha sufrido una contaminación.

Para garantizar una mayor protección a los celíacos, el Ministerio de Sanidad y Consumo, a través de la AESAN, ha elaborado un proyecto de real decreto, apoyado por las asociaciones de celíacos, que establece el nivel máximo de concentración de gluten en la composición de un alimento por debajo del cual su ingestión no resulta perjudicial para el afectado.

Hasta ahora, ante la ausencia de regulación de límites precisos de gluten (en la Unión Europea tampoco se han establecido), las empresas se ven en la tesitura de declarar la posible presencia de gluten aunque no se haya comprobado totalmente, para no correr el riesgo de incumplir esta legislación e incurrir eventualmente en responsabilidad. Esas declaraciones precautorias en el etiquetado disuaden a los celíacos de consumir el producto y reducen sus oportunidades de elección y la composición de una dieta variada.

Con este real decreto nuestro país se sitúa a la vanguardia entre los países de nuestro entorno en la defensa de los intereses de los celíacos y además apuesta por una armonización legal en la UE.

El etiquetado y la publicidad habrán de mencionar obligatoriamente la presencia de los cereales fuente de gluten o del gluten mismo según los supuestos cuando supere las 20 ppm. En caso de ausencia, la legislación de la UE prevé que en los alimentos de consumo ordinario también se informe de que son aptos para celíacos, y esta posibilidad se regula en el proyecto normativo español.

Finalmente, para facilitar la selección de los productos por la población celíaca se establecen directrices para la utilización voluntaria por las empresas de un pictograma expresivo de la ausencia/presencia de gluten como información adicional.

¿Son útiles las medidas físicas para protegerse de las infecciones respiratorias?


Jefferson T, Foxlee R, Del Mar C, Dooley L, Ferroni E, Hewak B et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses: systematic review. BMJ 2008; 336: 77-80.  R   TC   PDF

Introducción

Las infecciones respiratorias son muy frecuentes y, aunque las mayorías son benignas, las temporadas invernales en las que estas infecciones son más frecuentes, se asocian a una mayor mortalidad. Entre las medidas para evitar las infecciones se encuentran las vacunas, los antivirales y las medidas físicas.

Objetivo

Revisar la evidencia sobre la eficacia de las medidas físicas como el distanciamiento, las barreras físicas y el lavado de manos para evitar el contagio de las infecciones respiratorias.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Revisión sistemática.

Se incluyeron en este trabajo todos los estudios, sin restricción de idioma, tanto de intervención como observacionales llevados a cabo en personas de cualquier edad en los que se comparaba la eficacia de medidas físicas comparadas con otras intervenciones o con la ausencia de intervención en la prevención del contagio de las infecciones respiratorias de animal o de personas a humanos y en los que se había llevado a cabo algún intento de controlar los posibles factores de confusión. Las medidas de resultado fueron las muertes, el número de casos, la gravedad de los mismos y otras medidas de carga, como los ingresos hospitalarios. Para ello se llevó a cabo una búsqueda en el Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, OldMedline, Embase y CINAHL.

Resultados

Se identificaron 49 artículos que exponían los resultados de 51estudios (fig. 1). 12 eran ensayos clínicos, 13 eran estudios antes-después, 18 eran de cohortes y 6 eran estudios de casos y controles. La calidad de los mismos fue muy irregular y se detectaron problemas metodológicos en muchos de ellos.

Los resultados más demostrativos procedían de estudios de intervención por agregados. En ellos se demostró la eficacia de las medidas higiénicas para prevenir el contagio de infecciones respiratorias a niños <2 años (odds ratio [OR] 0,90; IC95% 0,83 a 0,97), aunque las diferencias no fueron significativos para otros niños. En otro estudio llevado a cabo en un país en vías de desarrollo se demostró la utilidad de estas medidas para prevenir las neumonías en niños <5 años (RR 0,50; IC95%0,35 a 0,65).

Varios estudios de casos y controles llevados a cabo durante la epidemia de SARS en el Extremo Oriente estudiaron la eficacia de varias medidas de salud pública para evitar la extensión de la epidemia. Las medidas que se mostraron eficaces fueron lavarse las manos >10 veces al día (OR 0,45; IC95% 0,36 a 0,57), llevar mascarilla (OR 0,35; IC95% 0,25 a 0,40), llevar mascarillas N95 (OR 0,09; IC95% 0,03 a 0,30), llevar guantes (OR 0,43; IC95% 0,29 a 0,65) y llevar trajes protectores (OR 0,23; IC95% 0,14 a 0,37). La combinación del lavado de manos, guantes, trajes y mascarillas, se asoció a una OR de 0,09 (IC95% 0,02 a 0,35). La utilización de antisépticos en el lavado de manos tuvo un efecto aditivo.

Conclusiones

Los autores concluyen que algunas medidas sencillas pueden ser útiles para evitar la diseminación de las infecciones respiratorias, aunque su mantenimiento durante largos periodos de tiempo puede ser difícil.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por el Cochrane Collaboration Steering Group.

Comentario

Las infecciones respiratorias son las más frecuentes en la población general. Habitualmente son benignas, aunque las estaciones de mayor incidencia se asocian a una mayor morbimortalidad por enfermedades cardiorrespiratorias. Además, periódicamente pueden ser causa de epidemias que se pueden diseminar rápidamente por todo el munto, con una elevada mortalidad, como sucedió con la epidemia del SARS y sucede periódicamente con las pandemias gripales. Para la mayor parte de estos agentes patógenos no se dispone de vacunas, por lo que sólo se pueden prevenir mediante otro tipo de medidas más inespecíficas.

En este estudio se revisa la eficacia de algunas de ellas. Muchos de los estudios incluidos adolecían de importantes problemas metodológicos, lo que no es de extrañar, puesto que muchos se llevaron a cabo en circunstancias epidémicas. Sin embargo, los resultados apoyan que las medidas de protección pueden resultar útiles. Especialmente sencillo es el lavado frecuente de las manos, que parece ser más eficaz en los niños más pequeños, probablemente porque los hábitos higiénicos a estas edades son más deficientes. En estudios llevados a cabo en países en vías de desarrollo se ha demostrado que la utilización de jabón aumenta la eficacia de la medida y que también era útil para prevenir infecciones digestivas en niños. También ha demostrado su eficacia en la prevención de infecciones respiratorias en comunidades cerradas, como los campamentos militares. Por otro lado, el lavado de manos ha demostrado ser una de las medidas más eficaces para prevenir la diseminación de las infecciones nosocomiales.

En cuanto al otro tipo de medidas estudiadas, parece que las barreras mecánicas también resultan útiles, aunque en el caso de las mascarillas los autores no comentan el tipo de mascarillas utilizadas en los estudios. En cuanto a otras medidas como el control de fronteras, cierres de colegios, etc., los problemas metodológicos de los estudios sobre el tema impiden extraer conclusiones claras.

Bibliografía

  1. Luby SP, Agboatwalla M, Feikin DR, Painter J, Billhimer W, Altaf A, Hoekstra RM. Effect of handwashing on child health: a randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 225-233.  R   TC   PDF  RC
  2. Dawes M. Using physical barriers to reduce the spread of respiratory viruses. BMJ 2008; 336: 55-56.   TC (s)   PDF (s)
  3. Ryan MAK, Christian RS, Wohlrabe J. Handwashing and respiratory illness among young adults in military training. Am J Prev Med 2001; 21: 79-83.  R   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Menos de la mitad de los ginecólogos aconsejan a las pacientes a prevenir infecciones por citomegalovirus


Aunque 1 en 150 recién nacidos en los Estados Unidos están infectados con Citomegalovirus (CMV) y 1 en 750 niños vivos tienen discapacidad relacionada con infecciones con CMV, sólo el 44% de los ginecólogos aconsejan a sus pacientes para prevenir infecciones por CMV durante el embarazo, reporta el MMRW.

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) envió encuestas acerca de CMV a alrededor de 600 ginecólogos, cerca de la mitad la respondieron. De entre los hallazgos:

  • 90% reconoció que lavarse las manos después de cambiar el pañal reduce el riesgo de infección por CMV, aunque sólo el 60% aconsejaba como rutina a pacientes embarazadas acerca del lavado de las manos;
  • poco más de la mitad estaban al tanto que evitar la saliva de los niños o no compartir utensilios disminuye el riesgo para CMV, mientras que menos de un tercio aconsejaba regularmente sobre estas u otras prácticas a sus pacientes

Estos resultados enfatizan la necesidad de entrenamiento adicional a los ginecólogos, acerca de la prevención de la infección por CMV, concluyo el MMRW.

Artículo en MMWR.
Guías de la ACOG en infecciones virales y parasitarias perinatales

Lavarse las manos, una 'medicina' barata y eficaz contra las epidemias


Se estima que con esta sencilla medida se evitaría el contagio de enfermedades respiratorias y gastrointestinales en el 40% de los casos

Lavarse las manos, una ‘medicina’ barata y eficaz contra las epidemias

Un teclado compartido albergaba el norovirus que ha ocasionado 103 casos de gastroenteritis en un colegio de Washington (Estados Unidos). Si el primer infectado se hubiese lavado bien las manos no se habría desatado la epidemia, revelaba la semana pasada el Centro para la Prevención y Control de Enfermedades de Atlanta (CDC, en sus siglas en inglés), que contaba así con nuevos argumentos para sus campañas nacionales de promoción de un lavado de manos correcto en el ámbito doméstico, habituales en Estados Unidos y casi inexistentes en Europa y España. Según el CDC, son necesarios al menos entre 15 y 20 segundos bajo el agua corriente y con abundante jabón para eliminar de forma óptima los gérmenes. En su defecto, se recomienda el uso de toallitas con alcohol o geles desinfectantes como los que se emplean en el medio hospitalario.
Naiara Brocal Carrasco. naiara.brocal@unidadeditorial.es 21/01/2008

“Las manos se encuentran en continuo contacto con otros objetos y nosotros mismos, y en ese circuito se transmiten todo tipo de virus, bacterias, parásitos u hongos (ver gráficos)”, advierte José Ramón Azanza, del Servicio de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica de la Clínica Universitaria de Navarra.

“Si no se hace bien y se permiten reservorios en las uñas, se convierten en vehículo de transmisión de enfermedades”.

Cambiar actitudes

El responsable de Vigilancia Epidemiológica del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco, Miguel Ángel García Calabuig, expone que el lavado de manos es la primera medida que inculcan las autoridades sanitarias cuando existe un brote infeccioso, aunque reconoce que habría que hacer un esfuerzo mayor para llegar a los hogares. “No es fácil cambiar actitudes, y el problema de las campañas sanitarias es que con el tiempo pierden eficacia”.

El experto estima que se ha infravalorado la higiene desde la aparición de los antibióticos, que, lejos de acabar con las enfermedades infecciosas, y sin negar sus grandes beneficios en términos de morbimortalidad, están generando otras multirresistentes.

La higiene de las manos se erige en una medida eficaz y barata para contener infecciones, terreno en el que los países anglosajones llevan ventaja gracias a una tradición en la realización de campañas sanitarias y estudios sobre este asunto y que estiman que podrían reducir hasta un 50 por ciento las infecciones gastrointestinales, un 40 las respiratorias, y en menor proporción las dermatológicas.

Ante la crisis

Precisamente, el Departamento de Sanidad del Reino Unido ha puesto en marcha una campaña invernal de promoción del lavado de manos para reducir el contagio de gripe y resfriados. La importancia de la higiene para contener epidemias respiratorias se puso de manifiesto con la crisis sanitaria desatada por el síndrome respiratorio agudo severo (SRAS).

Por otra parte, expertos en higiene estadounidenses y británicos publicaban en diciembre en American Journal of Infection Control (AJIC) un informe en el que concluyen que el inculcar un correcto lavado de manos es la medida de salud pública más efectiva y barata contra el contagio de gripe y gastroenteritis, e incluso infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA, en sus siglas en inglés), salmonela o Clostridium difficile, bacteria cada vez más visible fuera de hospitales. Los expertos resaltan su relevancia ante la amenaza de la gripe aviar.

La infección por gripe y resfriado se puede producir a través de las manos tras tocar objetos contaminados y con sólo frotarse los ojos o la nariz. Las manos están a menudo implicadas en la transmisión de enfermedades gastrointestinales en un proceso favorecido por la alta perdurabilidad de estos patógenos (ver cuadro). “Casi el 85 por ciento de gastroenteritis invernales se produce por norovirus, que pueden permanecer en superficies durante días”, apunta Vicente Baos, coordinador del Grupo de Utilización de Fármacos de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc). En el grupo de dermatológicas, Baos destaca la conjuntivitis por adenovirus, también frecuente en esta época y “en las que se debe insistir en la importancia del lavado de manos antes y después de aplicar el tratamiento”.

Y es que es importante lavarse las manos en los momentos precisos: después de sonarse la nariz o coger pañuelos contaminados, tras ir al baño o antes de cocinar. En situaciones de alto riesgo, como tras manipular carne cruda o ante una epidemia de gastroenteritis, los autores del informe recogido por AJIC aconsejan usar preparados con alcohol. Una de ellas, Carol O’ Boyle, de la Escuela de Enfermería de la universidad estadounidense de Minesota, resalta la importancia de los sustitutivos de jabón y agua cuando no se está en casa y se utiliza el transporte público, en el supermercado, en la oficina o el restaurante.

Otras medidas

El informe se publica poco después de que un estudio aparecido en noviembre en British Medical Journal concluía que el lavado regular de manos y el uso de máscaras, guantes y gorros es más eficaz que los medicamentos para prevenir el contagio del SRAS o la gripe. Para el jefe de Medicina Preventiva del Hospital La Paz, de Madrid, Juan García Caballero, el lavado de manos es una medida eficaz para prevenir infecciones comunitarias pero no es la única. El cumplimiento de los calendarios vacunales, la contención respiratoria (taparse la boca al toser o estornudar) y la preparación y refrigerado correcto de alimentos son otras medidas sencillas y eficaces para prevenir los contagios, de máxima vigencia en los meses fríos.

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Naiara Brocal Carrasco. naiara.brocal@unidadeditorial.es 21/01/2008

“Las manos se encuentran en continuo contacto con otros objetos y nosotros mismos, y en ese circuito se transmiten todo tipo de virus, bacterias, parásitos u hongos (ver gráficos)”, advierte José Ramón Azanza, del Servicio de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica de la Clínica Universitaria de Navarra.

“Si no se hace bien y se permiten reservorios en las uñas, se convierten en vehículo de transmisión de enfermedades”.

Cambiar actitudes

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Ante la crisis

Precisamente, el Departamento de Sanidad del Reino Unido ha puesto en marcha una campaña invernal de promoción del lavado de manos para reducir el contagio de gripe y resfriados. La importancia de la higiene para contener epidemias respiratorias se puso de manifiesto con la crisis sanitaria desatada por el síndrome respiratorio agudo severo (SRAS).

Por otra parte, expertos en higiene estadounidenses y británicos publicaban en diciembre en American Journal of Infection Control (AJIC) un informe en el que concluyen que el inculcar un correcto lavado de manos es la medida de salud pública más efectiva y barata contra el contagio de gripe y gastroenteritis, e incluso infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA, en sus siglas en inglés), salmonela o Clostridium difficile, bacteria cada vez más visible fuera de hospitales. Los expertos resaltan su relevancia ante la amenaza de la gripe aviar.

La infección por gripe y resfriado se puede producir a través de las manos tras tocar objetos contaminados y con sólo frotarse los ojos o la nariz. Las manos están a menudo implicadas en la transmisión de enfermedades gastrointestinales en un proceso favorecido por la alta perdurabilidad de estos patógenos (ver cuadro). “Casi el 85 por ciento de gastroenteritis invernales se produce por norovirus, que pueden permanecer en superficies durante días”, apunta Vicente Baos, coordinador del Grupo de Utilización de Fármacos de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc). En el grupo de dermatológicas, Baos destaca la conjuntivitis por adenovirus, también frecuente en esta época y “en las que se debe insistir en la importancia del lavado de manos antes y después de aplicar el tratamiento”.

Y es que es importante lavarse las manos en los momentos precisos: después de sonarse la nariz o coger pañuelos contaminados, tras ir al baño o antes de cocinar. En situaciones de alto riesgo, como tras manipular carne cruda o ante una epidemia de gastroenteritis, los autores del informe recogido por AJIC aconsejan usar preparados con alcohol. Una de ellas, Carol O’ Boyle, de la Escuela de Enfermería de la universidad estadounidense de Minesota, resalta la importancia de los sustitutivos de jabón y agua cuando no se está en casa y se utiliza el transporte público, en el supermercado, en la oficina o el restaurante.

Otras medidas

El informe se publica poco después de que un estudio aparecido en noviembre en British Medical Journal concluía que el lavado regular de manos y el uso de máscaras, guantes y gorros es más eficaz que los medicamentos para prevenir el contagio del SRAS o la gripe. Para el jefe de Medicina Preventiva del Hospital La Paz, de Madrid, Juan García Caballero, el lavado de manos es una medida eficaz para prevenir infecciones comunitarias pero no es la única. El cumplimiento de los calendarios vacunales, la contención respiratoria (taparse la boca al toser o estornudar) y la preparación y refrigerado correcto de alimentos son otras medidas sencillas y eficaces para prevenir los contagios, de máxima vigencia en los meses fríos.

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British Medical Journal. Vol. 336. Núm. 7636


Originales

Gates S, Fisher JD, Cooke MW, Carter YH, Lamb SEMultifactorial assessment and targeted intervention for preventing falls and injuries among older people in community and emergency care settings: systematic review and meta-analysis. Págs. 130-133 R TC PDF

Graff MJL, Adang EMM, Vernooij-Dassen MJM, Dekker J, Jönsson L, Thijssen M et alCommunity occupational therapy for older patients with dementia and their care givers: cost effectiveness study. Págs. 134-138 R TC PDF

Underwood M, Ashby D, Cross P, Hennessy E, Letley L, Martin J et al on behalf of the TOIB study teamAdvice to use topical or oral ibuprofen for chronic knee pain in older people: randomised controlled trial and patient preference study. Págs. 138-142 R TC PDF

Editoriales

Dieppe POsteoarthritis of the knee in primary care. Págs. 105-106 TC (s) PDF (s)

Dixon JM, Montgomery DFollow-up after breast cancer. Págs. 107-108 TC (s) PDF (s)

Revisiones

Wilt TJ, N’Dow JBenign prostatic hyperplasia. Part 1—Diagnosis. Págs. 146-149 TC (s) PDF (s)

Análisis

Järvinen TLN, Sievänen H, Khan KM, Heinonen A, Kannus PShifting the focus in fracture prevention from osteoporosis to falls. Págs. 124-126 TC PDF

Alonso-Coello P, López A, Guyatt G, Moynihan RDrugs for pre-osteoporosis: prevention or disease mongering?. Págs. 126-129 TC PDF

Práctica clínica

Wee B, Reynolds JH, Bleetman ARational Imaging: Imaging after trauma to the neck. Págs. 154-157 TC (s) PDF (s)

Número de mujeres que es necesario vacunar para prevenir un caso de enfermedad relacionada con el VPH


Número de mujeres que es necesario vacunar para prevenir un caso de enfermedad relacionada con el VPH

Brisson M, Van de Velde N, De Wals P, Boily MC. Estimating the number needed to vaccinate to prevent diseases and death related to human papillomavirus infection. CMAJ 2007; 177: 464-468.  R   TC   PDF

Introducción

Recientemente se ha aprobado el uso de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) para la prevención del cáncer de cérvix. Esta vacuna ha demostrado ser eficaz para prevenir las lesiones preneoplásicas del cuello uterino, sin embargo, hay menos estudios sobre la efectividad de la vacunación.

Objetivo

Estimar el número de mujeres que es necesario vacunar para prevenir las enfermedades relacionadas con el VPH.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Análisis económico

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Los autores desarrollaron un modelo que seguía una cohorte de niñas de 10 años a través de diferentes estadios de infección cervical (susceptible, infectada, inmune, condilomas genitales, neoplasia cervical intraepitelial (CIN) grados 1 y 2 y 3 y cáncer cervical) para 4 tipos de VPH (16, 18, otros tipos altamente oncogénicos y tipos de bajo riesgo oncogénico). Los supuestos iniciales del modelo eran que no existía inmunidad cruzada entre los diferentes tipos de VPH, que podían ocurrir coinfeccioines por varios tipos de VPH, que las mujeres infectadas por los dos tipos de virus seguían el patrón evolutivo del más agresivo de ellos, que la vacunación sistemática se hacía a los 12 años y que se podía desarrollar inmunidad permanente tras la vacunación contra los VPH tipos 16 y 18 (eficacia inicial 95%). Para los datos demográficos, de cribado y de tratamiento se utilizaron los datos de Canadá (o de EEUU si los de Canadá no estaban disponibles).

Se analizó el impacto que podían tener sobre los resultados diferentes eficacias iniciales de la vacuna, diferentes duraciones de la protección y diferentes edades de vacunación.

Resultados

La tabla 1 muestra el número de mujeres a vacunar (NMV) para prevenir cada uno de los resultados sanitarios de interés.

  Duración de la protección de la vacuna Eficacia media
  Toda la vida 30 años 30 años + recuerdo 70% 100%
Condilomas genitales 8 (5 a 15) 14 (9 a 29) 9 (6 a 18) 9 (6 a 19) 7 (5 a 15)
CIN 1 5 (3 a 10) 13 (8 a 29) 6 (4 a 13) 8 (5 a 16) 4 (3 a 9)
CIN 2-3 8 (5-16) 18 (10-58) 10 (6-21) 13 (7 a 29) 7 (4 a 15)
Cáncer de cérvix 324 (195 a 757) 9.080 (1.040 a NP) 480 (254 a 1.527) 688 (329 a 5.010) 279 (178 a 648)
Muerte por cáncer de cérvix 729 (411 a 1.921) NP (2.881 a NP) 1.125 (556 a 5.178) 1.661 (715 a 27.270) 618 (364 a 1.459)
1 año de vida perdido 16 (10 a 41) 59 (27 a NP) 21 (13 a 56) 29 (16 a 108) 14 (9 a 34)
NP: No protectora

Si se considera que la duración de la protección es de por vida, el NMV es bajo para los condilomas porque se estima que un 10% de las mujeres los presentan a lo largo de su vida, pueden presentar más de un episodio a lo largo de ésta. El NMV para evitar 1 año de vida perdido también es bajo porque se muchas de las muertes por cáncer de cérvix se dan en mujeres jóvenes.

Sin embargo, en caso de que la duración de la protección se redujese en un 3% anual, el NMV aumentaba de forma importante, sobre todo en el caso del cáncer de cérvix. Una dosis de recuerdo mejoraba la situación. Si además, la protección inicial era inferior a un 70%, la vacuna pasaba a ser no protectora. Por encima de estas cifras de eficacia o la vacunación entre los 15-20 años tenían una escasa influencia sobre el NMV.

Conclusiones

Los autores concluyen que este modelo sugiere que la vacuna tetravalente contra el VPH puede reducir de forma significativa la incidencia de condilomas, lesiones tipo CIN 1-3 y cáncer de cérvix, aunque la eficiencia de la vacuna dependerá en gran medida de la duración de la inmunidad conferida por la vacuna, sobre la que se dispone de información limitada.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos relacionados con el desarrollo de la vacuna contra el VPH.

Comentario

La infección por VPH es una de las infecciones de transmisión sexual más frecuentes. Un 90% de las infecciones curan espontáneamente y en el 10% restante de los casos, la infección persiste. La presencia de una infección por VPH aumenta el riesgo de cáncer de cérvix (OR 30). El VPH de los tipos 16 y 18 es el responsable del 70% de los cánceres de cérvix. En cambio, el 90% de los condilomas genitales son causados por los tipos 6 y 11.

Recientemente se ha comercializado la vacuna contra el VPH. En varios ensayos clínicos esta vacuna ha demostrado desarrollar anticuerpos contra el virus en la práctica totalidad de las mujeres vacunadas, reducir de forma importante las infecciones por los tipos del virus incluidos en la vacuna y prevenir el desarrollo de lesiones citológicas incluyendo las CIN 2-3.

Basándose en estos resultados, los autores calculan que si la inmunidad se mantiene en el tiempo el NMV para prevenir un caso de cáncer e incluso para evitar un año de vida perdida es comparable e incluso inferior a las de otras vacunas incluidas en los calendarios vacunales, como la vacuna antigripal (NNT estimado para evitar una muerte: 5.000). Sin embargo, estas cifras aumentan de forma espectacular si esta eficacia no se mantiene en el tiempo, hasta llegar a hacerse no protectora.

Por todo ello, hay que tomar los resultados de este trabajo con suma prudencia, puesto que los estudios más largos publicados sobre la eficacia de la vacuna son a 4-5 años, y la eficacia sobre la prevención del cáncer de cérvix es una extrapolación de los estudios publicados. A todo ello hay que sumar otras incertidumbres como el efecto que puede tener la inrtroducción de la vacuna sobre el abandono de otras estrategias de prevención del cáncer de cérvix como los hábitos sexuales saludables o el cribado mediante citología. Si a ello añadimos que la infección por VPH y la incidencia de cáncer de cérvix son relativamente bajas en nuestro país, tal vez sea prudente esperar a que la eficiencia de la vacuna estuviese mejor estudiada antes de introducirla en los calendarios vacunales.

Bibliografía

  1. Harper DM, Franco EL, Wheeler CM, Moscicki AB, Romanowski B, Roteli-Martins CM et al. Sustained efficacy up to 4·5 years of a bivalent L1 virus-like particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: follow-up from a randomised control trial. Lancet 2006; 367: 1247-1255.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
  2. Baden LR, Curfman GD, Morrissey S, Drazen JM. Human Papillomavirus Vaccine — Opportunity and Challenge. N Engl J Med 2007; 356: 1991-1992.   TC   PDF
  3. Dawar M, Deeks S, Dobson S. Human papillomavirus vaccines launch a new era in cervical cancer prevention. CMAJ 2007; 177: 456-461.   TC   PDF
  4. Lippman A, Melnychuk R, Shimmin C, Boscoe M. Human papillomavirus, vaccines and women´s health: questions and cautions. CMAJ 2007; 177: 484-487.   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

AP al dia: Resumenes comentados


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Eficacia a largo plazo de 5 años de tratamiento con estatinas


Ford I, Murray H, Packard CJ, Shepherd J,Macfarlane PW, Cobbe SM for the West of Scotland Coronary Prevention Study Group. Long-Term Follow-up of the West of Scotland Coronary Prevention Study. N Engl J Med 2007; 357: 1477-1486.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

El West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS) fue el primer estudio en el que se demostró de forma clara la eficacia del tratamiento con estatinas en la prevención primaria de la enfermedad coronaria sin un impacto importante en la mortalidad por otras causas, por lo que supuso un cambio de inflexión en el tratamiento de las hipercolesterolemias. A la finalización del estudio se llevó a cabo un seguimiento de 10 años para comprobar si los beneficios observados se mantenían a lo largo del tiempo.

Objetivo

Comprobar si los beneficios del tratamiento con estatinas se mantienen a largo plazo.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El WOSCOPS fue un ensayo clínico aleatorio en el que participaron varones >40 años sin evidencias de infarto de miocardio previo, con 2 determinaciones de colesterol LDL ≥155 mg/dL que fueron distribuidos aleatoriamente a recibir tratamiento con 40 mg/d de pravastatina o placebo. El seguimiento fue de 4,9 años. La variable de resultado principal fue una combinación de infarto de miocardio (IAM) no mortal y muerte por cardiopatía isquémica.

Después de la finalización del estudio, la decisión sobre el tratamiento que debían recibir los participantes quedó a criterio de su médico de familia. Durante el seguimiento posterior se compararon los resultados de los dos grupos originales independientemente de si con posterioridad habían recibido o no tratamiento con hipolipemiantes.

Una enfermera revisó las historias clínicas de los participantes 1, 3 y 5 años después de la finalización del estudio para registrar la utilización de hipolipemiantes. Las variables de resultado fueron las muertes por cualquier causa, por cardiopatía isquémica, de causa cardioivascular y no cardiovascular y por cáncer. Otros resultados estudiados fueron la muerte u hospitalización por IAM, IAM mortal o no mortal, AVC mortal o no y los casos de cáncer (excluidos los de piel). Estos resultados se obtuvieron mediante el enlace electrónico con los registros de altas hospitalarias, de tumores y del equivalente del Registro Civil.

Los resultados se valoraron a los 5 años (final del ensayo), a los 10 y a los 15 años.

Resultados

Participaron en el estudio 6.595 personas. Al inicio del estudio las características de los dos grupos eran similares. La edad media era de 55 años, el 44% eran fumadores y los valores medios de colesterol LDL y de PA fueron 191 mg/dL y 135/85 mm Hg. A lo largo del periodo de seguimiento más pacientes en el grupo de intervención original que en el grupo placebo tomaban estatinas, aunque las diferencias fueron pequeñas (fig. 1).

La mortalidad a los 15 años del inicio del estudio fue significativamente menor en el grupo intervención que en el grupo placebo a expensas de una reducción de las muertes de causa cardiovascular, especialmente por cardiopatía isquémica (tabla 1). Las muertes por AVC fueron infrecuentes, con una tendencia no siginificativa a un inicremento del riesgo. No se apreció ninguna tendencia a un incremento de las muertes por cáncer o por causas no cardiovasculares.

5 años
(estudio)
10 años 15 años Todas las causas 0,76 (0,59 a 0,98) 0,91 (0,81 a 1,03) 0,88 (0,79 a 0,99)
Cardiovasculares 0,66 (0,46 a 0,95) 0,86 (0,71 a 1,04) 0,81 (0,68 a 0,96)
Cardiopatía isquémica 0,66 (0,44 a 0,98) 0,83 (0,66 a 1,05) 0,78 (0,64 a 0,96)
AVC 0,99 (0,32 a 3,09) 1,44 (0,92 a 2,28) 1,37 (0,90 a 2,09)
No cardiovasculares 0,87 (0,61 a 1,24) 0,96 (0,82 a 1,12) 0,94 (0,82 a 1,09)
Cáncer 0,84 (0,56 a 1,27) 1,00 (0,83 a 1,20) 0,97 (0,82 a 1,15)

También se detectó una reducción en el riesgo de sufrir un IAM o de ingresar por ese motivo y una tendencia no significativa a una reducción del riesgo de sufrir un AVC (tabla 2).

5 años
(estudio)
10 años 15 años IAM mortal o no mortal 0,60 (0,48 a 0,75) 0,82 (0,69 a 0,96) 0,73 (0,63 a 0,83)
Muerte u hospitalización por IAM 0,66 (0,56 a 0,80) 0,80 (0,71 a 0,90) 0,75 (0,68 a 0,83)
AVC mortal o no mortal 0,67 (0,43 a 1,04) 0,88 (0,71 a 1,08) 0,83 (0,68 a 1,01)

No se detectó ningún incremento estadísticamente significativo en el riesgo de sufrir un tumor de cualquier tipo ni en las localizaciones principales, con la única excepción del cáncer de próstata a los 15 años (tabla 3).

5 años
(estudio)
10 años 15 años Total 0,99 (0,76 a 1,30) 1,07 (0,91 a 1,25) 1,05 (0,92 a 1,20)
Colorrectal 0,58 (0,28 a 1,19) 0,92 (0,61 a 1,40) 0,82 (0,58 a 1,17)
Pulmón 0,86 (0,49 a 1,51) 0,93 (0,68 a 1,26) 0,91 (0,70 a 1,20)
Próstata 1,62 (0,74 a 3,55) 1,42 (0,99 a 2,04) 1,46 (1,05 a 2,02)
Gastrointestinal alto 1,69 (0,77 a 3,69) 1,14 (0,71 a 1,84) 1,27 (0,85 a 1,91)
Tracto urinario 0,93 (0,44 a 1,98) 1,18 (0,72 a 1,92) 1,10 (0,73 a 1,66)

Conclusiones

Los autores concluyen que en varones con hipercolesterolemia, sin antecedentes de cardiopatía isquémica, 5 años de tratamiento con pravastatina produce beneficios en los 10 años siguientes.

Conflictos de interés

Varios de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por Bristol-Myers Squibb y Sankyo.

Comentario

El estudo WOSCOPS, publicado en 1995, resultó histórico al ser el primer ensayo clínico que demostró de forma fehaciente que un fármaco hipolipemiante era eficaz en la prevención primaria de la cardiopatía isquémica. En concreto, el tratamiento durante 5 años con 40 mg al día de pravastatina se asociaba a un 30% de reducción en el número de casos de infarto de miocardio. En otros estudios previos, como el estudio de Helsinki, publicado unos años antes y en el que se estudiaba la eficacia del gemfibrozil, el tratamiento activo evitó aproximadamente el mismo porcentaje de casos de cardiopatía isquémica, pero el número de muertes totales en el grupo de intervención y el grupo placebo fueron aproximadamente las mismas.

Sin embargo, en su utilización real, el tratamiento con estatinas se mantiene durante periodos mucho más largos que los que son habituales en los seguimientos de los ensayos clínicos, por lo que éstos no aseguran de forma rotunda su eficacia y seguridad a largo plazo. Los resultados de estudios como el presente pueden resultar esclarecedores en este sentido.

A pesar de que a lo largo de todo el seguimiento los pacientes asignados inicialmente al grupo de pravastatina recibieron más estatinas que los asignados al grupo control, las diferencias fueron escasas, por lo que es improbable que puedan explicar una parte importante de las diferencias observadas en los resultados. Entre estos destaca el hecho de que a pesar de que se atenuaron ligeramente, se mantenían las diferencias entre los grupos en la incidencia de cardiopatía isquémica y en la mortalidad por esa causa. En el aspecto de la seguridad tampoco se encontraron incrementos siginificativos de la mortalidad por otras causas. La única sombra de duda es el incremento observado en el riesgo de sufrir un cáncer de próstata, que los autores atribuyen al elevado número de comparaciones estadísticas llevadas a cabo, pero al que habrá que prestar atención en otros estudios.

A este respecto se han publicado también estudios de extensión del periodo de seguimiento de dos ensayos clínicos de prevención secundaria de la cardiopatía isquémica: el 4S y el Lipid Trial. En este último también se mantenían los beneficios iniciales en términos de prevención de la cardiopatía isquémica, pero en el 4S, no. Por otro lado, en ninguno de ellos se encontró un incremento del riesgo de cáncer de próstata.

Bibliografía

  1. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, MacFarlane PW et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J Med 1995; 333: 1301-1307.  R   TC (s)   PDF (s)
  2. Strandberg TE, Pyörälä K, Cook TJ, Wilhelmsen L, Faergeman O, Thorgeirsson G et al. Mortality and incidence of cancer during 10-year follow-up of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 2004; 364: 771-777.  R   TC (s)
  3. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Long-term effectiveness and safety of pravastatin in 9014 patients with coronary disease and average cholesterol levels: the LIPID trial follow-up. Lancet 2002; 359: 1379-1387.  R   TC (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

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Family Practice. Vol. 24. Núm. 6


Originales

Logtenberg SJJ, Kleefstra N, Ubink-Veltmaat LJ, Houweling ST, Bilo HJGIntensification of therapy and no increase in body mass index with longer disease duration in type 2 diabetes mellitus (ZODIAC-5). Págs. 529-531 R TC (s) PDF (s)

Shapley M, Jordan K Croft PRAbnormal bleeding patterns associated with menorrhagia in women in the community and in women presenting to primary care. Págs. 532-537 R TC (s) PDF (s)

Janssen PGH, Gorter KJ, Stolk RP, Rutten GEHMLow yield of population-based screening for Type 2 diabetes in the Netherlands: the ADDITION Netherlands study. Págs. 555-561 R TC (s) PDF (s)

Leydon GM, Rodgers L, Kendrick TA qualitative study of patient views on discontinuing long-term selective serotonin reuptake inhibitors. Págs. 570-575 R TC (s) PDF (s)

Eichler K, Scrabal C, Steurer J, Mann EPreventive health risk appraisal for older people and impact on GPs´patient management: a prospective study. Págs. 604-609 R TC (s) PDF (s)

van Hout HPJ, Vernooij-Dassen MJ, Stalman WABDiagnosing dementia with confidence by GPs. Págs. 616-621 R TC (s) PDF (s)

Fahey T, Jeyaseelan S, McCowan C, Carr E, Goudie BM, Pringle SD et alDiagnosis of left ventricular systolic dysfunction (LVSD): development and validation of a clinical prediction rule in primary care. Págs. 628-635 R TC (s) PDF (s)

Hoefman E, Boer KR, van Weert HCPM, Reitsma JB, Koster RW, Bindels PJEPredictive value of history taking and physical examination in diagnosing arrhythmias in general practice. Págs. 636-641 R TC (s) PDF (s)

¿Son eficaces las medidas de soporte lumbar en la prevención de la lumbalgia?


Roelofs P, Bierma-Zeinstra S, van Poppel M, Jellema P, Willemsen SP et al. Lumbar Supports to Prevent Recurrent Low Back Pain among Home Care Workers: A Randomized Trial. Ann Intern Med 2007; 147: 685-692. R TC (s) PDF (s)

Introducción

El dolor lumbar es un problema frecuente y una de las primeras causas de absentismo laboral. Una de las medidas más extendidas para prevenir el dolor lumbar es la utilización de medidas de soporte lumbar, pero su eficacia no ha sido correctamente evaluada.

Objetivo

Estudiar la eficacia de diferentes tipos de medidas de soporte lumbar asociados a un curso corto en la prevención de la recurrencia del dolor lumbar en trabajadores familiares y sanitarios a domicilio.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar en el estudio a los empleados de una empresa de atención sanitaria a domicilio (trabajadores familiares y personal sanitario) que tenían dolor lumbar en el momento del reclutamiento o habián tenido ≥2 episodios de dolor lumbar inespecífico de ≥2 días de duración en los últimos 12 meses, que no se eran hipertensos y que no estaban gestando en el momento de su incorporación al estudio.

Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente al grupo intervención o al grupo control. Los individuos del grupo intervención podían elegir entre 4 tipos diferentes de soportes lumbares y se les recomendó que los utilizasen todos los días en los que tenían o preveían que podían tener dolor lumbar. El estudio duró 12 meses. Todos los participantes rellenaron un cuestionario al inicio del estudio que contenía preguntas sobre características demográficas, antecedentes de dolor lumbar, características del puesto de trabajo. Después se les pasó un cuestionario de seguimiento cada 3 meses.

Las medidas de resultado principales fueron el número de días en que los participantes presentaron dolor lumbar (a partir de un diario que mantenían los participantes) y el número de días de baja laboral (por cualquier causa). Otras medidas de resultado fueron la intensidad del dolor lumbar (en una escala del 0 al 10) y la incapacidad producida por el dolor lumbar (Quebec Back Pain Disability Scale) en la semana previa.

Resultados

Participaron en el estudio 360 personas (fig. 1). Las características de los dos grupos al inicio del estudio eran comparables. La edad media era de 41 años. El 98% eran mujeres. El 56% eran trabajadores familiares. El 38% habían tenido 1-5 episodios de dolor lumbar en el año anterior. La única diferencia importante que se detectó en los dos grupos fue el número de días de baja laboral en los 3 meses previos, que fue superior en el grupo intervención que en el grupo control (6,9 frente a 1,4). El 18% de los participantes abandonaron el seguimiento.

Se dispuso de datos de seguimiento del 91% de los individuos, con una media de duración del registro de 8,7 meses. La media de días con dolor lumbar al mes fue de 8,7. En el grupo intervención se dieron 53 días menos al año de dolor lumbar (IC95% 28,7 a 85,2). También se dieron 5 días menos de baja laboral en el grupo intervención que en el grupo control, pero esta diferencia no fue estadísticamente signifiactiva (IC95% -21,1 a 6,8). La diferencia en la intensidad del dolor y en la calidad de vida relacionada con el dolor lumbar también fue favorable al grupo intervención -0,6 y -4,1 puntos respectivamente en una escala del 1 al 10.

Los participantes del grupo intervención llevaron el soporte lumbar durante una media de 5,5 días al mes, lo que supuso el 90% de los días que presentaron dolor lumbar. Un 6% de los pacientes los encontraron insoportables. No se detectaron efectos indeseables, pero sí incomodidades (sensación de calor en verano). Las diferencias detectadas entre los dos grupos fueron mayores en los participantes que presentaron una mejor adherencia al tratamiento. No se detectaron diferencias importantes entre los diferentes tipos de soporte lumbar.

Conclusiones

Los autores concluyen que en los trabajadores familiares y sanitarios a domicilio con antecedentes de dolor lumbar los soportes lumbares son eficaces para la prevención de la recurrencia del dolor lumbar.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por ZonMw (Ministerio de Sanidad y la Netherlands Organization for Scientific Research).

Comentario

El dolor lumbar es un motivo de consulta frecuente y una de las principales causas de absentismo laboral, dada la frecuencia y duración media de las bajas laborales por este motivo (en España: 21 días). La mayor parte de los pacientes se recuperan en 4-6 semanas y el 80-90% han reiniciado su actividad laboral en menos de 3 meses. Después de un episodio de dolor lumbar el 85% de los pacientes presenta alguna recurrencia a lo largo de la vida, el 20-40% el primer año. La causa del dolor lumbar es imposible de detectar en el 90% de los casos, aunque se sabe que determinados factores laborales aumentan el riesgo de presentar este trastorno: el levantamiento de pesos importantes, la necesidad de doblar o girar la espalda con frecuencia y la vibración corporal total. Sin embargo, existen pruebas a favor de que también son importantes los condicionantes psicosociales.

Entre las medidas que se han mostrado útiles para mejorar el dolor lumbar crónico se encuentran los analgésicos-antiinflamatorios, los antidepresivos, los masajes, los ejercicios y la educación sanitaria. En este estudio, los trabajadores asignados al grupo de tratamiento con medidas de soporte lumbar pasaron menos días con dolor lumbar, aunque no se apreciaron diferencias en el número de días de baja laboral. A pesar de que el trabajo estaba correctamente diseñado, dada la naturaleza de la intervención es imposible descartar que parte del efecto observado se deba a un efecto placebo.

Por otro lado, los resultados de los estudios sobre la eficacia de las medidas de soporte lumbar son contradictorios. En un estudio previo, la utilización de medidas de soporte lumbar no disminuyeron el número de días con dolor lumbar de los trabajadores, pero sí el número de días con dolor de los trabajadores con antecedentes previos de lumbalgia. Los autores de una revisión Cochrane reciente no encontraron pruebas de la eficacia de estas medidas de soporte. Por lo tanto, antes de aceptar la eficacia de estos tratamientos será necesario disponer de más estudios.

Bibliografía

  1. González MA, Condón MJ. Incapacidad por dolor lumbar en España. Med Clin (Barc) 2000; 114: 491-492.
  2. Nguyen TH, Randolph DC. Nonspecific Low Back Pain and Return to Work. Am Fam Physician 2007; 76: 1497-1502. TC PDF
  3. Llergo A, Álvarez E, Vaquero M, Lachica E. Estudio descriptivo de la incapacidad temporal en la provincia de Córdoba. Medicina y Seguridad del Trabajo 2005; 51: 27-37. PDF
  4. Waddell G, Burton AK. Occupational health guidelines for the management of low back pain at work: evidence review. Occup Med 2001; 51: 124-135. R PDF
  5. van Poppel MNM, Koes BW, van der Ploeg T, Smid T, Bouter LM. Lumbar Supports and Education for the Prevention of Low Back Pain in Industry. A Randomized Controlled Trial. JAMA 1998; 279: 1789-1794. R TC PDF
  6. Martimo KP, Verbeek J, Karppinen J, Furlan A D, Kuijer PPFM, Viikari-Juntura E, Takala EP, Jauhiainen M. Asesoramiento en manejo de material manual y dispositivos de apoyo para la prevención y el tratamiento del dolor lumbar en trabajadores (Revisión Cochrane traducida).En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. 2007. TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Calcio y fracturas


1000 mg calcium/400 IU vit D not very effective for fracture prevention (WHI)
Clinical Question:
Does supplementation with 1000 mg calcium and 400 IU vitamin D reduce the risk of fracture in healthy women?
Bottom Line:
The ability of a small dose of calcium and vitamin D to prevent fractures in healthy community−dwelling women is modest
at best. This study used a relatively low dose of vitamin D (less than the 700 IU to 800 IU found most beneficial in
previous studies), and the patients were generally at low risk of fracture. Perhaps that explains the discordance of these
findings with the bulk of the literature on this topic. (LOE = 1b)
Reference:
Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, et al, for the Women’s Health Initiative Investigators. Calcium plus vitamin D
supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006; 354: 669−83.
Study Design:
Randomized controlled trial (double−blinded)
Funding:
Government
Allocation:
Uncertain
Setting:
Population−based
Synopsis:
A previous meta−analysis limited to studies in which women received more than 400 IU of vitamin D found a significant
37% reduction in vertebral fractures (Endocr Rev 2002;23:560−69). In this substudy of the Women’s Health Initiative,
36,282 women were randomized to receive either 1000 mg calcium and 400 IU vitamin D per day or placebo. The study
had 85% power to detect an 18% decrease in hip fractures and 99% power to detect an 18% decrease in total fractures.
The primary outcome was the number of hip fractures and a secondary outcome was total fractures. Fractures of the ribs,
sternum, skull, face, fingers, toes, and cervical vertebrae did not contribute toward the total fracture number. The groups
were balanced at the start of the study, analysis was by intention to treat, and the number of patients who dropped out or
were lost to follow−up was modest (approximately 500 in each group). After a mean of 7 years, there was a
nonsignificant trend toward fewer hip fractures (0.14% vs 0.16% per year; hazard ratio [HR] = 0.88; 95% CI, 0.72 − 1.08)
and a similar nonsignificant trend toward fewer total fractures (1.64% vs 1.70%). The authors did quite a bit of
data−dredging (ie, post−hoc subgroup analyses) and found that if there was any benefit, it was among older women and
women who fell less often. Women who were adherent to the calcium and vitamin D regimen also had fewer hip fractures
(relative risk = 0.71; 95% CI, 0.52 − 0.97). The total intake of calcium and vitamin D from diet and supplements varied
considerably, with no clear trend toward greater benefit in women ingesting more of either substance. Interestingly,
all−cause mortality was lower in the supplement group, although this didn’t quite reach statistical significance (HR = 0.91;
95% CI, 0.83 − 1.01). Not surprisingly, women in the supplement group had 17% more kidney stones. A subgroup also
had regular bone mineral density measurements, which showed greater preservation of bone density among women
taking the supplements.
PMID: 16481635
Delivered as Daily InfoPOEM: 2006−04−05

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El monitoreo rutinario de estenosis de arteria carotídea no es necesario


Los pacientes adultos no deberán ser monitoreados para estenosis de la arteria carotídea asintomática, concluye la US Preventive Services Task Force en Annals of Internal Medicine.En 1996, la USPSTF dijo que no había evidencia suficiente para recomendar el uso o desuso del monitoreo para estenosis de la arteria carotídea con ultrasonido carotídeo. Esta vez, después de revisar estudios recientes, el grupo determinó que el ultrasonido duplex resulta en muchos falsos positivos (especificidad de 92% para estenosis de 60% o mayor), llevando a angiografía cerebral confirmatoria o probablemente una edarterectomía carotídea.

En un estudio aleatorizado, controlado de pacientes asintomáticos que eventualmente se sometieron a edarterectomía carotídea, 1.2% ha tenido una embolia no fatal debido a la angiografía. Se encontró una tasa de embolia perioperatoria o muerte en cirugía carotídea de 3%, aunque dicho procedimiento resulta en una reducción absoluta del 5% de embolia y mortalidad.

La USPSTF estima que alrededor de 4,300 personas necesitarán ser monitoreadas para revenir una embolia en 5 años.

Los autores concluyen que, por ahora, los esfuerzos médicos deben enfocarse en optimizar el manejo médico de los riesgos para embolia.

Recomendaciones de la USPSTF

No hay evidencia de que un tratamiento para prevenir fracturas sea mejor que otro


Muchas farmacoterapias previenen las fracturas osteoporóticas, pero los datos son insuficientes para concluír que un agente es más efectivo que otro, de acuerdo a una revisión publicada en Annals of Internal Medicine.El estudio incluyó 24 meta-análisis y 76 estudios controlados y aleatorizados de tratamientos de osteoporósis. Muchos agentes superaron al placebo. Por ejemplo, se encontró que:

  • Muchos bisofosfonatos (acido zoledrónico, alendronato), calcitonina, hormona paratiroidea, raloxifeno, y estrógenos previenen fracturas vertebrales
  • Alendronato, risedronato, acido zoledrónico, y estrógenos redujeron el riesgo de fracturas no vertebrales; el calcio disminuyó el riesgo en un estudio.
  • Alendronato, risedronato, y estrógeno redujeron las fracturas de cadera.

Dos estudios compararon directamente los efectos de tratamientos para osteoporosis en resultados de fracturas: ningún bifosfonato actúo mejor que otro, y ninguno fué mejor que calcitonina, calcio o raloxifeno.

Los autores reconocen que su análisis tiene varias limitaciones, incluyendo pocos estudios comparativos y capacidad inadecuada para detectar grandes diferencias.

Artículo en Annals of Internal Medicine

National Guidelines Clearinghouse


American College of RadiologyIncidentally discovered adrenal mass.American Urological Association Education and Research, IncGuideline for the management of clinically localized prostate cancer: 2007 update.

Association of Coloproctology of Britain and IrelandGuidelines for the management of colorectal cancer.

Finnish Medical Society DuodecimAcne.

Finnish Medical Society DuodecimBenign prostatic hyperplasia.

University of Texas at Austin School of Nursing, Family Nurse Practitioner ProgramEvaluation and management of obstructing cerumen.

University of Texas at Austin School of Nursing, Family Nurse Practitioner ProgramEvaluation, management and treatment of sunburn in adults.

University of Texas at Austin School of Nursing, Family Nurse Practitioner ProgramManagement of human bite wounds.

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